CO GIẬT (SEIZURES) - Phần 2 doc

CO GIẬT (SEIZURES) Phần 2 7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CO GIẬT Những nguyên nhân có thể đảo ngược tức thời mà các thầy thuốc cần cảnh giác gồm có hạ glucose-huyết và giảm oxy-mô (thứ phát ngộ độc nha phiến). Nhũ nhi Chấn thương sinh đ ẻ (giảm oxy mô, chấn thương nội sọ) Nhiễm trùng (áp xe não, viêm màng não) Các bất thường điện giải (giảm natri-huy ết, giảm canxi-huyết, giảm magnesi-huyết) Các dị dạng bẩm sinh (các nang trong n ão bộ, tràn dịch não) Các rối loạn di truyền (sai lầm chuyển hóa bẩm sinh, thiếu hụt pyridoxine) Trẻ em Co giật do sốt cao Co giật không rõ nguyên nhân Chấn thương Nhiễm trùng (viêm màng não) Thiếu niên Chấn thương Co giật không rõ nguyên nhân Ma túy hay rượu (ngộ độc hay cai cấp tính) Dị dạng động-tĩnh mạch Thanh niên Chấn thương Rượu (ngộ độc hay cai cấp tính) U não Người trư ởng thành lớn tuổi hơn U não Đột quy Xuất huyết trong não. Nghiện rượu Các rối loạn chuyển hóa (hạ natri-huy ết, tăng natri-huyết, giảm canxi-huyết, hạ đư ờng huyết, uremia, suy gan) 8/ BỆNH SỬ CÓ QUAN TRỌNG KHÔNG ? Bệnh sử vô cùng quan trọng ! Bạn có thể sử dụng COLD để chắc chắn rằng bạn đã hỏi các khía cạnh của hoạt động co giật : Character (tính chất) : Loại hoạt động co giật nào đã xảy ra ? Onset (Khởi đầu) : Co giật khởi đầu khi nào ? Trong khi bệnh nhân đang làm gì ? Location (vị trí) : Hoạt động co giật bắt đầu ở đâu ? Duration (thời gian) : co giật kéo dài bao lâu ? Nói chung những co giật thật sự có khuynh hướng xảy ra đột ngột, có bài bảng (stereotyped) (những tính chất cơ bản của co giật được duy trì từ đợt này qua đợt khác), và không bị kích thích bởi những kích thích môi trường, được biểu hiện bởi những cử động không mục đích và không thích hợp, và, ngoại trừ nhưng co giật cỡ nhỏ, được tiếp theo sau bởi một thời kỳ lú lẩn và ngủ lịm (lethargy) (thời kỳ sau cơn vật). Những điểm quan trọng khác bao gồm tiền sử của bệnh nhân (đặc biệt là tiền sử co giật trước đây), sử dụng rượu và uống các độc chất khác, những thuốc đang sử dụng, và tiền sử các khối u hệ thần kinh trung ương, và tiền sử chấn thương mới đây hay đã lâu. 9/ NGOÀI KHÁM THẦN KINH, NHỮNG PHẦN KHÁC NÀO CỦA THĂM KHÁM VẬT LÝ LÀ QUAN TRỌNG VÀ TẠI SAO ? Một thăm khám hoàn chỉnh từ đầu đến chân là quan trọng. Ngoài việc tìm kiếm các nguyên nhân của co giật, người thầy thuốc nên tìm kiếm chấn thương gây nên bởi co giật. Thăm khám thường bình thường nhưng đôi khi có thể cho các manh mối về vấn đề bên dưới. Đặc biệt, thăm khám da có thể phát hiện các thương tổn phù hợp với meningococcemia hay những vấn đề nhiễm trùng khác. Hãy khám đầu tìm các chấn thương. Nếu tìm thấy cứng cổ (nuchal rigidity), viêm màng não hay xuất huyết dưới màng nhện nên được nghi ngờ. Một tiếng tim thổi, đặc biệt nếu bệnh án chỉ rõ không hề được nghe trước đó, có thể chỉ rõ viêm nội tâm mạc bán cấp do nhiễm khuẩn (subacute bacterial endocarditis), với embolization là nguyên nhân của co giật. Thăm khám thần kinh là quan trọng. Những dấu hiệu thần kinh khu trú, như liệt nhẹ khu trú (focal paresis) sau co giật (bại liệt Todd) có thể chỉ rõ một thương tổn não bộ khu trú (khối u, áp xe, đụng dập não) như là nguyên nhân của co giật. Sự đánh giá các dây thần kinh đầu và đáy mắt có thể chỉ rõ tăng áp lực nội sọ. 10/ NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI MỘT BỆNH NHÂN CO GIẬT ? Nói chung, việc sử dụng những xét nghiệm phụ tùy thuộc bệnh sử và lâm sàng của bệnh nhân. Nơi bệnh nhân với bệnh sử trước đây có rối loạn co giật, chỉ có một cơn co giật đơn độc, xảy ra tự nhiên, thì xét nghiệm duy nhất hữu ích là nồng độ của thuốc chống co giật trong máu. Nếu nồng độ ở dưới mức điều trị, bệnh nhân nên được cho một liều tấn công thuốc này để đạt được nồng độ điều trị. Quyết định đánh giá bệnh nhân với những trắc nghiệm phụ khác (xét nghiệm và X quang) nên được căn cứ trên những dấu hiệu của bệnh sử và thăm khám vật lý. Nếu có nghi vấn không biết bệnh nhân đã có một cơn co giật vận động quan trọng hay không, nên xét nghiệm các chất điện giải và tính anion gap. 11/ Ý NGHĨA CỦA ANION GAP TRONG CHẤN ĐOÁN ĐỒNG KINH CƠN LỚN (GRAND MAL SEIZURE) ? Một anion gap gia tăng tạm thời (thời gian 1 giờ) là bằng cớ tốt cho thấy rằng cơn động kinh cơn lớn (grand mal seizure) đã xảy ra. Điều này được xác nhận bằng cách lấy máu càng gần với lúc động kinh càng tốt. Lấy máu nơi xảy ra động kinh là lý tưởng cho khảo sát này. Nếu không có nhiễm toan anion gap, ta sẽ có thể giả định rằng bệnh nhân đã không có một cơn động kinh quan trọng. 12/ PHẢI LÀM GÌ NẾU TRƯỚC ĐÂY BỆNH NHÂN ĐÃ KHÔNG CÓ MỘT CƠN CO GIẬT ? Nếu đây là một cơn co giật mới khởi ra (new-onset seizure), thì những xét nghiệm phụ quan trọng hơn. Tuy nhiên hiệu năng thường rất thấp. Một xét nghiệm tìm những rối loạn chuyển hóa (sodium, calcium, glucose, magnesium, BUN tăng cao, hay creatinine) là quan trọng. Những xét nghiệm độc chất (toxicologic screen) nhắm vào các chất được biết là gây co giật (cocaine, lidocaine, thuốc chống trầm cảm, theophylline, và các chất kích thích là trong số những chất thông thường nhất) nên được thực hiện nếu có chỉ định trên phương diện lâm sàng. 13/ CÓ PHẢI TẤT CẢ BỆNH NHÂN VỚI CO GIẬT ĐỀU CẦN LÀM CT SCAN Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Đây là một lãnh vực đang còn tiếp tục được nghiên cứu. Câu trả lời hay nhất có thể được cho vào lúc này là rằng sự sử dụng chọn lọc CT scan đầu là an toàn trong những tình huống thích đáng. Những bệnh nhân nên được chụp CT scan đầu ở phòng cấp cứu gồm có những bệnh nhân được nghi có một biến cố cấp tính trong sọ (ví dụ máu tụ dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện), những bệnh nhân có một trạng thái tâm thần bị biến đổi kéo dài (tình trạng sau vật kéo dài) hay một thăm khám thần kinh bất bình thường, và những bệnh nhân không thể đảm bảo một đánh giá theo dõi nhanh chóng bởi thầy thuốc tuyến đầu hay thầy thuốc chuyên khoa thần kinh. 14/ XỬ TRÍ THÍCH ĐÁNG MỘT BỆNH NHÂN VỚI CO GIẬT TÁI PHÁT ? Nếu như không có những dấu hiệu bất thường trong bệnh sử hay thăm khám vật lý, bệnh nhân có thể được cho xuất viện với theo dõi bởi thầy thuốc gia đình hay thầy thuốc chuyên khoa thần kinh của bệnh nhân. Nếu nồng độ thuốc chống co giật bình thường hay bệnh sử gợi ý một sự thay đổi hoạt động (ví dụ tần số cơn gia tăng, loại động kinh khác), thì bệnh nhân nên được đánh giá như là một bệnh nhân với cơn co giật mới. Điều này có thể bao gồm sự nhập viện nếu việc theo dõi không được đảm bảo hay nếu các dấu hiệu lúc thăm dò cho thấy cần phải nhập viện 15/ SỰ VIỆC BỆNH NHÂN CÓ CƠN CO GIẬT LẦN ĐẦU CÓ KHÁC NHAU TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ LÝ HAY KHÔNG ? Những bệnh nhân với cơn co giật lần đầu (first-time seizure) có khả năng được nhập viện hơn sau khi đã đánh giá ở phòng cấp cứu. Nếu cơn co giật xảy ra ngắn ngủi, thăm khám vật lý và các xét nghiệm phụ tất cả đều bình thường, và sự theo dõi bởi thầy thuốc gia đình hay thầy thuốc thần kinh có thể được xếp đặt trước khi bệnh nhân được cho ra khỏi phòng cấp cứu, thì sự nhập viện có thể không cần thiết. Cũng tương tự như vậy, không phải tất cả các bệnh nhân bị co giật lần đầu đều cần phải bắt đầu cho thuốc chống động kinh. Những lời khuyên đặc biệt về việc sử dụng các thuốc chống động kinh nơi những bệnh nhân này là khó. Nếu có thể theo dõi sát bởi thầy thuốc gia đình hay thầy thuốc thần kinh, và nếu bệnh nhân có thể tin cậy được, thì việc cho xuất viện mà không bắt đầu cho thuốc chống co giật có thể là thích hợp. Những chỉ thị xuất viện nên nhấn mạnh với bệnh nhân rằng không được lái xe, vận hành máy móc, hoặc đi đến những chỗ ở cao và mở (ví dụ các platform xây dựng). 16/ CO GIẬT GIẢ (PSEUDOSEIZURE) LÀ GÌ, LÀM SAO CHẨN ĐOÁN ? Những co giật giả (pseudoseizures) là những hoạt động giống co giật (seizure-like activity) nhưng không có hoạt động điện bất thường trong não bộ. Các co giật giả khó chẩn đoán được ở phòng cấp cứu. Những thủ thuật đã được chứng tỏ có tác dụng trong vài trường hợp bao gồm sự gợi ý với bệnh nhân rằng co giật chẳng bao lâu sẽ ngừng lại hay cố làm lãng trí bệnh nhân bằng những tiếng động lớn hay những áng sáng chói lòa trong khi hoạt động “co giật” đang diễn biến. Những dạng vẻ của hoạt động bất thường làm cho nó có khả năng là một co giật giả gồm có cử động chi không đồng bộ (asynchronous extremity movement), một cử động đẩy vùng chậu ra phía trước (a forward thrusting movement of the pelvis), và mắt bị lệch về phía đất, dầu cho đầu được đặt ở vị trí nào. Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng điện nếu bệnh nhân được móc vào một máy điện tâm đồ. Trong co giật giả, hoạt động điện bất thường không được nhìn thấy. Tương tự, việc đo prolactin huyết thanh 20 phút sau “co giật” giúp gián biệt một co giật thật sự với một co giật giả. Trong những co giật thật sự, nồng độ prolactin tăng cao ít nhất hai lần, trong khi trong co giật giả, nồng độ prolactin vẫn trong giới hạn bình thường. Không có phương pháp nào trong hai phương pháp này có để sử dụng ở phòng cấp cứu. Các co giật cơn lớn giả (pseudogrand mal seizures) thường không gây nên nhiễm toan chuyển hóa với anion gap, và sự xác định này có thể làm ở phòng cấp cứu. . CO GIẬT (SEIZURES) Phần 2 7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CO GIẬT Những nguyên nhân có thể đảo ngược tức thời mà các thầy thuốc cần cảnh giác gồm có hạ glucose-huyết. đồ. Trong co giật giả, hoạt động điện bất thường không được nhìn thấy. Tương tự, việc đo prolactin huyết thanh 20 phút sau co giật giúp gián biệt một co giật thật sự với một co giật giả co giật : Character (tính chất) : Loại hoạt động co giật nào đã xảy ra ? Onset (Khởi đầu) : Co giật khởi đầu khi nào ? Trong khi bệnh nhân đang làm gì ? Location (vị trí) : Hoạt động co giật