HÔN MÊ (Coma) doc

HÔN MÊ (Coma) 1. Mở đầu. + Hôn mê là tình trạng mất ý thức, là một phản ứng tương đối đồng nhất của não bộ đối với các kích thích nội sinh hoặc ngoại sinh khác nhau như: thiếu oxy, thay đổi độ pH, hạ đường huyết, rối loạn nước-điện giải… cũng như đối với các chất độc nội sinh và ngoại sinh. + Ở trong tình trạng hôn mê bệnh nhân mất khả năng thức tỉnh, không còn đáp ứng phù hợp với các kích thích bên ngoài, rối loạn ngôn ngữ toàn bộ, không có các vận động chủ động có định hướng và có ý nghĩa của các cơ mặt, các cơ ở chi hoặc cơ thân. 2. Các mức độ hôn mê trên lâm sàng. 2.1. Phân chia hôn mê theo độ (bốn độ): + Hôn mê độ I (hôn mê nông- coma stupor): - Gọi, hỏi, lay kích thích đau không đáp ứng bằng lời nói, không mở mắt. - Không đáp ứng phù hợp với kích thích đau (khi kích thích mạnh bệnh nhân chỉ nhăn mặt, kêu rên). - Phản xạ hắt hơi còn. Phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt còn nhưng chậm . - Có rối loạn cơ vòng. - Chưa có rối loạn hô hấp và tim mạch. - Trường hợp bệnh nhân vật vã, giãy giụa, kêu la, mê sảng, người ta gọi là hôn mê thao thức (coma vigil). + Hôn mê độ II (hay hôn mê vừa, hôn mê thực sự - coma confirmé): - Gọi, hỏi, lay, kích thích đau bệnh nhân không trả lời, không đáp ứng mở mắt. - Phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, phản xạ giác mạc mất hoặc rất trơ. - Đại tiểu tiện không tự chủ, rối loạn điều hoà thân nhiệt (thường tăng thân nhiệt). - Rối loạn nhịp thở (thở kiểu Cheyne Stokes, kiểu Kussmaul hoặc Biot). Rối loạn chức năng tim mạch (mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động). - Có thể thấy biểu hiện co cứng mất vỏ não. + Hôn mê độ III ( hôn mê sâu coma carus): - Bệnh nhân mất ý thức sâu sắc, không đáp ứng với mọi kích thích và mọi cường độ. - Mất tất cả các phản xạ (kể cả phản xạ nuốt, phản xạ ho), đồng tử giãn. - Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng: tim đập yếu, huyết áp giảm, bệnh nhân xanh nhợt, rối loạn nhịp thở (thường thở kiểu thất điều hoặc thở ngáp), rối loạn thân nhiệt (thân nhiệt thường giảm), tăng tiết đờm dãi. - Đái ỉa dầm dề. - Có thể thấy dấu hiệu duỗi cứng mất não. + Hôn mê độ IV (hôn mê quá mức, hôn mê không hồi phục- coma dépassé): - Rối loạn hô hấp và tim mạch rất nặng nề, bệnh nhân không còn tự thở được, cần hô hấp hỗ trợ, huyết áp hạ rất thấp có khi không đo được, tim đập rời rạc, yếu ớt. - Mất tất cả các phản xạ, đồng tử giãn rộng, toàn thân giá lạnh. Bệnh nhân trong tình trạng hấp hối. 2.2. Đánh giá mức độ ý thức theo thang điểm Glasgow: + Bảng 1. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jenett (1978): Chỉ tiêu Biểu hiện Điểm Đáp ứng mở mắt - Mở mắt tự nhiên - Mở mắt khi gọi, khi ra lệnh - Mở mất khi có kích thích đau - Không mở mắt 4 3 2 1 Đáp ứng vận động - Vận động đúng theo mệnh lệnh - Vận động thích hợp khi có kích thích (sờ vào chỗ bị kích thích) - Đáp ứng không thích hợp - Đáp ứng kiểu co cứng mất vỏ - Đáp ứng kiểu duỗi cứng mất não - Không đáp ứng 6 5 4 3 2 1 Đáp ứng lời nói - Trả lời đúng câu hỏi - Trả lời lẫn lộn, mất định hướng 5 4 - Trả lời không phù hợp câu hỏi - Trả lời không rõ tiếng, không hiểu được - Không trả lời 3 2 1 Cộng 15 điểm + Đánh giá kết quả điểm Glasgow: - 15 điểm : bình thường. - 10 đến 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ. - 6 đến 10 điểm: rối loạn ý thức nặng. - 4 đến 5 điểm: hôn mê sâu. - 3 điểm : hôn mê rất sâu, đe doạ không hồi phục. 3. Nguyên nhân hôn mê. + Tổn thương não lan toả: thường do nhiễm độc, chuyển hoá, chấn thương, tuần hoàn (chảy máu dưới nhện, chảy rmáu não thất, bệnh não tăng huyết áp…), nhiễm khuẩn (viêm màng não, viêm não…), động kinh (trạng thái động kinh) + Tổn thương não khu trú: - Tổn thương trên lều: do tổn thương lan rộng của bán cầu não như ổ máu tụ, nhồi máu não ổ lớn hoặc áp xe bán cầu não, trong đó vai trò của phù nề não đặc biệt quan trọng. - Tổn thương khu trú dưới lều: các qúa trình bệnh lý thường là nhồi máu vùng mái, thân não, chảy máu thân não, hoặc một tổn thương ngoài thân não nhưng gây chèn ép thân não 4. Một số loại hôn mê trên lâm sàng. 4.1. Hôn mê nội sinh: 4.1.1. Hôn mê do tiểu đường (coma diabeticum): + Đặc điểm: - Hôn mê do tiểu đường không phải là một kết cục có tính chất định mệnh của rối loạn chuyển hoá, mà thường là một tình trạng bệnh lý cấp tính do các nguyên nhân ngoại sinh gây nên. - Khi một bệnh nhân tiểu đường có suy giảm ý thức thì cần nghĩ ngay tới hôn mê để có thái độ chẩn đoán và xử trí kịp thời. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng, có tới 40% bệnh nhân tiểu đường tiềm tàng có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là hôn mê (gọi là hôn mê khởi phát). Các bệnh nhân này không có tiền sử tiểu đường và khi bị hôn mê sẽ có tỷ lệ tử vong cao (tới 50%), lý do có thể là những bệnh nhân này thường cao tuổi. + Nguyên nhân: - Nhiễm khuẩn hô hấp. - Chế độ ăn không hợp lý. - Bỏ hoặc giảm liều thuốc tiểu đường đang sử dụng. Những bệnh lý tim mạch, các cuộc mổ ở bệnh nhân tiểu đường ít khi là nguyên nhân của hôn mê. + Chẩn đoán phân biệt: - Sốc hạ đường huyết, đột qụy não, u não, viêm não, phù não, cũng như các dạng hôn mê khác (hôn mê do tăng rê huyết, hôn mê gan…). Tình trạng kích thích vật vã có thể thấy trong các trường hợp hạ đường huyết cũng như trong hôn mê thao thức (coma vigil). - Khó chẩn đoán phân biệt là những trường hợp viêm phúc mạc lan toả hoặc viêm tụy cấp. 4.1.2. Hôn mê gan (coma hepaticum): Hôn mê gan là một hội chứng biểu hiện những rối loạn nặng nề của chức năng thần kinh, tâm thần trong những giai đoạn khác nhau của quá trình bệnh lý gan. Mức độ nặng nề của hôn mê có thể nhận biết bằng những thay đổi của các sóng trên điện não đồ. Căn cứ vào bệnh sinh và tiên lượng người ta phân biệt hai thể hôn mê gan: + Hôn mê gan nội sinh hay hôn mê gan hoại tử: do phá hủy tràn lan tổ chức gan như trong viêm gan virus cấp tính hoặc ngộ độc. + Hôn mê gan ngoại sinh hay hôn mê gan mất chức năng: thể này thường gặp hơn, biểu hiện giai đoạn cuối của tình trạng suy gan mạn tính. Hôn mê thể này có thể gây nên bởi bữa ăn nhiều đạm, chảy máu tiêu hoá, nhiễm khuẩn, các loại hoá dược, rượu 4.1.3. Các loại hôn mê nội sinh khác: + Hôn mê do tăng urê huyết (coma uraemicum). + Hôn mê do cường giáp (coma hyperthyreoticum). + Hôn mê do thiểu năng giáp (coma hypothyreoticum). + Suy tuyên thượng thận cấp, cơn Addison. + Hôn mê tuyến yên. 4.2. Hôn mê ngoại sinh: 4.2.1. Hôn mê sau chấn thương sọ não: + Chẩn đoán tương đối dễ dàng vì nó thường xuất hiện sau chấn thương sọ não. + Mức độ nặng nề và thời gian kéo dài của hôn mê phụ thuộc vào tình trạng nặng nề cuả chấn thương sọ não. + Sau chấn thương bệnh nhân có thể đi vào hôn mê ngay nhưng cũng có khi bệnh nhân có khoảng tỉnh (từ khi chấn thương đến khi đi vào hôn mê bệnh nhân ở trong tình trạng tỉnh táo). Những trường hợp như vậy thường có do máu tụ (dưới hoặc ngoài màng cứng). 4.2.2. Hôn mê do chảy máu não: Hôn mê thường xảy ra đột ngột, ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, thường khởi đầu bằng đau đầu, nôn, có các biểu hiện tổn thương thần kinh khu trú, có hội chứng màng não, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn cơ vòng. Những trường hợp nặng nề còn có thể có các động tác không tự chủ như co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não, rối loạn nhịp thở và thực vật nặng nề. 4.2.3. Hôn mê do viêm não virus: Bệnh nhân có sốt, co giật, có thể có tổn thương thần kinh lan toả các mức độ khác nhau; rối loạn thần kinh thực vật. 4.2.4.Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ: Bệnh nhân ngủ sâu, khó thức tỉnh, đồng tử co nhỏ, nhịp tim chậm, huyết áp và nhiệt độ giảm, rối loạn nhịp thở. Cần xác định loại thuốc ngủ bằng cách xét nghiệm dịch dạ dày. 5. Khám bệnh nhân hôn mê. 5.1. Bệnh sử: Những vấn đề quan trọng trong bệnh sử cần được khai thác tỷ mỉ là thời gian tiến triển của hôn mê, cách khởi phát, thời điểm bệnh nhân được nhìn thấy lần cuối cùng trong trạng thái bình thường. Những thông tin đó giúp ích cho việc phán đoán diễn biến của quá trình hình thành hôn mê. 5.2. Khám bệnh nhân hôn mê: + Quan sát tìm các dấu hiệu của chấn thương như vỡ nền sọ, biểu hiện sung huyết quanh nhãn cầu (raccoon eyes), dấu hiệu Battle (sưng và thay đổi màu sắc của da trên xương đá sau tai), máu tụ sau màng nhĩ (hemotympanum), chảy dịch não- tủy qua mũi hoặc tai. + Sờ nắn đầu bệnh nhân tìm biểu hiện lún sọ, phù nề phần mềm tại chỗ bị chấn thương. + Kiểm tra huyết áp, kiểm tra nhiệt độ (thân nhiệt thấp thường thấy trong hôn mê do rượu, thuốc an thần, bệnh não Wernicke, bệnh não do gan, và myxedema, tăng thân nhiệt thấy trong hôn mê do say nóng, trạng thái động kinh, tăng thân nhiệt ác tính do gây mê qua đường hô hấp, ngộ độc các thuốc có hoạt tính cholinergic, chảy máu cầu não, tổn thương đồi thị… + Kiểm tra dấu hiệu kích thích màng não. + Kiểm tra đáy mắt. + Đồng tử: bình thường có đường kính 3 – 4 mm cân đối và phản xạ nhậy. Kiểm tra độ lớn, tĩnh cân đối, phản xạ với ánh sáng. + Các vận động của mắt: phản xạ mắt- đầu hay dấu hiệu mắt búp bê, các test khám tiền đình. + Kiểm tra các đáp ứng với đau. 6. Cấp cứu và chăm sóc bệnh nhân hôn mê. Sau khi tiếp nhận bệnh nhân hôn mê thầy thuốc cần tiến hành song song hai [...]...công việc: chẩn đoán nguyên nhân hôn mê (các xét nghiêm được chỉ định tùy từng nguyên nhân), cấp cứu và chăm sóc duy trì các chức năng sống Nguyên tắc xử lý chung như sau: * Duy trì chức năng sống: + Chức năng hô hấp: Tùy từng hoàn cảnh mà có thể vận dụng các biện pháp sau: - Giữ thông đường thở (tháo bỏ răng giả, hút sạch đờm dãi, để bệnh nhân nằm nghiêng... cụ thể mà duy trì các chỉ số huyết áp khác nhau * Chống phù não: + Biện pháp chung: - Tăng thông khí, thở oxy - Nầm đầu cao 15 - 300 - Hạ huyết áp trong trường hợp cần thiết + Các thuốc chống phù não: Tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể chỉ định các thuốc chống phù não sau: - Glycerin: tác dụng chống phù não thông qua cơ chế thẩm thấu - Mannitol: tính chất ưu trương, tác dụng chống phù não qua cơ chế . độ hôn mê trên lâm sàng. 2.1. Phân chia hôn mê theo độ (bốn độ): + Hôn mê độ I (hôn mê nông- coma stupor): - Gọi, hỏi, lay kích thích đau không đáp ứng bằng lời nói, không mở mắt. - Không. la, mê sảng, người ta gọi là hôn mê thao thức (coma vigil). + Hôn mê độ II (hay hôn mê vừa, hôn mê thực sự - coma confirmé): - Gọi, hỏi, lay, kích thích đau bệnh nhân không trả lời, không. chèn ép thân não 4. Một số loại hôn mê trên lâm sàng. 4.1. Hôn mê nội sinh: 4.1.1. Hôn mê do tiểu đường (coma diabeticum): + Đặc điểm: - Hôn mê do tiểu đường không phải là một kết cục có tính