KHÁNG THUỐC Ngay cả trước khi Penicillin được đưa vào sử dụng, Alexander Fleming đã dự đoán vi khuẩn rồi sẽ đề kháng với loại kháng sinh mới mà ông vừa tạo ra. Sự đề kháng thuốc xuất hiện bởi sự chọn lựa hoặc của dòng kháng nội tại hoặc của dòng đột biến; hơn nữa, mã DNA kháng thuốc truyền lại theo chiều dọc giữa các thế hệ cùng loài hay theo chiều ngang giữa các loài thông qua plasmid, transposon hay chuyển dạng. Toàn xã hội đã nỗ lực để tìm ra giải pháp khoa học cho vấn đề này và trong 50 năm đầu của “thời đại kháng sinh” thực sự một số thuốc mới đã được cung cấp. Chúng là dạng cải biên những thuốc đang sử dụng hoặc được phát triển từ những nhóm thuốc mới nhờ đó các nhà điều trị hầu như có khả năng đi trước sự tiến hóa của vi khuẩn. Tuy nhiên, trong thập kỷ qua, sự cung ứng thuốc mới đã giảm đi, và cải tiến các loại thuốc sẵn có chủ yếu chỉ điều chỉnh vi cấp. Ngoài ra, thuốc thay thế không những độc hại hơn mà còn đắt đỏ và bất tiện hơn cho người sử dụng. Sự gia tăng nhanh chóng của các vi khuẩn kháng thuốc cũng chẳng có gì đáng ngạc nhiên khi nhiễm trùng bệnh viện luôn là vấn nạn và chúng ta đã phải tiêu tốn một lượng lớn kháng sinh cho bệnh nhân suy kiệt và suy giảm miễn dịch. Hơn thế, ranh giới giữa chăm sóc sức khỏe ở cộng đồng và trong bệnh viện cũng không còn rõ ràng nữa do việc thay đổi kiểu cách chăm sóc. Nhà điều dưỡng và nhà lưu trú đóng vai trò nguồn tàng trữ với những bệnh nhân mang dòng vi khuẩn kháng thuốc, họ truyền sự kháng thuốc khi lại vào bệnh viện khác. Vấn đề đặc biệt đáng quan tâm là tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA). Khoảng 30% nhiễm khuẩn huyết hiện nay do S. aureus kháng methicillin. Sự gia tăng đề kháng của nhiễm trùng cộng đồng do phế cầu kháng penicillin, Salmonella typhi và vi khuẩn lao đa kháng thuốc đang trở thành mối quan tâm toàn cầu. Cũng may mắn là các loại nhiễm trùng này chưa phổ biến ở Anh quốc, nhưng trong tương lai thì khó mà giữ được như vậy. Nguyên nhân của sự kháng thuốc này là do sử dụng kháng sinh bừa bãi, mua thuốc dễ dàng cũng như hướng dẫn điều trị không đầy đủ. Việc sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp ở động vật để thúc đẩy tăng trưởng cũng như để phòng bệnh đã gây ra một áp lực sinh thái quan trọng lên vi khuẩn. Vì vậy, chúng ta cần phải xử trí vấn đề kháng thuốc từ nhiều góc độ khác nhau. Việc sử dụng kháng sinh hợp lí Kháng sinh đã từng được sử dụng rộng rãi do chúng thành công trong việc giảm tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử vong trong các bệnh nhiễm trùng và điều này khiến người ta lầm tưởng là chúng có hiệu quả và có thể sử dụng cho mọi bệnh nhiễm. Việc sử dụng kháng sinh vô tội vạ được cho là sẽ dẫn tới sự kháng thuốc, thế nhưng cho tới bây giờ vẫn chưa có bằng chứng nào để tán thành hay phản bác quan điểm này. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa số lượng kháng sinh được dùng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và sự hiện diện của các loại vi khuẩn kháng thuốc trong các mẫu cấy nước tiểu và pneumococci kháng penicillin. Còn ở Phần Lan, việc giảm sử dụng macrolide cũng làm giảm Pneumococci kháng erythromycin. Trong bệnh viện cephalosporin được sử dụng rộng rãi làm tăng MRSA, cũng như vancomycin giúp phát triển chủng Enterococci kháng vancomycin. Giáo dục sức khỏe Có vẻ đây là chìa khóa của vấn đề. Cần giúp cộng đồng hiểu rằng đa số các bệnh nhiễm là do virus và thường tự giới hạn nên việc điều trị một cách hệ thống là cần thiết và việc này cũng nên được tiến hành ở mức độ quốc gia cũng như trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Điều trị bằng kháng sinh thích hợp là cần thiết khi nghi ngờ có nhiễm trùng nhưng tốt nhất là khi có bằng chứng rõ ràng. Trong chăm sóc sức khỏe ban đầu thường sử dụng “kháng sinh phòng ngừa” do thiếu đánh giá sơ bộ cận lâm sàng. Theo chúng tôi, một phần giải đáp cho vấn đề này là phải nâng cấp công tác xét nghiệm trong kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm cũng như các trang thiết bị làm việc. Khi chưa có kết quả xét nghiệm, điều trị thường dựa theo kinh nghiệm cho các tác nhân gây bệnh thông thường, nhưng khi cận lâm sàng đã rõ ràng thì việc điều trị phải khu trú với phác đồ kháng sinh thích hợp nhất. Khi điều trị thất bại nên xem lại chẩn đoán và cân nhắc để có những thay đổi thích hợp nếu cần thiết. Những vấn đề này cần được nhấn mạnh trong việc giáo dục ở các bậc đại học và sau đại học cũng như trong công tác kiểm tra và thu nhận phản hồi. Kiểm soát sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp Khó có thể chứng minh sự phát triển các vi khuẩn kháng thuốc là hậu quả của sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp, mặc dù cũng có một số bằng cớ đáng chú ý. Vấn đề đang được bàn cãi là có nên tiếp tục sử dụng hay không khi mà các nhu cầu bức thiết về kinh tế - xã hội trong việc hạ giá thành thực phẩm cũng gia tăng cùng với đòi hỏi phải cải tiến phương cách sử dụng. Nếu các thay đổi này không xảy ra thì nỗ lực của chúng ta trong việc hạn chế sử dụng kháng sinh cho con người sẽ trở nên vô ích và việc tìm kiếm các loại thuốc mới cũng chẳng có ý nghĩa gì nếu chúng cùng được sử dụng cho loài vật. Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng Các loại vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, enterococci kháng vancomycin và các vi khuẩn gram âm khác thường lây lan do các nhân viên y tế hoặc từ môi trường. Rửa tay vẫn là cách hạn chế nhiễm trùng hữu hiệu nhưng lại thường bị lờ đi. Các bệnh viện có quá ít bồn rửa tay trong khi lau tay thì chẳng lấy gì làm thích thú với một số người, còn việc tìm được một tấm gương trong vấn đề này cũng khó như tìm kim đáy bể. Các nguồn cung cấp thiết bị y tế phải đáng tin tưởng và phải đáp ứng được đòi hỏi về kiểm soát nhiễm trùng cũng như những yêu cầu vệ sinh chính yếu. Bên cạnh đó, kiểm soát nhiễn trùng trong cộng đồng cũng không kém phần quan trọng và nên được khuyến khích nhiều hơn. Nhiễm trùng xâm lấn do MRSA cũng giống như việc bác sĩ phẫu thuật bỏ quên gạc trong bụng bệnh nhân vậy. Thế nên ngay cả khi nhiễm trùng bệnh viện có nguy cơ thấp, nó cũng nên được xem là mối quan tâm cấp bách. Việc giám sát Việc giám sát nhiễm trùng và kháng thuốc rất cần thiết để duy trì và cập nhật các phác đồ điều trị. Thời gian gần đây, vấn đề thực sự gây quan tâm là có nên giảm bớt hoạt động của hệ thống giám sát đầy uy tín của Anh quốc hay không khi ngân sách và các xét nghiệm chuyên biệt đã bị cắt giảm. Mặc cho các trở ngại kinh tế trong tiến hành điều tra vẫn còn dai dẳng, chính phủ vẫn nhấn mạnh việc tiếp tục giám sát nhiễm trùng là rất cần thiết. Các loại kháng sinh mới Một số loại kháng sinh mới đang trong vòng nghiên cứu, đa số chúng hứa hẹn một khả năng chống lại vi khuẩn gram âm kháng thuốc như Pneumococci, S. aureus, Enterococci. Điều đã gây được sự chú ý ở một số bệnh viện là sự kết hợp giữa streptogramin, quinupristin và dalfopristin có thể tạo ra thứ thuốc chống được Enterococci kháng glycopeptide. Tuy nhiên cũng chẳng mấy khả quan khi mà các loại thuốc này đã từ lâu được dùng ở các quốc gia khác, chẳng hạn như việc dùng pristinamycin đường uống ở Pháp. Ngoài ra, có một số loại thuốc mới khác chứa everninomycin và oxazolidinones như linezolid có công dụng tốt đối với vi khuẩn gram âm. Bên cạnh đó, các thế hệ fluoroquinolone mới chứa grepafloxacin, moxifloxacin và trovafloxacin như ciprofloxacin đã có thể thay thế các fluorofloxacin cũ có cùng phổ kháng vi khuẩn gram âm nhưng với khả năng chống Pneumococci mạnh hơn nhiều. Tuy nhiên, triển vọng của việc tạo ra các loại thuốc mới chống vi khuẩn gram âm vẫn còn đang ở phía trước. . KHÁNG THUỐC Ngay cả trước khi Penicillin được đưa vào sử dụng, Alexander Fleming đã dự đoán vi khuẩn rồi sẽ đề kháng với loại kháng sinh mới mà ông vừa tạo ra. Sự đề kháng thuốc xuất. với những bệnh nhân mang dòng vi khuẩn kháng thuốc, họ truyền sự kháng thuốc khi lại vào bệnh viện khác. Vấn đề đặc biệt đáng quan tâm là tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA). Khoảng 30% nhiễm. huyết hiện nay do S. aureus kháng methicillin. Sự gia tăng đề kháng của nhiễm trùng cộng đồng do phế cầu kháng penicillin, Salmonella typhi và vi khuẩn lao đa kháng thuốc đang trở thành mối