NHỮNG TIẾN BỘ TRONG KỸ THUẬT CẮT HẠCH GIAO CẢM NGỰC ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG ppsx

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG KỸ THUẬT CẮT HẠCH GIAO CẢM NGỰC ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của các cải tiến kỹ thuật trong điều trị bệnh t

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG KỸ THUẬT CẮT HẠCH GIAO CẢM NGỰC

ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của các cải tiến kỹ thuật trong điều trị

bệnh tăng tiết mồ hôi tay bằng Phẫu thuật nội soi Lồng ngực: Cải tiến về tư thế bệnh nhân, sử dụng dụng cụ nhỏ trong phẫu thuật và sử dụng một lỗ Trocar cho một số trường hợp

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả và cắt ngang Đa trung

tâm, trong thời gian từ tháng 01/2001 đến tháng 7/2005 Bao gồm 271 bệnh nhân được chia làm ba nhóm: Nhóm một sử dụng hai Trocar 10-5 kinh điển, nhóm hai sử dụng hai trocar 5 và nhóm 3 sử dụng một Trocar 10

Kết quả nghiên cứu: Có 271 bệnh nhân, tuổi trung bình 23,64  6,93, nhỏ nhất

15 tuổi, lớn nhất 55 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng là 265, chiếm tỷ lệ 97,8% Tạm chấp nhận 5 (1,9%) và không chấp nhận 1 (0,4%)

Kết luận: Với những kỹ thuật cải tiến trên, việc cắt hạch giao cảm cho những

* Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương

** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay có tỷ lệ thành công cao 97,8%, ít biến chứng Tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu cao rất thuận lợi về mặt kỹ thuật Thời gian phẫu thuật rút ngắn từ 50,2 phút xuống 41 và 36,7 phút Giảm được số lượng cũng như kích thước ngõ vào sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân

Objectives: to evaluate the effectiveness of the modified surgical techniques of

thoracoscopic thoracic sympathectomy in treatment of hyperhidrosis: patient’s position, mini instruments and single trocar surgical technique for several cases

Method: Perspective, cross-sectional descriptive study Multi-center, from

January 2001 to July 2005 271 patients were divided into 03 groups Group I: patients were operated with 02 trocars 10mm-05mm classically Group II: patients were operated with 02 trocars 05mm Group III: patients were operated with 01 trocar 10mm

Results: 271 patients, mean age is 23,64  6,93 The youngest is 15 years old,

the oldest is 55 years old In the Scale of Satisfaction, the number of satisfied patient

is 265 (97,8%), acceptable patient is 05 (1,9%), and dissatisfied patient is 01 (0,4%)

Conclusion: The above mentioned modified surgical techniques have brought

high percentage of success (97,4%) in surgical treatment of hyperhidrosis, with few complications The suspine with head upright (Semi-Fowler) position appears to be very comfortable for the operation Operation time declines from 50,2 minutes to 41 minutes and 36,7 minutes The reduction in number and size of the trocars has brought the patients many benefits

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mồ hôi cơ thể nếu tiết ra trên mức

cần thiết sinh lý thì được gọi là bệnh tăng

tiết mồ hôi, hoặc chảy nhiều mồ hôi(17

.Bệnh này ảnh hưởng rất nhiều đến nghề

nghiệp, xã hội và chất lượng cuộc sống

của bệnh nhân Theo tác giả Israel Raphel

Adar có từ 0,6-1 % dân số bị bệnh tăng

tiết mồ hôi tay17 ở Châu Au tần suất là

1% dân số, tần suất này còn cao hơn ở

Châu Á3,13 Điều trị bằng thuốc như chất

chống tiết mồ hôi bôi kem tại chỗ, thuốc chống trầm cảm, tâm lý liệu pháp, chích độc tố Botolinum toxin A nhưng hiệu quả không cao

Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi là một phẫu thuật ít xâm lấn

và đạt hiệu quả cao Hiện nay đã thay thế hoàn toàn kỹ thuật mở ngực kinh điển Kỹ thuật này được thực hiện lần đầu tiên 1942 bỡi Hughes22 và cho đến nay cùng với sự tiến bộ của dụng cụ nội

soi, tay nghề phẫu thuật viên… kỹ thuật

này ngày càng hoàn thiện và phát triển

Tại Thành Phố Hồ Chí Minh có

nhiều nơi như bệnh viện Bình Dân, Đại

Học Y Dược, bệnh viện Chợ Rẫy và

bệnh viện Nhân Dân Gia Định20,25 bệnh

viện Cấp Cứu Trưng Vương16 cũng đã

thực hiện kỹ thuật này và đem lại nhiều

kết quả tốt Chúng tôi đã thực hiện

những cải tiến kỹ thuật với những dụng

cụ chuyên dùng tự chế tạo, cải tiến tư

thế phẫu thuật dễ thực hiện, an toàn,

hiệu quả cao, ít biến chứng và thẩm mỹ

hơn so với kỹ thuật đã sử dụng trước

đây

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Đánh giá hiệu quả của những cải

tiến kỹ thuật trong điều trị bệnh tăng tiết

mồ hôi tay nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

- Đánh giá hiệu quả của việc cải tiến về tư thế phẫu thuật

- Đánh giá hiệu quả của việc cải tiến đường vào: hai lỗ trocar với dụng cụ nhỏ và một lỗ trocar 10 với dụng cụ cải tiến

- Đánh giá kết quả điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu mô tả và cắt ngang

Thời gian từ tháng 01/2001 đến tháng 7/2005

Địa điểm: Khoa ngoại Lồng ngực

và Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh

viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh,

Bệnh Viện Cấp Cứu Trưng Vương

Tiêu chuẩn loại trừ :

- Tăng tiết mồ hôi thứ phát sau một

Mẫu nghiên cứu

Gồm 271 trường hợp được chia làm

3 nhóm:

- Nhóm 1: gồm 118 trường hợp

được dùng kỹ thuật vào ngực 2 lỗ với một trocar 10mm cho kính soi và một trocar 5mm cho dụng cụ thao tác

- Nhóm 2: gồm 121 trường hợp

dùng kỹ thuật vào ngực với một lỗ: Một trocar 10mm cho cả kính soi và dụng cụ thao tác 3mm

- Nhóm 3: gồm 32 thường hợp dùng

kỹ thuật 2 lỗ với một trocar 5mm cho kính soi 3mm và một trocar 5mm cho dụng cụ thao tác

Cả 3 nhóm trên bệnh nhân được

đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu cao

(semi-fowler) độn gối dưới vai Kết quả nhóm

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

tổng quát và các trocar dùng cho phẫu

Bệnh nhân nằm ngửa đầu cao gây

mê toàn thân với nội khí quản 2 nòng

Hai tay dang ngang 900, gối độn dưới vai mục đích để rộng khoảng gian sườn và theo trọng lực đỉnh phổi sẽ rớt xuống, lộ những hạch giao cảm ngực trên Khăn mổ chỉ trải một lần, để lộ vùng nách Sau khi thực hiện phẫu thuật bên

này sẽ chuyển sang bên đối diện

Kỹ thuật kinh điển 2 trocar 10mm

và 5mm

Trocar 10mm ở gian sườn V

đường nách giữa để kính soi 300, trocar

hai 5mm ở gian sườn 3 đường nách

trước bờ ngoài cơ ngực lớn để đưa dụng

Trocar thứ nhất 5mm gian sườn II

đường nách giữa cho kính soi, trocar thứ 2

cũng 5mm ở gian sườn III đường nách

trước cho móc đốt điện

Kỹ thuật một lỗ trocar 10 mm

Kỹ thuật 2 trocar 5mm

- Sau khi cắt hạch giao cảm bóp bóng đuổi khí cho phổi nở, chuyển qua phẫu thuật bên đối diện Chụp X-quang phổi sau mổ

Chẩn đoán mức độ tăng tiết mồ hôi trước phẫu thuật, dựa vào bảng phân độ của Krasna15

ướt nhẹ

Tay

ẩm

Ướt đẫm

Y

ếu, suy nhược

Sợ tiếp xúc

Đánh giá kết quả hết tăng tiết mồ

hôi tay sau phẫu thuật theo S Erak 24

còn

phần,

ít hơn, chấp nhận được

khô

đổi so với trước mổ, không chấp nhận được

Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của của mỗi kỹ thuật, các tai biến, biến chứng: chảy máu, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, hội chứng Horner Tỉ lệ tăng tiết mồ hôi bù trừ, thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu, so sánh kết quả

và tỉ lệ tai biến của từng kỹ thuật Xử lý theo phần mềm thống kê: SPSS for

Tuổi trung bình rất trẻ từ 15 đến

34 tuổi chiếm 94,2%, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (phép kiểm ANOVA, P=0) Nam nhiều hơn nữ 54,1% so với 45,9% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm:

Kh ông liên quan

Kh ông ghi nhận

S

trường

hợp

Trong 162 trường hợp ghi nhận

được có 21 trường hợp liên quan gia

đình chiếm 14,9 %

Thời gian phẫu thuật

Bảng 3 : Thời gian phẫu thuật

trung bình

Độ lệch chuẩn

0,05)

Thời gian hậu phẫu

Bảng 4 (ngày):

T ổng số

N gắn nhất

ài nhất

T rung bình

ổng số

N gắn nhất

ài nhất

T rung bình

Số ngày hậu phẫu của hai nhóm

ứng dụng cải tiến kỹ thuật ngắn hơn so với

nhóm chứng, trong khi đó số ngày hậu

phẫu của hai nhóm nghiên cứu khác nhau

không có ý nghĩa thống kê (ANOVA, P <

Xử trí

Số lượng

Xử trí

Tràn khí màng phổi

1

ĐT nội

Tràn máu màng phổi

DL2+ch

1

Tỉ lệ (%)

Bệnh nhân cải thiện một phần tức

giảm mồ hôi tay 50-60% chứ không hết

hẳn

Bảng 7: Tăng tiết mồ hôi bù trừ

chung (ngay sau phẫu thuật)

Bù trừ

Số lượng

Tần suất

Số lượng

Tỉ lệ(%)

có giảm tăng tiết mồ hôi tay nhưng không

hoàn toàn Một bệnh nhân không chấp

nhận cuộc phẫu thuật do tình trạng tăng

tiết mồ hôi bù trừ nhiều ở lưng, ngực,

bụng

BÀN LUẬN

Phân bố tuổi và giới

Tuổi bệnh nhân tăng tiết mồ hôi

tay đến phẫu thuật đa phần còn rất trẻ

trung bình là 23,64  6,935 tuổi, trong

đó 94,2% bệnh nhân từ 15 đến 34 tuổi

trung bình

Nam (%)

Nư (%)

Dominique Gossot 7

Aamir Haider 1 , Alxander

K.C.Leung18

Singh, Bhugwan FCS24

Một số tác giả có phân bố giới ở

nam và nữ gần bằng nhau hoặc nữ nhiều

hơn nam1,18 Trong nghiên cứu của

chúng tôi, tỉ lệ nam hơn nữ , tỉ lệ này

cũng giống như tác giả Singh, Bhugwan

FCS, Văn Tần và Hồ Nam

Yếu tố gia đình

Mặc dù nguyên nhân tăng tiết mồ

hôi chưa được biết rõ, nhưng có một số

giả thuyết cho rằng có liên quan yếu tố

di truyền bởi vì những người cùng dòng

họ có 30% bị mắc bệnh này21 Theo

nghiên cứu chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân

tăng tiết mồ hôi có người trong gia đình

cùng bệnh lý là 14,9 % thấp hơn một số

tác giả khác So với các tác giả khác tỉ lệ

này cao hơn, Neelan Doolabh5 57%

Fritz J Baumgartner2 56,1%, Reisfeld

Rafael22 34,0%, Dohayan, Abdullah

Al4 33%

Kết quả cải tiến trong cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qau Nội soi Lồng ngực

Cải tiến về tư thế bệnh nhân

Tư thế nằm ngửa đầu cao (Semi Fowler’s, Semi-sitting): Có ưu điểm không cần xoay trở bệnh nhân Tư thế đầu cao khi phổi xẹp đỉnh phổi sẽ “rớt” về phía rốn phổi, dễ dàng thao tác vùng đỉnh phổi Tiến hành phẫu thuật hai bên mà không cần xoay trở bệnh nhân Thời gian phẫu thuật rút ngắn lại còn 41 phút (cho nhóm 1 lỗ) và 36 phút cho nhóm 2 lỗ 5mm Trong khi đó khi sử dụng tư thế nằm sấp hay nằm nghiêng tác giả Hồ Nam mất 29 phút cho mỗi bên, các tác giả Đài Loan 30 phút cho mỗi bên12,19.

Cải tiến về đường rạch da và số

ngõ trocar vào

Chúng tôi thực hiện được cắt đốt

hạch thần kinh giao cảm ngực cho 121

trường hợp với kỹ thuật một lỗ trocar

10mm và 32 trường hợp với kỹ thuật hai

lỗ trocar 5mm Những bệnh nhân được

thực hiện với những kỹ thuật này có một

sẹo mổ nhỏ 1cm hoặc hai sẹo

nhỏ 0,5cm Đây là một ưu điểm của hai

kỹ thuật cải tiến này mà được bệnh nhân

và cả phẫu thuật viên hài lòng về mặt

ta thấy thời gian phẫu thuật trung bình

của hai kỹ thuật sau này ngày càng rút ngắn hơn (Anova, p < 0,05)

So với một số tác giả khác như:

- S Erak, K Sieunarine trong 71 bệnh nhân với hai kỹ thuật hai lỗ trocar 5mm hoặc một lỗ trocar 10mm và đốt hạch T2 , T3 thời gian phẫu thuật trung

bình 45 phút

- Jiun-Yi Hsia11, kỹ thuật bệnh nhân nằm ngửa, vào ngực một lỗ trocar 10mm cho ống kính có kênh phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình 43 phút

- Sook Whan Sung, Joo Hyun Kim,trong 254 bệnh nhân với tư thế nằn ngửa đầu cao, hai trocar 2mm cho kính soi và dụng cụ đốt, thời gian phẫu thuật 43,0 

22,8 phút

- Peter M Y Goh6 dùng hai trocar

3mm và 2mm, thời gian phẫu thuật là 56

phút Young Tae Kim, Sook Whan Sung,

thời gian phẫu thuật là 47,4  28,4 phút

Như vậy những cải tiến của chúng

tôi đã rút ngắn thời gian phẫu thuật so với

những kỹ thuật trước trong nước cũng

như những tác giả khác trên thế giới

Thời gian hậu phẫu

Thời gian hậu phẫu chúng tôi

trung bình là:kỹ thuật 2 lỗ trocar 10 và

5mm:2,8  1,24 ngày, một lỗ trocar 10

là 2,26  1.1 ngày, 2 lỗ trocar 5mm là

1,66  0.75 ngày.Với sự cải tiến kỹ thuật

thời gian hậu phẫu ngắn lại so với nhóm

chứng So với tác giả S Erak thời gian

hậu phẫu 2,64  1,08 ngày Tác giả

Domique Gossot7 2,3 ngày cho nhóm

phẫu thuật từng bên (mỗi bên cách nhau

2 tuần) Tác giả Antonio A F Desalles3 thời gian hậu phẫu trung bình

2 ngày Tác giả Hồ Nam10 là 2,65 ngày Thời gian hậu phẫu ngắn, giảm chi phí điều trị, bệnh nhân mau về với cuộc

sống hằng ngày

Hiệu quả điều trị

Trong số 271 bệnh nhân kết quả tốt 265 bệnh nhân chiếm 97,78% Hết

mồ hôi tay 230 (84%), hết tay chân 19 (7%), hết tay chân nách (4,8%) Còn lại

6 trường hợp chỉ giảm một phần 2,2% (trung bình) Không có trường hợp nào không có tác dụng (xấu)

Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ thành công chung cho cả 3 nhóm rất cao Tác giả Peter B Licht6 trong công trình nghiên cứu 148 bệnh nhân với kỹ thuật hai trocar 5mm, tỉ lệ tốt (rất hài

lòng và hài lòng) là 121 chiếm 82%, cải

thiện một phần 16 bệnh nhân chiếm

11% và không cải thiện 11 bệnh nhân

chiếm 7% S Erack kết tốt đạt được

92% N Doolabh5 và Johannes

Zacherl14 kết quả tốt đến 98% Văn

Tần, Hồ Nam27 kết quả tốt 96-97,3%

Qua các số liệu trên cho thấy kết

quả khô mồ hôi tay của chúng tôi cũng

đạt được cao tương đương các tác giả trong và ngoài nước

Tăng tiết mồ hôi bù trừ

So sánh một số tác trong và ngoài nước chúng ta thấy tỉ lệ tăng tiết mồ hôi

bù trừ còn cao từ 20% đến 98,5%25.Nhưng trên lâm sàng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đều có cải thiện16

Các biến chứng

Với kỹ thuật 2 lỗ 10-5mm: Tràn khí

màng phổi 3 (2,5%), trong đó phải dẫn lưu

2 trường hợp; tràn dịch màng phổi một

(0,8%) trường hợp do phế quản phế viêm

sau mổ, điều trị nội; tràn máu màng phổi

một phải dẫn lưu.Với kỹ thuật một lỗ 10

mm: Tràn máu màng phổi 3 (2,5%) trường

hợp, chọc hút một và dẫn lưu 2 trường

hợp Với kỹ thuật 2 lỗ 5mm: không có

biến chứng nào phải xử trí ngoại khoa

Không trường hợp nào bị hội chứng

Horner

Dominique Gossot7,8, thực hiện 940

phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm

ngực trên 467 b/n: không có tử vong; chảy

máu: 25 trường hợp (5,3%) đa phần từ tĩnh

mạch liên sườn, một trường hợp từ động

mạch dưới đòn (chuyển mổ hở); tràn dịch

dưỡng trấp: 2 trường hợp (một dẫn lưu,

một sử dụng clip); tràn khí màng phổi: 12 trường hợp (1,3%); tràn dịch màng phổi: một trường hợp; hội chứng Horner: 4 trường hợp (0,4%); viêm mũi: 1 trường hợp

Young Tae Kim, Sook Whan Sung, Joo Hyun Kimtrong 417 bệnh nhân có 23 biến chứng (5,5%) Đặt dẫn lưu 10 trường hợp (2,4%): trong đó màng phổi dính 6, tràn khí 3, cắt bóng khí một; tràn khí màng phổi 15 trường hợp (3,6%): 3 trường hợp dẫn lưu Tổn thương TK ngoại biên chi trên 3 trường hợp; tổn thương nhu mô phổi 2: một do trocar, một do đốt điện

Frizt J.Braumgartner2, phẫu thuật 309 bệnh nhân có 7 (2,3%) biến chứng: tràn khí màng phổi 4 trong đó 3 trường hợp dẫn lưu và một nội soi khâu đỉnh phổi; một trường hợp tràn dịch màng