VAI TRÒ CHỌC HÚT DẪN LƯU Ổ ÁP XE PHỔI BẰNG KIM TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI VÀ pdf

VAI TRÒ CHỌC HÚT DẪN LƯU Ổ ÁP XE PHỔI BẰNG KIM TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI VÀ KÉN KHÍ PHẾ QUẢN ÁP XE HÓA TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ng

VAI TRÒ CHỌC HÚT DẪN LƯU Ổ ÁP XE PHỔI BẰNG KIM TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI VÀ KÉN KHÍ PHẾ QUẢN ÁP

XE HÓA

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá vai trò chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành

ngực bằng kim trong điều trị áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực, và không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên

Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm can thiệp điều trị lâm sàng Kết quả: Từ 06/2003 đến 06/2006, có 34 bệnh nhân (30 nam và 4 nữ)

gồm 21 trường hợp áp xe phổi và 13 trường hợp kén khí áp xe hóa Tuổi trung bình là 48,1 (từ 34 – 65 tuổi) 100% trường hợp sang thương ổ áp xe ở một bên phổi; bên phải nhiều hơn bên trái (64,71% so với 35,29%); thùy dưới nhiều hơn thùy trên (85,29% so với 14,71%); và 67,65% trường hợp ổ

áp xe có kích thước < 8 cm 26 trường hợp (76,47%) do vi trùng kỵ khí gây nên (Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp.) Tất cả các trường hợp chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi bằng kim đều thành công (100%) với thời gian điều trị hết ổ áp xe trung bình

12,83 ngày, (từ 7 – 20 ngày) Các biến chứng bao gồm 7 trường hợp đau ngực nơi chọc hút (20,59%), 2 tràn khí màng phổi lượng ít (5,88%), 1 tràn khí dưới da (2,94%), 2 sốc vagal (5,88%), và không có trường hợp nào ho ra máu hoặc tử vong

Kết luận: Chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim

là một phương pháp điều trị xâm nhập có hiệu quả điều trị cao, tương đối an toàn, dễ thực hiện, và biến chứng thấp

ABSTRACT

Objective: to evaluate the role of percutaneous needle lung drainage

aspiration in treating lung abscesses or abscessed bronchial sacs, > 4 – 6 cm

in diameter, next to chest wall, and poor response to internal medicine after

3 – 7 days

Method: Clinical experimental study

Results: From 06/2003 to 06/2006, there were 34 cases (30 male and

4 female patients) included 21 lung abscesses and 13 abscessed bronchial sacs Their average age was 48,1 (range, 34 to 65) 100% abscess lesion on chest x-rays were at unilateral lung; right side more than left one (64,71% vesus 35,29%); lower lobe more than upper one (85,29% vesus 14,71%); and 67,65% of cases of abscess diameter were under 8 cm 26 cases

(76,47%) were caused by anaerobic bacteria (Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp.) All of them were

successfully performed by percutaneous needle lung drainage aspiration in 12,83 day average interval (7 – 20 days) Complications included 7 cases of site chest pain (20,59%), 2 small pneumothorax (5,88%), 1 percutaneous emphysema (2,94%), 2 vasovagal reaction (5,88%), and no cases of haemoptysis or death

Conclusion: Percutaneous needle lung drainage aspiration was a

invasive therapy which was high effective, relatively safe, easy to perform and its complications were low

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe phổi thường là hậu quả do hít phải các vi trùng vùng hầu họng

do rối loạn cơ chế nuốt, nhưng có thể là hậu quả của nghẽn tắc nội phế quản, nhiễm trùng các nang khí hoặc bóng khí, thuyên tắc phổi nhiễm trùng, hoặc nhiễm trùng lan rộng từ những ổ nhiễm trùng lân cận vùng thành ngực, viêm tủy xương cột sống Áp xe phổi là tình trạng nung mủ cấp tính, hoại tử nhu

mô phổi gây ra do tạp trùng, không phải do lao Dạng áp xe phổi khác với dạng kén khí phế quản áp xe hóa là tình trạng kén khí phế quản bị nhiễm trùng, áp xe hóa mà không có hoại tử nhu mô phổi Chẩn đoán đầu tiên thường bằng hình ảnh ổ áp xe trên X-quang phổi, đối với áp xe phổi đó là

hình đám mờ có hoại tử trung tâm, có mực nước hơi nằm cao trong vùng hoại

tử, thành vỏ ổ áp xe dày; đối với dạng kén khí phế quản áp xe hóa có hình ảnh X-quang đặc trưng, thành vỏ kén mỏng, trong kén có mực hơi nước CT scan giúp chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ áp xe phổi, xác định vị trí ổ áp xe,

và có thể giúp phân biệt với áp xe phổi do mủ màng phổi qua lỗ dò phế quản màng phổi Điều trị chính của áp xe phổi và kén khí phế quản áp xe hóa là điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, nhưng hầu hết các trường hợp là do vi trùng kỵ khí, kết hợp vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế Điều trị nội khoa bảo tồn (kháng sinh phổ rộng, kháng viêm, tập vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế, )là chủ yếu với tỉ lệ thành công 80 – 90%(1,2,11,12,15) Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân thất bại với điều trị nội khoa, đặc biệt là những ổ áp xe có đường kính >

4 – 6 cm, là những trường hợp vẫn còn dấu hiệu nhiễm trùng mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp, hình ảnh ổ áp xe vẫn còn trên X-quang phổi, hoặc có biến chứng như tràn mủ màng phổi, thì cần thiết phải kết hợp những biện pháp điều trị can thiệp xâm nhập hơn như chọc hút bằng kim hoặc dẫn lưu ổ

áp xe phổi xuyên thành ngực qua da bằng catheter(5,7,8,10,14,18,20,21)

Qua tham khảo tài liệu trong y văn, một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đã cho thấy tỉ lệ của dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực qua

da bằng kim hoặc bằng catheter là gần 100% nếu chọn lựa bệnh nhân cẩn thận và tránh được nguy cơ phẫu thuật là 84% Đồng thời, thời gian trung

bình để điều trị hết áp xe là 10 – 15 ngày Trong khi, tại Việt nam, chưa có tài liệu nghiên cứu nào đề cập về vấn đề này, nên chúng tôi tiến hành đánh giá vai trò điều trị chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim phối hợp trong điều trị áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Loại hình nghiên cứu

Thực nghiệm can thiệp điều trị lâm sàng

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp bệnh nhân áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp

xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên đều được đưa vào nghiên cứu

từ 6/2003 đến 6/2006 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Những trường hợp áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa nằm cạnh thành ngực không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên khi có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như sau:

- Còn dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi,

- Triệu chứng hô hấp: vẫn còn ho nhiều, khạc đàm hôi, đau ngực, khó thở

- X-quang phổi thẳng và nghiêng và/hoặc CT scan ngực: hình ảnh ổ

áp xe phổi hoặc hoặc kén khí áp xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không thay đổi hoặc tăng lên so với trước khi điều trị hoặc xuất hiện hình ảnh tràn mủ màng phổi

- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao và không giảm so với trước khi điều trị

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật

- Giải phẫu học thành ngực không cho phép xác định vị trí chọc hút ổ

áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim thích hợp

- Rối loạn đông máu, suy gan cấp, suy thận cấp, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp

* Tiêu chuẩn xác định điều trị ổ áp xe phổi và kén khí áp xe hóa

thành công khi cải thiện về:

- Lâm sàng: tổng trạng khá hơn, hết sốt, hết ho đàm hôi, hết đau ngực, hết khó thở

- Cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu giảm dần và trở về giới hạn bình thường Trên X-quang phổi, hình ảnh ổ áp xe giảm dần và hết hẳn

Phương pháp nghiên cứu

Chuẩn bị dụng cụ

- Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để chọc hút mủ hoặc dẫn lưu ổ áp

xe phổi xuyên thành ngực qua da (kìm, bông gòn, gạc vô khuẩn, khăn mổ có

lỗ, dung dịch sát trùng: cồn và/hoặc iodine) Lidocain 1% hoặc 2% dùng

cho gây tê tại chỗ được chứa trong ống tiêm gắn với kim nòng nhỏ số 20 –

22 (20 – 22 gauge)

- Kim chọc hút hoặc catheter có nòng số 16 – 19 (16 – 19 gauge), dài khoảng 9 – 10 cm, thường dùng kim chọc hút số 18 (18 gauge) Ống tiêm cỡ

20 – 50 ml dùng để gắn trực tiếp với kim chọc hút hoặc gián tiếp qua ống nối

chạc ba có khóa điều chỉnh Các ống nghiệm, lọ (bằng thủy tinh hoặc bằng nhựa) dùng đựng các mẫu thử làm xét nghiệm Máy hút áp lực âm và một ống

dây nối với máy hút để hút loại bỏ mủ ra khỏi khoang ổ áp xe phổi

Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt các bệnh lý rối loạn đông máu, sử dụng các thuốc kháng đông và phản ứng với

các thuốc gây tê Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) kết hợp với phân tích

hình ảnh trên X-quang phổi thẳng và nghiêng sẽ giúp xác định vị trí ổ áp xe phổi Trong những trường hợp nghi ngờ áp xe phổi, CT scan ngực giúp xác định vị trí ổ áp xe phổi Ngoài ra, siêu âm ngực cũng là phương tiện chẩn đoán có ích sẽ giúp xác định hướng vị trí chọc hút mủ ổ áp xe phổi xuyên thành ngực một cách chính xác Tiến hành làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu, thời gian chảy máu, đông máu (TS-TC), thời gian prothrombin, ion đồ máu, chức năng gan, chức năng thận

- Giải thích cho bệnh nhân, thân nhân rõ ràng về tình trạng bệnh tật và phương pháp tiến hành thực hiện thủ thuật Bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác và đồng ý làm cam kết để thủ thuật viên tiến hành thủ thuật

- Tiền mê (atropine: 0,25 – 0,5 mg tiêm dưới da và diazepam: 5 – 10

mg uống)

Các bước tiến hành chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim

Tùy vào vị trí ổ áp xe mà bệnh nhân được hướng dẫn những tư thế để chọc hút dẫn lưu ổ áp xe thích hợp Đánh dấu vị trí chọc hút mủ hoặc đặt catheter dẫn lưu Sát trùng da tại chỗ và lan rộng ra xung quanh Trải khăn

- Chọc hút mủ ổ áp xe xuyên thành ngực bằng kim: rút ống tiêm và

kim gây tê ra, dùng ống tiêm 20 – 50 ml gắn trực tiếp với kim chọc hút có

nòng số 18 (có thể dùng kim có nòng số 16 – 19) hoặc gắn gián tiếp qua ống

nối chạc ba Chọc kim thẳng góc với thành ngực tại vị trí chọc dò một cách

từ từ xuyên qua thành ngực vào ổ áp xe theo hướng đã được gây tê Hút lấy

mủ ổ áp xe vào trong ống tiêm Tùy theo yêu cầu chẩn đoán bệnh mà lượng

mủ lấy ra làm mẫu thử xét nghiệm có thể từ 20 – 50 ml hoặc nhiều hơn Đồng thời, tiến hành chọc hút điều trị bằng cách hút tháo loại bỏ mủ trong ổ

áp xe cho đến khi hết mủ Có thể gắn kim chọc hút với máy hút áp lực âm khoảng – 20 cm H2O, giúp nhanh chóng loại bỏ mủ trong khoang ổ áp xe

Theo dõi sau chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) và các dấu hiệu của biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu ) ngay sau khi thực hiện thủ thuật và trong vòng 4 – 24 giờ Đồng thời chụp X-quang phổi thẳng và siêu âm ngực kiểm tra đánh giá lượng mủ trong ổ áp

xe sau mỗi 48 – 72 giờ sau thủ thuật cho đến khi xác định không còn mủ trong ổ áp xe hoặc số lượng mủ quá ít không thể chọc hút được

Thống kê và xử lý số liệu

Dùng phần mềm EXCEL 2003, STATA phiên bản 6.0 để nhập, quản

lý và xử lý số liệu Các biến số được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê Các mối liên quan được xem xét bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin cậy 95%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ 06/2003 đến 06/2006, có 34 bệnh nhân gồm 21 trường hợp áp xe phổi (61,77%) và 13 trường hợp kén khí áp xe hóa (38,23%) có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với

điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên đều được chọc hút dẫn lưu ổ áp

xe phổi xuyên thành ngực bằng kim

Đặc điểm dịch tễ học

Trong 34 trường hợp, có 30 trường hợp (88,24%) nam giới, 4 trường hợp (11,76%) nữ giới Tuổi lớn nhất là 65 và tuổi nhỏ nhất là 34 Tuổi trung bình là 48,1 Về nơi cư ngụ, có 7 trường hợp (20,59%) ở thành phố Hồ Chí Minh, 27 trường hợp (79,41%) ở các tỉnh khác Về thói quen hút thuốc lá, 4 trường hợp (11,76%) không hút thuốc, 13 trường hợp (38,24%) hút thuốc lá từ

1 – 20 gói/năm, và 17 trường hợp (50%) hút trên 20 gói/năm

Bảng 1: Phân bố lứa tuổi

Bảng 6: Vị trí và kích thước ổ áp xe trên X-quang phổi

Số tr.hợp (%)

Bên trái

12 (35,29%)

Bên phải

22 (64,71%)

Thùy trên

5 (14,71%)

Vị trí

ổ áp xe

Thùy dưới

29 (85,29%)

< 8

cm

23 (67,65%) Kích

thước ổ áp

cm

11 (32,35%)

Bảng 7: Kết quả cấy vi trùng học trong mủ ổ áp xe

Klebsiella

pneumonia

3 (8,82%)

Pseudomonas

aeruginosa

10 (29,41%)

Enterobacter

spp

3 (8,82%)

(8,82%)

Bảng 8: Số lần chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim để điều trị

Số lần

chọc hút ổ áp xe

Số tr.hợp (%)

Bảng 9: Thời gian điều trị thành công áp xe phổi và kén khí áp xe hóa

sau chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim

Thời gian

điều trị

Số tr.hợp (%)

ngày

> 21 ngày 2 (5,88%)

* Thời gian điều trị trung bình là 12,83 ngày

Bảng 10: Biến chứng của chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 34 trường hợp đều không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên, trong đó áp xe phổi chiếm tỉ lệ nhiều hơn kén khí áp xe hóa (21 trường hợp so với 13 trường hợp) và các trường hợp này có đường kính ổ áp xe > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực Điều này cũng phù hợp với y văn(1,4,5,7,11,12,20,21), các áp xe phổi

có thành dày, đường kính > 6 cm thì thường điều trị nội khoa không có kết quả

Về dịch tễ học

Trong 34 trường hợp, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới (88,24% so với 11,76%) Tuổi trung bình là 48,1 (giới hạn từ 34 – 65), với lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 40 – 60 tuổi (70,59%) Số trường hợp hút thuốc lá chiếm tỉ lệ nhiều hơn không hút thuốc lá (88,24% so với 11,76%) Theo nghiên cứu của Grinan N.P (5), cũng ghi nhận là nam (75%) gặp nhiều hơn nữ (25%), thường gặp lứa tuổi từ 30 – 60

Về biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng,

Hơn phân nửa các trường hợp có thời gian khởi bệnh dưới 1/2 tháng (chiếm tỉ lệ 61,77%) và nhập viện vì các biểu hiện sau như sốt nhiễm trùng (100%), ho khạc đàm mủ hôi (88,23%), khó thở (38,23%), đau ngực (55,88%),

và có 3 trường hợp ho khạc đàm vướng máu (8,82%) Phần lớn các trường hợp

mệt mỏi, chán ăn, sút cân (85,29%) So với các tác giả khác(1,3,4,6,11,12,15,16) cũng ghi nhận các biểu hiện triệu chứng của áp xe phổi tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi

Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán xác định bằng chụp quang phổi thẳng sau-trước qui ước và X-quang phổi nghiêng 100% trường hợp sang thương ổ áp xe ở một bên phổi; bên phải nhiều hơn bên trái (64,71% so với 35,29%); thùy dưới nhiều hơn thùy trên (85,29% so với 14,71%); và 67,65% trường hợp ổ áp xe có kích thước < 8 cm Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp trong y văn(1,2,4,6,9,11,12,13,15,16,17,18), khoảng 60 – 80% trường hợp các ổ áp xe phổi thường khu trú bên phải và ở thùy dưới Các dạng sang thương ổ áp xe trên X-quang phổi, chúng tôi gặp hai dạng: dạng áp xe phổi (hình đám mờ có hoại tử trung tâm, có mực nước hơi nằm cao trong vùng hoại tử, thành vỏ ổ áp xe dày) và dạng kén khí phế quản áp

X-xe hóa (thành vỏ kén mỏng, trong kén có mực hơi nước) Ngoài ra, có 9 trường hợp có hình ảnh tràn dịch màng phổi, có thể là biểu hiện của ổ áp xe phổi hoặc kén khí phế quản vỡ vào khoang màng phổi hoặc phản ứng viêm màng phổi cạnh ổ áp xe phổi Hình ảnh màng phổi kèm theo cũng được ghi nhận trong các y văn(1,4,6,9,13,17,19) Mặt khác, một số trường hợp có các sang