CÁC PHẪU THUẬT NỐI MẬT-RUỘT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT Sỏi gan là một bệnh docx

Để đề phòng các biến chứng này, cần phải lấy hết sỏi trong và sau phẫu thuật đồng thời giải quyết căn bản tình trạng hẹp ống mật và teo nhu mô gan đi kèm bằng cách cắt một phần gan, tạo

CÁC PHẪU THUẬT NỐI MẬT-RUỘT TRONG

ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT

Sỏi gan là một bệnh gặp phổ biến ở nhiều nước Đông Á và Đông Nam Á Tại Hoa Kỳ và châu Âu, bệnh này ngày một tăng do số người nhập cư đến từ Đông Nam Á Sỏi gan có đặc điểm là tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi cao Tỷ lệ sót sỏi trong một điều tra trên 4.197 trường hợp mổ sỏi gan ở Trung Quốc là 30%, tuy đã có sử dụng các đường trực tiếp vào ống mật để lấy sỏi(5) Sỏi gan có thể dẫn đến các biến chứng như trít hẹp ống mật, teo nhu mô gan, xơ gan do mật, viêm mủ đường mật tái diễn, tăng áp lực cửa, và cả suy gan thực sự Để đề phòng các biến chứng này, cần phải lấy hết sỏi (trong và sau phẫu thuật) đồng thời giải quyết căn bản tình trạng hẹp ống mật và teo nhu mô gan đi kèm (bằng cách cắt một phần gan, tạo hình các chỗ hẹp đường mật, cắt bỏ đoạn ống mật bị teo hay bị dãn dạng nang bẩm sinh, và mở lối tắt thông xuống ruột) để loại trừ tình trạng ứ đọng mật tại các vị trí hẹp

Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ sạch sỏi của phẫu thuật là 84-100% và của tán sỏi xuyên gan qua da là 72,9-92% Tuy vậy tỷ lệ sỏi tái phát vẫn còn cao, từ 32,6% đến 40%, ngay cả với triển khai tán sỏi qua soi đường mật sau

phẫu thuật(4) Do đó trong khi mổ lấy sỏi, từ lâu người ta đã tiến hành thêm phẫu thuật nối tắt mật-ruột với hi vọng là sỏi sót nằm tại các ống mật ngoại

vi có thể tụt xuống ruột qua một miệng nối rộng tạo ra giữa đường mật và ruột Các phẫu thuật nối mật-ruột đầu tiên là nối túi mật-đại tràng (năm 1882), nối ống mật chủ-tá tràng (năm 1889) Phẫu thuật nối mật-hỗng tràng

đã trở thành khá phổ biến trong hơn 30 năm qua

Bài viết này sẽ đề cập một số vấn đề liên quan đến phẫu thuật nối ruột trong bệnh sỏi mật như chỉ định, các phương pháp, ưu nhược điểm và kết quả lâu dài của từng kỹ thuật, từ đó đưa ra một số gợi ý có tính khuyến cáo dựa trên tham khảo y văn thời gian gần đây của trong và ngoài nước

mật-Các chỈ đỊnh chung cỦa nỐi mẬt-ruỘt

(1) sỏi trong gan hai bên hay sỏi vùng của gan (sỏi thuộc một thùy hay một phân thùy của gan);

(2) sỏi ở các ống mật ngoại vi không lấy hết được khi mổ;

(3) đoạn ống mật trít hẹp (hay dãn to dạng nang bẩm sinh) cần được cắt bỏ hoặc tạo hình chỗ hẹp;

Các phương pháp chính cỦa phẪu thuẬt nỐi mẬt-ruỘt

Nối ống mật chủ-tá tràng (nối OMC-TT)

Là một phương pháp rất xưa, ngày nay ít còn được sử dụng vì sau nối OMC-TT bên-bên (Hình 1) bệnh nhân hay bị hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối (hay “hội chứng hố nước rác”-sump syndrome), có thể tránh được bằng cách nối tận-bên (Hình 2) nhưng vẫn bị các đợt viêm đường mật trào ngược

Nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y (nối OG-HT)

Là loại phẫu thuật hay được sử dụng nhất trong hơn 30 năm qua, được coi là phương pháp qui ước trong điều trị sỏi và các bệnh lành tính khác của đường mật Đây là cách gọi chung cho các phẫu thuật nối ống mật chính trong và/hay ngoài gan với hỗng tràng, bao gồm các nối thấp thường được gọi là nối OMC-HT và các nối cao giữa ống mật trong gan với hỗng tràng Đây cũng là phẫu thuật được lựa chọn cho các trường hợp sỏi gan kèm theo trít hẹp hay dãn ống mật dạng nang bẩm sinh cần được cắt bỏ hoặc tạo hình

Kỹ thuật

Nối OG-H T có thể tiến hành theo kiểu nối bên-bên, trên một quai Omega hay trên một quai Roux-en-Y, nhưng hay bị các biến chứng là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối và viêm đường mật trào ngược

Do vậy, hay được sử dụng nhất là nối OG-HT kiểu tận-bên trên một quai hỗng tràng Roux-en-Y (Hình 3), dài khoảng 40-60 cm Nếu có khả năng sót sỏi, người ta đặt ngược dòng qua quai này một ống cao su đường kính 3,5-5 mm và đưa lên trên qua miệng nối mật-ruột, dùng để chụp đường mật hoặc để tạo một đường hầm dùng cho các can thiệp qua soi đường mật sau đó

Nối OG-HT kiểu tận-bên cũng có thể tiến hành trên một quai Omega (Hình 4) với miệng nối Braun ở chân quai ruột này, phương pháp này ít được sử dụng hơn

Các nhược điểm của nối OG-HT kiểu Roux-en-Y

(1) nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy sỏi sót trong gan không thể tụt hết dễ dàng xuống ruột như trông đợi, nhất là trong các trường hợp sỏi tại phân thùy phải sau và phân thùy bên trái, và đặc biệt trong các trường hợp

sỏi đóng khuôn ở ống mật; các vụn sỏi to nhiễm trùng dính chặt vào thành các ống mật bị viêm rất khó xuống(9), sỏi thường tích dần trong các ống mật

và là nguyên nhân chính của các đợt viêm đường mật sau mổ;

(2) tỷ lệ lấy được sỏi sót sau đó qua đường hầm dẫn lưu thấp vì các lý

do như đường hầm hẹp khó đưa được ống soi đường mật, hoặc quai en-Y dài trở ngại cho thao tác Trong công trình của Shao Qiang Li và cs, tỷ

Roux-lệ lấy được sỏi thấp hơn nhiều so với lấy sỏi qua đường hầm ống T sau mở OMC)(11);

(3) có một tỷ lệ bị viêm đường mật do nhiều nguyên nhân như hẹp ống mật không được xử trí trong lần mổ đầu (hoặc) hẹp miệng nối mật-ruột (hoặc) sỏi sót (hoặc) trào ngược dịch tiêu hóa gặp trong 10%-15% trường hợp(1) (hoặc) giảm vận động của chính quai Roux-en-Y (hầu như không có họat động thì IIIs và không có đáp ứng với thức ăn ở những bệnh nhân bị viêm đường mật tái diễn) và sau đó là vi trùng cư trú và phát triển trong quai ruột này(2), hiện tượng này cũng gặp ở cả những bệnh nhân nối OG-HT không có triệu chứng(7);

(4) nhiễm khuẩn dịch mật làm tăng nguy cơ của tái phát sỏi (do các enzym của vi khuẩn làm thủy phân bilirubine glucuronide thành bilirubine tự

do không liên kết, thành phần này không tan trong nước và kết hợp với calcium ion-hóa trong mật tạo ra calcium birubinate);

(5) nối OG-HT kinh điển làm mất đi sự toàn vẹn của hỗng tràng, có thể gây ra các biến chứng như loét dạ dày-tá tràng (do thay đổi môi trường kiềm-toan đường tiêu hóa trên) và hội chứng quai ruột tịt;

(6) viêm ống mật mạn tính lâu ngày có thể dẫn đến ung thư;

Kết quả lâu dài

Rothlin và cs (1998) cho rằng phẫu thuật này thường là tốt và đáng tin cậy, kết quả tốt (không hẹp lại và không bị tái diễn viêm đường mật) sau 7 năm có thể đạt 75-93%(10)

Tuy vậy, nhiều tác giả khác lại cho rằng nối OG-HT không thể loại hết sỏi sót và viêm đường mật do trào ngược được coi là nhược điểm lớn nhất của nối OG-HT Người ta đã khắc phục bằng các biện pháp như lấy một quai Roux-en-X dài, tạo các van lồng nhưng tất cả đều không đạt hiệu quả như mong muốn Có tác giả đưa ra một tỷ lệ viêm đường mật hay áp xe gan cao hơn nhiều so với các trường hợp không có nối OG-HT(6) Có trường hợp

bị trít hẹp miệng nối Tỷ lệ loét dạ dày-tá tràng là 7-13%

Ngoài ra, còn một vấn đề đang được tranh luận là trong các trường hợp có khả năng sót sỏi mà ống mật không bị trít hẹp (hay bị dãn dạng nang bẩm sinh) thì liệu có nên nối OG-HT hay không

Một số kỹ thuật nối khác sử dụng quai hỗng tràng Roux-en-Y

(1) Nối ống gan-hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux-en-Y đặt dưới da (phẫu thuật FagKan-ChouTsoung, 1977) (Hình 5)

Phẫu thuật này thuận lợi cho việc xử trí trước mắt và lâu dài sỏi sót hay sỏi tái phát bằng cách lấy và tán sỏi qua đầu ruột đặt dưới da, tuy nhiên

có thể gặp một số biến chứng có liên quan với đường rò như nhiễm trùng, thoát vị cạnh miệng đường rò

(2) Phẫu thuật nối ống mật-tá tràng qua trung gian một đoạn hỗng tràng biệt lập (phẫu thuật Wheeler & Longmire, 1978) (Hình 6), tránh được loét dạ dày-tá tràng Tuy vậy, phẫu thuật này ít được áp dụng vì việc phát minh ra các thuốc kháng histamin H2 và ức chế bơm proton rất hiệu nghiệm trong điều trị loét Có thể tiến hành sau mổ các can thiệp qua soi đường mật, muốn vậy quai ruột biệt lập phải ngắn hơn 20 cm Vẫn gặp viêm đường mật

do trào ngược sau mổ

Hình 5: Nối Hình 6:

(3) Phẫu thuật nối vào đường mật trong gan, chủ yếu bên gan trái:

- Vào ống gan trái, ngay tại rốn gan (Hình 7)

- Vào ống hạ phân thùy III tại rãnh dây chằng tròn của gan (Hình 8)

Hình 7: Nối hỗng tràng vào ống gan trái ngay tại rốn gan

Hình 8- Nối hỗng tràng vào ống hạ phân thùy III tại rãnh dây chằng

II, III hỗng tràng biệt lập

Tạo hình gan-ống mật với mở thông ống mật chủ qua một đoạn hỗng tràng biệt lập

Phương pháp này được sử dụng trong sỏi gan có kèm các tổn thương ống mật (trít hẹp, dãn dạng nang bẩm sinh)

Kỹ thuật

Sau khi mở các ống mật lấy sỏi và xử trí các tổn thương của ống mật (rạch mở rộng chỗ hẹp, cắt đoạn, tái tạo), một đoạn hỗng tràng biệt lập dài 8-

10 cm ở dưới dây chằng Treitz chừng 20 cm được cắt rời cùng với mạc treo

và đưa qua mạc treo đại tràng ngang, xoay đoạn ruột này 1800 theo chiều kim đồng hồ để đầu xa tới gần và nối vào ống gan và đầu ruột gần sẽ được

cố định dưới một nếp da bụng vào cuối phẫu thuật, lập lại lưu thông hỗng tràng bằng nối tận-tận (Hình 10) Về sau, khi lấy sỏi sót hay sỏi tái phát qua đoạn hỗng tràng biệt lập này, chỉ cần rạch đầu tận của đoạn hỗng tràng đặt dưới da, đưa ống soi đường mật vào và lấy sỏi bằng dụng cụ hay ngón tay kết hợp với tán sỏi

Đoạn hỗng tràng biệt lập là lối vào tốt để lấy sỏi sót hay sỏi tái phát sau mổ

Chỉ định

(1) phẫu thuật này được chỉ định cho các trường hợp sỏi gan kèm theo trít hẹp ống mật (hay kèm dãn ống mật dạng nang bẩm sinh), nghĩa là những trường hợp cần được phối hợp với tạo hình gan-ống mật;

(2) bệnh nhân mổ sỏi mật nhiều lần (trên 2 lần);

(3) ống mật dưới chỗ hẹp thông suốt;

(4) cơ Oddi bình thường

(2) hỗng tràng không bị đảo lộn cấu trúc và sinh lý nên tránh được một biến chứng của nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y qui ước là loét dạ dày-tá tràng, và tránh được hội chứng quai ruột tịt;

(3) đoạn hỗng tràng biệt lập nối vào đường mật không thay thế được hoàn toàn chức năng của túi mật (thường được cắt bỏ khi mổ) nhưng có thể phần nào điều hòa hoạt động chứa và bài tiết mật, điều chỉnh áp suất của đường mật Hơn nữa, nếu đầu cuối của OMC bị tắc thì đoạn ruột biệt lập có thể tăng sức chứa để giảm bớt tình trạng tăng áp lực trong hệ thống đường mật và hoạt động như một cái bơm đẩy có tác dụng làm cho mật được dẫn lưu từ từ xuống ruột Nhờ vậy giúp đào thải các sỏi sót nhỏ và ngăn ngừa tạo sỏi tái phát(13)

(4) đoạn hỗng tràng biệt lập là lối vào thuận lợi để lấy sỏi sót hay sỏi tái phát sau mổ Tỷ lệ sạch sỏi có thể rất cao, đến 97%, tuy vậy cũng gặp các biến chứng nhẹ như đau bụng, phù da bụng và đau nơi đầu đoạn ruột, tiêu chảy, thoát

vị qua vết mổ, tiêu ra máu tươi(13)

Nối rốn gan-hỗng tràng (nối RG-HT) hay còn được gọi là Nối hai bên ống gan-hỗng tràng

Kỹ thuật

Hình 11: Nối rốn gan-hỗng tràng với một quai ruột Roux-en-Y

Đi vào ngã ba đường mật tại rốn gan, khi cần thiết phải xẻ nhu mô gan hoặc cắt gan hạ phân thùy IV Mở hoặc cắt ngang đoạn cuối hai ống gan tùy theo tình trạng thương tổn, lấy và tán sỏi Có thể nối RG-HT theo hai cách: nối với một quai Omega hay với một quai Roux-en-Y (Hình 11)

Chỉ định

Hẹp toàn bộ ống mật ngoài gan, ống mật trong gan từ rốn gan trở lên dãn to chứa sỏi Trước đây, khi chưa có các phương pháp phẫu thuật mới và các can thiệp qua nội soi, những trường hợp này được coi là có chỉ định tuyệt đối nối rốn gan-hỗng tràng(3)

Đây là một phẫu thuật rất nặng, chỉ định rất hạn chế cho sỏi gan Nên lựa chọn một phương pháp lấy sỏi khác thích hợp hơn là phẫu thuật (chẳng hạn lấy sỏi xuyên gan qua da), tận dụng các can thiệp không phẫu thuật để giải quyết trít

hẹp ống mật (chẳng hạn nong bằng bóng hay đặt stent), tạo hình gan-ống mật và lựa chọn một phẫu thuật khác nhẹ nhàng hơn (chẳng hạn mở thông OMC qua một đọan hỗng tràng biệt lập) khi có thể được

Nối túi mật-ống mật chủ với tạo đường hầm túi mật mở ra da

Kỹ thuật

Sau khi mở OMC lấy sỏi, làm di động túi mật và rạch dọc 2 cm ở phễu cổ túi mật; đưa nối vào một chỗ rạch của OMC; đáy túi mật được khâu

cố định ra ngoài lớp cơ thành bụng và đánh dấu bằng một clip bạc Một ống

T được đặt vào OMC, nhánh dọc đưa ra ngoài qua đáy túi mật (Hình 12) Trong khi mổ cần chú ý không làm tổn thương động mạch túi mật, di động tốt túi mật để có thể cố định dễ dàng đáy túi mật vào thành bụng

Ba tuần lễ sau hoặc lâu dài về sau, có thể đưa ống soi đường mật qua đường hầm túi mật mở ra da để lấy sỏi sót hoặc sỏi tái phát

Hình 12: Nối túi mật-ống mật chủ với tạo đường hầm túi mật mở ra

da

Chỉ định

(1) bệnh nhân bị sỏi OMC mà ống mật trong gan không bị trít hẹp hay dãn dạng nang bẩm sinh (nghĩa là những trường hợp không có chỉ định tạo hình gan-ống mật);

(2) bệnh nhân có thể bị sỏi vùng trong gan (sỏi khu trú tại một thùy hay một phân thùy), trong khi mổ cắt được phần gan có liên quan và đường mật phần còn lại tương đối bình thường

(3) đoạn thấp OMC không bị trít hẹp và chức năng cơ vòng Oddi bình thường;

(4) túi mật bình thường, không bị teo hay viêm mủ hay hoại tử

Ưu điểm

(1) tránh được viêm đường mật trào ngược nhờ duy trì được cơ thắt Oddi, là cơ quan chống trào ngược tự nhiên tốt hơn làm bất cứ một phương pháp nhân tạo nào khác;

(2) sự toàn vẹn của hỗng tràng giúp tránh được biến chứng loét dạ dày-tá tràng;

(3) túi mật giữ được chức năng bình thường và đẩy được dịch mật cô đặc tại túi mật vào đường mật trong gan(12);

(4) các thành phần của dịch mật trong túi mật giống như ở người bình thường, nồng độ cao của các acid mật tại túi mật và đường mật trong gan sau phẫu thuật giúp làm tan sỏi sót và hạ thấp tỷ lệ tái phát sỏi;

(5) đường hầm túi mật dưới da là lối vào đơn giản và tin cậy để lấy và tán sỏi sót hay sỏi tái phát với sử dụng ống soi đường mật(8)

Hiện chưa có nhiều kinh nghiệm về loại phẫu thuật này

Tóm tẮt

Trên đây bài viết đã điểm qua, có thể chưa thật đầy đủ, 12 phương pháp của phẫu thuật nối mật-ruột Để được hệ thống, chúng tôi đề nghị xếp

12 phương pháp này thành 4 lọai:

Lọai A: Nối ống mật chủ-tá tràng Bao gồm 3 phẫu thuật: nối trực tiếp kiểu bên-bên (Hình 1), nối trực tiếp kiểu tận-bên (Hình 2), nối qua một đọan hỗng tràng biệt lập (Hình 6)

Lọai B: Nối ống gan-hỗng tràng Bao gồm 3 phẫu thuật: nối tận-bên kiểu Omega (Hình 4), nối tận-bên kiểu Roux-en-Y (Hình 3), nối rốn gan-hỗng tràng (Hình 11)

Lọai C: Nối các ống mật trong gan-hỗng tràng Bao gồm 3 phẫu thuật: nối ống gan trái-hỗng tràng ngay tại rốn gan (Hình 7), nối ống hạ phân thùy III-hỗng tràng tại rãnh dây chằng tròn (Hình 8), nối ống hạ phân thùy II (hoặc II &III)-hỗng tràng (Hình 9)

Lọai D: Mở thông ống mật chủ qua trung gian Bao gồm 3 phẫu thuật: qua trung gian quai hỗng tràng (Hình 5), qua trung gian quai hỗng tràng biệt lập (Hình 10), qua trung gian túi mật (Hình 12)

Phẫu thuật nối mật-ruột được đặt ra với kỳ vọng là sỏi sót tại các ống mật ngọai vi có thể tụt xuống ruột qua một miệng nối rộng tạo ra giữa đường mật với ruột Thực tế cho thấy khả năng này thấp, nhất là đối với các sỏi to nhiễm trùng dính chặt vào thành ống mật bị viêm và trít hẹp Điều này chắc càng khó cho các sỏi sắc tố nâu của phương Đông, tuy mềm nhưng sẽ ngày một to và choán hết lòng các ống mật

Các trường hợp nối mật-ruột đầu tiên được đề xướng và thực hiện bởi các phẫu thuật viên phương Tây nhưng chính chúng ta, ở châu Á, mới là