BIỂU HIỆN LÂM SÀNG BỆNH DA TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ pptx

Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang trên 206 bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ tại Trung tâm Thận Niệu Bệnh viện Nhân Dân 115

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG BỆNH DA TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CHẠY THẬN NHÂN

TẠO ĐỊNH KỲ

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Da rất thường bị tổn thương nhưng lại ít được chú ý đến

trong hội chứng urê huyết cao

Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu

cắt ngang trên 206 bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ tại Trung tâm Thận Niệu Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 8/2004 đến tháng 11/2004 nhằm xác định tỉ lệ biểu hiện lâm sàng các thay đổi da trên những bệnh nhân này, tìm sự tương quan giữa thay đổi da và một số các yếu

tố như: thời gian chạy thận nhân tạo, thuốc điều trị phối hợp, bệnh nội khoa kèm theo, dịch tễ học

Kết quả: 90.3% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận

nhân tạo định kỳ có các thay đổi da gồm: thay đổi sắc tố da (56.3%); khô da (54.9%); ngứa da (48.1%); ban xuất huyết (15.5%); móng “half and half” (6.8%); rụng tóc (2.9%); phát ban mụn trứng cá (1.5%); “hyperkeratosis penetrans”(1.5%); nhọt da (1%); loét chân (0.5%) Các thay đổi da ở bệnh

nhân CTNT không liên quan dịch tễ học, thời gian CTNT, thuốc điều trị kết hợp, bệnh nội khoa kèm theo và chức năng thận Tuy nhiên, các bệnh nhân

bị khô da có thời gian CTNT lâu hơn so với bệnh nhân không bị khô da (p = 0.006) ; xuất huyết dưới da thường gặp > 63 tuổi (p = 0.01) Bệnh da có thể

bị ảnh hưởng bởi chạy thận nhân tạo : các bệnh da sẵn có như da vẩy cá bẩm sinh, tăng sắc tố da, đều tăng lên khi được chạy thận nhân tạo 8.3% bệnh nhân ngứa da trước chạy thận nhân tạo ngứa nhiều hơn

Kết luận: Như vậy, biểu hiện da trên bệnh nhân suy thận mạn cũng

thường gặp, nhất là thay đổi sắc tố da, khô da, và ngứa da

SUMMARY

Background:The skin is frequently affected in uremia but often

neglected

Patients and methods: We conducted a cross-sectional study in 206

patients with end stage renal disease undergoing hemodialysis at the Nephrology-Urology Center, 115 People Hospital, from August /2004 to November / 2004 in order to identify the prevalence of skin affections in these patients, the relationship between these dermatosis and some factors such as : duration of dialysis, underlying diseases, medications, sociodemographic characteristics

Results: 90.3% patients on dialysis presented skin changes including

pigmentary alteration (56.3%); xerosis (54.9%); pruritus (48.1%); purpura (15.5%) ; half and half nails (6.8%); alopecia (2.9%); hyperkeratosis penetrans (1.5%) ; acneiforme eruptions (1.5%); furunculosis (1%); ischemic ulceration (0.5%) There was no relationship between these dermatologic manifestations and sociodemographic characteristics, underlying diseases, medications, duration of dialysis, and renal function.We revealed that patients presenting xerosis had been dialysed for longer time than patients without xerosis and purpura was more common in patients older than 63 years (p = 0.01) Dermatosis can be affected by hemodialysis Predialysis skin diseases such as : hyperpigmentation, congenital dry skin were all aggravated and pruritus worsened in 8.3% patients thereafter

Conclusion : Cutaneous alterations of patients undergoing

hemodialysis are frequent and dry skin, pigmentary disorder and pruritus are the most common entities

ĐẶT VẤN ĐỀ

Da là cơ quan rất thường bị tổn thương trong hội chứng urê huyết cao nhưng ít được chú ý đến Các rối lọan da trên bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo bao gồm :

bệnh da liên quan tới urê huyết cao hoặc liên quan tới thuốc(ngứa, khô da,thay đổi sắc tố da, mụn trứng cá, tuy không ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng, nhưng có thể ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân), bệnh da liên quan tới bệnh thận nguyên phát như viêm mạch có thể ảnh hưởng trực tiếp tới bệnh nhân

Hiện nay, ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu về tỉ lệ phân bố thay đổi da trên bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo định kỳ hoặc về các yếu tố có thể liên quan đến thay đổi da trên những đối tượng này Do đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu:

- Xác định tỉ lệ biểu hiện lâm sàng các thay đổi da trên bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo định kỳ tại Trung tâm Thận Niệu Bệnh viện Nhân Dân 115

- Xác định tỉ lệ một số yếu tố : thời gian chạy thận nhân tạo, thuốc điều trị phối hợp, bệnh nội khoa kèm theo, các yếu tố dịch tễ học có ảnh hưởng đến thay đổi da Từ đó tìm sự tương quan giữa các yếu tố này với các tổn thương da ở những bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ tại Trung tâm trên

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn lựa

Tất cả các bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ tại Trung tâm Thận Niệu Bệnh viện Nhân Dân 115 trong khoảng thời gian từ tháng 8/2004 đến tháng 11/2004

Tiêu chuẩn lọai trừ

- Các bệnh nhân không hợp tác

- Ghép thận

- Các trường hợp chạy thận nhân tạo cấp cứu không theo lịch chạy thận nhân tạo định kỳ

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

Nội dung nghiên cứu

Cách thức nhận số liệu :

Khám lâm sàng

- Ghi nhận phần hành chánh, thời gian chạy thận nhân tạo, tiền căn cá nhân và gia đình về dị ứng, bệnh da của từng bệnh nhân

- Mô tả sang thương da, triệu chứng cơ năng đi kèm (nếu có), từ đó đưa ra chẩn đoán xác định

- Hội chẩn với Bộ môn Da Liễu trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh để chẩn đoán những trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng không rõ ràng

- Chụp hình một số thay đổi da

Cận lâm sàng

(chỉ thực hiện khi cần thiết)

- Sinh thiết da khi có chẩn đoán lâm sàng “hyperkeratosis penetrans”

- Cạo tìm nấm khi có chẩn đoán lâm sàng nấm móng và lang ben Theo dõi bệnh nhân qua các lần nhập viện trong suốt thời gian nghiên cứu

Khảo sát các dữ kiện trong hồ sơ bệnh án gồm: trị số huyết áp, các xét nghiệm cận lâm sàng, bệnh lý nội khoa kèm theo, các thuốc điều trị kết hợp

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã khảo sát được 206 bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ

Dịch tễ học

Các yếu tố Đặc điểm

1 Giới Nam : 53.4%;

Nữ :46.6%

2 Tuổi 74.3% từ 27 –

62 t, trong đó 35.9%

từ 39 – 50 t

3 Nghề

nghiệp

Lao động phổ thông 50.5%

4 Trình độ

học vấn

Đa số cấp II,III chiếm 63.2%

Các yếu tố liên quan đến chạy thận nhân tạo và bệnh thận

CÁC YẾU

TỐ

1 Thời gian

chạy thận nhân tạo

Trung bình 2.9 +2.4 năm Lâu nhất 14 năm, ngắn

nhất 1 ngày

2 Thuốc

điều trị kết hợp

Ức chế canxi : 73.8%

Ức chế men chuyển : 66.1%

Vit C : 86.4%

3 Bệnh nội

khoa kèm theo

Cao huyết áp : 97.1%

Viêm gan siêu

vi C : 32.5%

VGSV C/

VGSV B = 6

Truyền máu/

VGSV C = 82.1%

Tỉ lệ các sang thương da trước chạy thận nhân tạo

Tỉ lệ các sang thương da khi chạy thận nhân tạo

Thay đổi sắc tố da chiếm 56.3% bao gồm :

Tăng sắc tố da 19.4%

Giảm sắc tố da 15%

hình giọt

Quan hệ giữa bệnh da xuất hiện khi chạy thận nhân tạo với một

số các yếu tố

Với các yếu tố dịch tễ học

≤ 38 tuổi

39-50 tuổi

51-

62 tuổi

≥ 63 tuổi

Giá trị p Xuất

huyết dưới

10.4%

5 9.1%

10 20%

12 49.7%

0.01

Nhận xét : Xuất huyết dưới da chiếm tỉ lệ cao có ý nghĩa thống kê ở người lớn tuổi

Với thời gian chạy thận nhân tạo trung bình

Khô

F=75, p= 0,006

Nhận xét : Bệnh nhân khô da có thời gian chạy thận nhân tạo trung bình lâu hơn so với bệnh nhân không khô da có ý nghĩa thống kê

Tình hình các thay đổi da sẵn có trước chạy thận nhân tạo

- Ngứa da: 46.2% hết ngứa, 46.2% giảm ngứa, 8.3 % tăng

- Da vẩy cá bẩm sinh, tăng sắc tố da:100% tăng

- Các bệnh da còn lại : không thay đổi theo thời gian chạy thận nhân tạo

- Da vẩy cá bẩm sinh, tăng sắc tố da: 100% tăng

- Các bệnh da còn lại : không thay đổi theo thời gian chạy thận nhân tạo

BÀN LUẬN

Qua khảo sát 206 bệnh nhân, 90.3% các đối tượng có ít nhất một sang thương da phát hiện được trong quá trình chạy thận nhân tạo.Điều này phù hợp với y văn và các nghiên cứu của một số tác giả

Bệnh da xuất hiện trước chạy thận nhân tạo

Nhóm bệnh hắc tố chiếm tỉ lệ cao nhất (27.7%), đứng đầu là tàn nhang và tăng sắc tố da (9.7%).Tỉ lệ này tương đối cao do Việt Nam nằm ở khu vực Đông Nam Á,thuộc vùng khí hậu nhiệt đới, đặc biệt ở Thành Phố

Hồ Chí Minh với ánh nắng chói chang có thể gặp cả 2 mùa trong năm

Bệnh da xuất hiện trong quá trình chạy thận nhân tạo

- Khô da chiếm tỉ lệ 54.9%, phù hợp với y văn (50 %– 75%)

- Ngứa da chiếm tỉ lệ 48.1%, tương tự tác giả Szepietowski JC (40.8%), nhìn chung thấp hơn so với y văn (50-90%) có thể do tổng thời gian chạy thận nhân tạo trung bình của nghiên cứu chúng tôi ngắn hơn so với các tác giả khác, hơn nữa vì đây là mô tả cắt ngang, ở thời điểm quan sát một số bệnh nhân vẫn chưa xuất hiện ngứa Đa số bệnh nhân xuất hiện ngứa khi mới bắt đầu chạy thận nhân tạo, có thể do bệnh nhân dị ứng với thành phần màng lọc, với chất heparin chống đông, Từ đó cho thấy việc chọn lựa loại màng lọc ít gây dị ứng cho bệnh nhân là điều cần thiết

- Thay đổi sắc tố da chiếm 56.3%, phù hợp y văn (25%- 75%) So với Pico và cộng sự, tỉ lệ tăng sắc tố da ở nghiên cứu của chúng tôi 19.4% có sự khác biệt không đáng kể; da xanh cao hơn (p > 0.05) có thể do giá thành Erythropoietin quá cao nên không được sử dụng thường quy cho bệnh nhân suy thận mạn có thiếu máu; trong khi đó tỉ lệ da vàng thấp hơn (p < 0.05) nhưng không giải thích được nguyên nhân

- Hyperkeratosis penetrans chiếm tỉ lệ 1.5%, thấp hơn so với y văn do bệnh này thường gặp ở người da đen,trong khi đó, các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ gồm người Việt Nam tức người da vàng

- Móng “Half and Half ” chiếm tỉ lệ 6.8 %, tương tự tác giả Leyden Wood (1972), nhìn chung thấp hơn so với y văn có thể do quần thể nghiên cứu khác nhau về thời gian chạy thận nhân tạo cũng như chế độ dinh dưỡng

- Rụng tóc : 2.9% Rụng tóc ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

đã được ghi nhận trong y văn, tuy nhiên ít có nghiên cứu nào báo cáo tỉ lệ cũng như tìm hiểu nguyên nhân rụng tóc ở những bệnh nhân này

- Xuất huyết dưới da chiếm tỉ lệ 15.5% Theo một nghiên cứu của Pavel Dyachenko và cộng sự, tỉ lệ xuất huyết dưới da là 64.3% Như vậy tỉ

lệ xuất huyết dưới da trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với y văn,

có lẽ do tuổi trung bình bệnh nhân chạy thận nhân tạo của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác hoặc do nguyên nhân gây suy thận mạn khác nhau ở các nước khác nhau

- Phát ban mụn trứng cá chiếm tỉ lệ 1.5% Cả 3 bệnh nhân phát ban mụn trứng cá trong các thuốc điều trị kết hợp đều có vitamin B12 Từ đó cho thấy cần cân nhắc trong việc sử dụng thuốc vì vấn đề thẩm mỹ, tâm lý do mụn trứng cá gây ra

- Nhọt da (2 trường hợp) chiếm tỉ lệ 1% Đây là một tín hiệu đáng mừng và cho thấy ý thức vệ sinh da của đối tượng nghiên cứu

Calciphylaxis, bệnh bóng nứớc,urê huyết, không gặp trong nghiên cứu có lẽ do tần xuất các bệnh này thấp,và nhóm nghiên cứu có đặc thù riêng về văn hóa,xã hội,

Mối quan hệ giữa các thay đổi da và các yếu tố dịch tễ học

Tỉ lệ xuất hiện ban xuất huyết cao ở người lớn tuổi, với c2(3) =10.18,

p =0.01 < 0.05 Người lớn tuổi có sức bền thành mạch kém, nên dễ xuất hiện xuất huyết dưới da dưới áp lực mạnh thường thấy trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo (tay vào máu) Vì vậy, vị trí xuất huyết dưới da ở những bệnh nhân này gặp chủ yếu ở tay (23%)

Không có mối liên quan giữa tỉ lệ các thay đổi da còn lại xảy ra trong khi chạy thận nhân tạo với các yếu tố dịch tễ học đã được trình bày ở phần kết quả Điều này phù hợp với y văn

Mối quan hệ giữa các thay đổi da với một số yếu tố liên quan đến chạy thận nhân tạo

Các đối tượng bị khô da có thời gian chạy thận nhân tạo trung bình lâu hơn so với các đối tượng không bị khô da Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.006 < 0.05, có lẽ do liên quan đến sự giảm thể tích của cơ thể theo thời gian chạy thận

Nhìn chung, không thấy có mối liên quan giữa các bệnh da với bệnh nội khoa kèm theo, thuốc điều trị kết hợp cũng như thời gian chạy thận nhân tạo trung bình và chức năng thận Điều này cũng phù hợp với y văn và nghiên cứu của một số tác giả

KẾT LUẬN

· - Thay đổi da xảy ra khi chạy thận nhân tạo khá phổ biến

· - Ba thay đổi da thường gặp là thay đổi sắc tố da, khô da và ngứa da

· Nhìn chung, các thay đổi da ở bệnh nhân CTNT không liên quan dịch tễ học, thời gian CTNT, thuốc điều trị kết hợp, bệnh nội khoa kèm theo

và chức năng thận

ĐỀ XUẤT

· Giáo dục cho bệnh nhân ý thức và cách tự chăm sóc da, bảo vệ da khỏi ánh nắng mặt trời;duy trì chế độ ăn hợp lý; cân nhắc sử dụng thuốc;giữ gìn vệ sinh,bảo vệ da khỏi các tác nhân gây hại

· Mặc dù một số các bệnh da như calciphylaxis, hoại thư da, không gặp trong nghiên cứu này, nhưng theo y văn thì đây là bệnh có tiên lượng dè dặt, bệnh nhân tử vong vì nhiễm trùng, suy đa cơ quan Do đó, các bác sĩ điều trị nên chú ý nhằm phát hiện kịp thời và phối hợp cùng bác sĩ chuyên khoa da liễu để có hướng giải quyết nhanh và đúng đắn ngay từ đầu