ỨNG DỤNG ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ MÀNG PHỔI pps

Đặt ống dẫn lưu màng phổi được chỉ định đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát không ổn định phổi xẹp 3 cm hoặc bất kỳ tràn khí màng phổi tự phát thứ phát không ổn định

ỨNG DỤNG ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI TRONG ĐIỀU

TRỊ CÁC BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi là một thủ thuật ngoại khoa làm thoát dịch và khí ra khỏi khoang màng phổi nhằm phục hồi tình trạng áp suất

âm trong khoang màng phổi Trong phạm vi bài tổng quan này chúng tôi tập trung trình bày một số chỉ định và ứng dụng của phương pháp đặt ống dẫn lưu màng phổi trong điều trị các trường hợp bệnh lý màng phổi

CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi áp lực sau khi đã được giảm bớt áp lực bằng chọc hút khí bằng kim trước đó

Tràn khí màng phổi tái phát hoặc kéo dài sau khi chọc hút khí đơn giản thất bại

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng nhiều ở bệnh nhân trên 50 tuổi

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân đang thở máy

Tràn khí màng phổi nhiễm trùng

Tràn khí màng phổi toàn bộ

Tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi biến

chứng với các biểu hiện của dịch màng phổi

- Dịch mủ

- Glucose < 40 mg%

- pH < 7,20

- Bằng chứng vi trùng học trên nhuộm Gram

Tràn máu màng phổi tiến triển

Tràn dịch màng phổi ác tính, tái lập nhanh

* Bộ môn Lao và Bệnh Phổi – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp

Tràn khí – tràn máu màng phổi sau chấn thương

Đặt ống dẫn lưu sau phẫu thuật lồng ngực (sau nội soi lồng ngực hoặc sau phẫu thuật mở lồng ngực)

Dò phế quản – màng phổi

MỘT SỐ ỨNG DỤNG ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi được chia thành tràn khí màng phổi tự phát và

tràn khí màng phổi do chấn thương (bao gồm cả chấn thương gây ra do can thiệp thủ thuật y khoa)

Tràn khí màng phổi tự phát (Spontaneous pneumothorax):

Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra mà không do nguyên nhân chấn thương trước đó hoặc do một nguyên nhân bệnh lý rõ ràng ở phổi Tràn khí

màng phổi tự phát được phân thành 2 loại: nguyên phát (không có phát hiện tổn thương bệnh lý phổi trên lâm sàng) và thứ phát (có tổn thương bệnh lý phổi cơ bản, thường gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

Điều trị tràn khí màng phổi tự phát hoàn toàn không thống nhất với nhau Theo hướng dẫn điều trị tràn khí màng phổi tự phát của Hiệp hội các

Bác sĩ lâm sàng lồng ngực Mỹ (American College of Chest Physicians, ACCP) gồm nghỉ ngơi tuyệt đối; chọc hút khí đơn giản; đặt ống dẫn lưu màng phổi; và can thiệp phẫu thuật (bao gồm nội soi lồng ngực và mở lồng ngực) Đặt ống dẫn lưu màng phổi đóng một vai trò quan trọng trong điều trị

tràn khí màng phổi tự phát, trong khi vai trò chọc hút khí đơn giản bị thu hẹp lại

Đặt ống dẫn lưu màng phổi được chỉ định đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát không ổn định (phổi xẹp 3 cm) hoặc bất

kỳ tràn khí màng phổi tự phát thứ phát không ổn định

Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (không có nguy cơ lỗ dò khí lớn) thích hợp cho đặt ống dẫn lưu màng phổi với catheter

có đường kính trong nhỏ (≤ 14 F) hoặc ống dẫn lưu loại 16 – 22 F

Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có tổn thương bệnh lý phổi cơ bản, không ổn định, có thể có nguy cơ lỗ dò khí lớn hoặc có thể phải thông khí cơ học thì dùng ống dẫn lưu loại 24 – 32 F Ngược lại, đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ổn định, không có nguy

cơ lỗ dò khí lớn hoặc không có thông khí cơ học thì dùng ống dẫn lưu loại

16 – 22 F, nếu bệnh nhân được đánh giá cẩn thận có thể dùng ống dẫn lưu nhỏ hơn (≤ 14 F)

Theo hướng dẫn của ACCP, hầu hết bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát được đặt ống dẫn lưu màng phổi thì nên gắn với bình dẫn lưu kín có van nước, rồi nối hoặc không nối với hệ thống máy hút khí Nếu phổi không tái nở

ra hoàn toàn một cách nhanh chóng thì nên kết hợp gắn với hệ thống máy hút khí liên tục Van Heimlich có thể được dùng kết hợp thay cho dụng cụ van nước ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát ổn định được chọn lựa cẩn thận, mặc dù theo khuyến cáo của các chuyên gia ACCP thì dụng cụ van nước

là một lựa chọn tốt hơn dành cho hầu hết bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Một khi ống dẫn lưu màng phổi đã được đặt, có thể tiến hành làm dày dính màng phổi để ngăn ngừa tràn khí màng phổi tái phát Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, nội soi lồng ngực

là một biện pháp can thiệp ngăn ngừa tái phát được ưa chuộng hơn sau khi tràn khí màng phổi lần thứ hai xảy ra Làm dày dính màng phổi trực tiếp qua ống dẫn lưu màng phổi có thể được chấp nhận ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát từ chối phẫu thuật và những bệnh nhân có nhiều nguy cơ tai biến do phẫu thuật (chẳng hạn, xuất huyết nội) Tác nhân

làm dày dính màng phổi được ưa thích là Doxycycline hoặc talc Ngăn ngừa tái phát bằng nội soi lồng ngực được chỉ định cho những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau tràn khí màng phổi lần thứ nhất Làm dày dính màng phổi trực tiếp qua ống dẫn lưu màng phổi có thể được sử dụng trong một số trường hợp nhất định dựa trên tình trạng chống chỉ định với phẫu thuật của bệnh nhân, tham khảo điều trị, và tiên lượng bệnh lý phổi cơ bản xấu Cũng như đối với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, Doxycycline hoặc talc là tác nhân làm dày dính màng phổi được ưa thích ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Tràn khí màng phổi chấn thương (Traumatic pneumothorax)

Tràn khí màng phổi được xếp hàng thứ hai sau gãy xương sườn như là

biểu hiện thường gặp nhất của tổn thương ngực do chấn thương (chiếm 40 – 50% trường hợp chấn thương ngực)

Nhiều trường hợp tràn khí màng phổi bị che khuất (không phát hiện trên X-quang phổi ban đầu nhưng được phát hiện bởi những hình ảnh hỗ trợ)

và có thể xảy ra đến 50% bệnh nhân chấn thương

Gần 20% trường hợp chấn thương ngực hoặc đa chấn thương có tràn máu màng phổi đi kèm nhưng không được phát hiện qua X-quang phổi nhưng lại được phát hiện qua CT scan ngực

Nói chung, tràn khí màng phổi do chấn thương nên được điều trị bằng cách đặt ống dẫn lưu màng phổi Ống dẫn lưu màng phổi thực hiện hai mục đích loại bỏ khí và máu ra khỏi khoang màng phổi, đồng thời giúp theo dõi lượng máu mất như là một yếu tố quan trọng quyết định phẫu thuật can thiệp khẩn cấp Trong những trường hợp này, ống dẫn lưu màng phổi được sử dụng phải có kích thước lớn (loại 28 – 32F, thậm chí có thể dùng loại 36F)

Điều trị bảo tồn (nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, mà không cần đặt ống dẫn lưu) có thể thành công đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi do chấn thương nếu được đánh giá cẩn thận, đặc biệt ở những trường hợp không có chỉ định thông khí cơ học với áp lực dương

Tràn khí màng phổi do can thiệp y khoa (Iatrogenic Pneumothorax)

Có rất nhiều nguyên nhân can thiệp y khoa khác nhau gây tràn khí màng phổi Những nguyên nhân thường gặp nhất là chọc hút sinh thiết bằng

kim xuyên thành ngực, sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi, chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn

Điều trị tràn khí màng phổi do can thiệp y khoa hoàn toàn khác nhau, tùy theo mức độ tràn khí màng phổi:

- Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi dưới 15% thể tích nửa lồng ngực, không có biểu hiện triệu chứng và không có thông khí cơ học thì cho nghỉ ngơi tuyệt đối và cung cấp oxy liệu pháp

- Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi nhiều hơn trên 15% thể tích nửa lồng ngực và có biểu hiện triệu chứng thì chọc hút khí đơn giản

- Đối với bệnh nhân có bằng chứng khí phế thũng bị tràn khí màng phổi do can thiệp y khoa thì có chỉ định đặt ống dẫn lưu nhiều hơn là không

có bằng chứng (27% so với 9%) Những bệnh nhân tràn khí màng phổi thứ

phát do can thiệp y khoa có thông khí cơ học áp lực dương có thể gây tràn khí màng phổi áp lực và có khả năng hình thành lỗ dò phế quản-màng phổi lớn, do đó nên đặt ống dẫn lưu màng phổi loại lớn

Tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi

Phương pháp điều trị thích hợp nhất cho tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi tiếp tục được bàn luận

Theo quan điểm trước đây, tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi có biểu hiện pH dịch màng phổi < 7,20; Đường < 40 mg%; LDH > 200 IU; hoặc xác định vi trùng học qua nhuộm Gram hoặc cấy; hoặc

có sự hiện diện của mủ là có chỉ định điều trị dẫn lưu màng phổi

Tuy nhiên, theo hướng dẫn mới của ACCP, tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi được chia thành 4 nhóm từ mức độ nhẹ đến nặng:

- Nhóm 1: bao gồm trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi tự do

rất ít (< 10 mm với X-quang phổi chụp thẳng vuông góc với thành ngực ở tư thế nằm nghiêng bên) với cấy, nhuộm gram và pH dịch màng phổi thì không

biết

- Nhóm 2: bao gồm trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi tự do từ

ít đến trung bình (> 10 mm và ít hơn 1/2 của nửa lồng ngực với X-quang phổi chụp thẳng vuông góc với thành ngực ở tư thế nằm nghiêng bên), với nhuộm

Gram và cấy âm tính, và pH dịch màng phổi 7,20

- Nhóm 3: bao gồm trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi tự do

nhiều (bằng hoặc lớn hơn 1/2 của nửa lồng ngực với X-quang phổi chụp thẳng vuông góc với thành ngực ở tư thế nằm nghiêng bên), tràn dịch màng phổi khu trú, hoặc tràn dịch với màng phổi thành dày (86 – 100% trong tràn

mủ màng phổi và 56% trong tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi); kèm cấy

và nhuộm Gram dương tính và pH dịch màng phổi < 7,20

- Nhóm 4: bao gồm trường hợp tràn mủ màng phổi cùng với đầy đủ đặc

tính của nhóm 3

Những bệnh nhân thuộc nhóm 1 và 2 thì có thể không cần dẫn lưu màng phổi bằng ống dẫn lưu màng phổi hay bất cứ phương tiện dẫn lưu khác Cần dẫn lưu màng phổi những bệnh nhân thuộc nhóm 3 và 4 Chọc dò màng phổi điều trị hoặc đặt ống dẫn lưu màng phổi đơn thuần chưa đủ đối với bệnh nhân này Tuy nhiên, xử trí chọc dò màng phổi điều trị hoặc đặt ống dẫn lưu màng phổi được coi là một bước chuyển tiếp trước khi áp dụng một phương pháp dẫn lưu tiếp theo có thể thành công ở một số bệnh nhân, đây là biện pháp ngăn ngừa hơn là can thiệp Điều trị bệnh nhân thuộc nhóm

3 và 4 có thể áp dụng biện pháp ly giải fibrin trực tiếp qua ống dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật qua nội soi lồng ngực với sự hỗ trợ của truyền hình (VATS), và phẫu thuật mở lồng ngực

Khi lâm sàng gợi ý đến tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi, nên chụp X-quang phổi thẳng vuông góc với thành ngực ở tư thế nằm nghiêng bên để đánh giá mức độ lượng dịch tự do hoặc khu trú Siêu âm và CT scan là các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán cho X-quang phổi và xác định chính xác tình trạng lan rộng của bệnh lý màng phổi và giúp hướng chọc dò màng phổi chẩn đoán và dẫn lưu màng phổi

Ống dẫn lưu loại 10F hoặc 12F cũng đủ để dẫn lưu dịch màng phổi thanh

tơ huyết Trong trường hợp dịch mủ hoặc máu thì sử dụng ống dẫn lưu loại từ 14F đến 28F hoặc lớn hơn Nên tiến hành bơm rửa khoang màng phổi 2 lần mỗi ngày bằng nước muối sinh lý vô trùng qua ống dẫn lưu màng phổi Đáp ứng với điều trị được đánh giá qua biểu hiện của dịch thoát ra khỏi ống dẫn lưu, nhiệt độ,

và bạch cầu máu ngoại biên X-quang phổi và siêu âm kiểm tra dùng để đánh giá tiến triển của điều trị Ống dẫn lưu được rút bỏ khi lượng dịch màng phổi thoát ra dưới 10 ml/ngày, triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi cải thiện tốt Thời gian trung bình đặt ống dẫn lưu là 5 – 10 ngày

Ở những bệnh nhân tràn mủ màng phổi đóng vách hoặc khu trú có thể

tiến hành điều trị ly giải fibrin (fibrinolytic therapy), cần dùng streptokinase

hoặc urokinase để làm tăng lượng dịch, mủ thoát ra ngoài qua ống dẫn lưu Cách thực hiện: dùng urokinase liều 80.000 – 100.000 đơn vị pha với 100 ml

nước muối sinh lý vô trùng bơm vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu, sau đó kẹp ống dẫn lưu trong vài giờ trước khi tháo dịch ra Phương pháp này có thể hỗ trợ trong điều trị tràn mủ khu trú và giúp tránh nội soi lồng ngực hoặc dẫn lưu màng phổi hở

Tràn dịch màng phổi triệu chứng tái phát

Mặc dù, đặt ống dẫn lưu màng phổi kết hợp với làm dày dính màng phổi bằng hóa chất được chỉ định đối với những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính triệu chứng tái phát nhằm ngăn cản tái lập dịch nhanh, nhưng phương pháp điều trị này cũng có thể được dùng đối với những trường hợp tràn dịch màng phổi lành tính đã được chọn lựa

Tràn dịch màng phổi lành tính

Nếu trường hợp tràn dịch màng phổi lành tính tái phát nhiều lần gây biểu hiện triệu chứng có ý nghĩa, thì có thể xem xét đến vấn đề điều trị ngăn cản tái lập dịch Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị căn nguyên của tràn dịch màng phổi lành tính, thì một trong các phương pháp có thể tiến hành ngăn cản tái lập dịch là làm dày dính màng phổi bằng hóa chất qua nội soi lồng ngực hoặc qua ống dẫn lưu màng phổi

Làm dày dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn lưu màng phổi ngăn cản thành công sự tái lập dịch ở những trường hợp tràn dịch màng phổi dịch thấm và dịch tiết không ác tính Phương pháp làm dày dính màng phổi bằng talc (97%) đã chứng tỏ thành công nhiều hơn các chất làm dày dính màng phổi không chuyên biệt khác kết hợp lại (60%) trong điều trị các trường hợp tràn dịch màng phổi lành tính Tỉ lệ thành công của phương pháp bơm talc làm dày dính màng phổi qua ống dẫn lưu đối với các trường hợp tràn dịch màng phổi lành tính do suy tim sung huyết (100%); xơ gan cổ chướng (89%); lupus ban đỏ hệ thống (100%); tràn dịch dưỡng chấp (lành tính gây ra do lymphangiolyomyomatosis) (95%); hội chứng móng vàng (100%); hội chứng thận hư (100%); và các nguyên nhân không rõ khác (100%) Tuy nhiên, điều quan trọng là các tràn dịch này có thể chỉ lành tính trong căn nguyên của chúng Theo Glazer và cộng sự, 4 trường hợp tràn dịch màng phổi lành tính trong số 16 bệnh nhân (25%) (1 trường hợp suy tim sung huyết, 1 trường hợp xơ gan cổ chướng, 1 trường hợp tràn dịch dưỡng chấp và 1 trường hợp tràn dịch không rõ chẩn đoán) tử vong trong 2 – 4 tháng sau làm dày dính màng phổi bằng hóa chất

Tràn dịch màng phổi ác tính

Theo hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS) và Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) về vai trò đặt ống dẫn lưu trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính Theo y văn, gần như tất cả các u tân sinh đều có ảnh hưởng đến màng phổi, trong đó nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi chiếm 1/3 trường hợp Đa số các trường hợp thường có biểu hiện khó thở và đau ngực, hướng xử trí là điều trị triệu chứng là chủ yếu trong các điều trị tạm thời

Nếu chọc dò màng phổi điều trị giúp tháo bớt dịch màng phổi ra

ngoài, phổi tái giãn nở (với điều kiện là phổi không bị “nhốt”, hoặc có sang thương u nội phế quản) làm bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, và tràn dịch màng

phổi nhanh chóng tái lập thì chỉ định điều trị tạm thời lại được đặt ra Tuy nhiên, nếu khó thở không giảm hoặc phổi không tái giản nở, thì có thể phổi

bị “nhốt” hoặc có sang thương u nội phế quản và phương pháp làm dày dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn lưu màng phổi sẽ có khả năng bị thất bại

Lựa chọn điều trị đối với tràn dịch màng phổi ác tính tái phát triệu chứng bao gồm chọc dò màng phổi điều trị có thể được lặp đi lặp lại nhằm giúp làm giảm triệu chứng và tránh nhập viện của bệnh nhân hết còn khả năng chữa trị Lượng dịch hút tháo ra sẽ được theo dõi bởi các triệu chứng