khám lâm sàng bệnh thận

1 TIEÅU NHIEÀU - TIEÅU ÍT - VOÂ NIEÄU ThS BS NGUYEÃN THY ANH 2 SƠ LƯC VỀ SINH LÝ SỰ KIỂM SOÁT THĂNG BẰNG NƯỚC VÀ NATRI • Độ lọc cầu thận 125ml/ph  150lít nước tiểu mỗi ngày ! ! ! • Thực tế chỉ có # 1500ml -> 2000ml bài tiết mỗi ngày  99% được tái hấp thu ở ống thận. 180 LÍT 180 LÍT 1,5 LÍT 1,5 LÍT 3 SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA THẬN • SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN • Khi cầu thận tăng lọc - ống thận sẽ tăng tái hấp thu và ngược lại. • SỰ KIỂM SOÁT NGƯC ỐNG THẬN – CẦU THẬN • MACULA DENSA/ ốngthận xa  hệ thống renine angiotensine  angiotensine II  co tiểu động mạch đi cuả cầu thận  thay đổi độ lọc cầu thận của cùng Nephron. • HỆ THỐNG RENINE-ANGIOTENSINE – ALDOSTERONE (RAA) • HỆ RAA bò kích hoạt khi thiếu Natri và bò ức chế khi thừa Natri.  Angiotensine làm ↑ tái hấp thu Natri bằng : • Gây co tiểu động mạch đi của cầu thận  ↑ phân xuất lọc của cầu thận  ↑ tái hấp thu Natri và H2O của ống thận gần.   tăng tiết Aldosterone của tuyến thượng thận  ↑ tái hấp thu Natri ở ống xa. • CÁC YẾU TỐ LI TIỂU NATRI (NATRIURETIC – FACTORS) • Bò kích hoạt bởi tình trạng ứ nước và Na hoặc bởi sự ↑ thể tích máu. • Làm ↑ lọc cầu thận, ức chế trực tiếp sự tái hấp thu H2O và Na hoặc gián tiếp bằng cách thay đổi huyết động học tại thận. 4 ↓Na+ Tiểu động mạch đến Tiểu động mạch đi MACUL DENSA ỐNG THẬN XA Tế bào hạt bộ maý kề vi cầu thận Angiotensinogen GAN RENIN Angiotensin I Angiotensin II CO MẠCH + tăng tiếtAldosterone VỎ THƯNG THẬN Men chuyển Angiotensin MAO MẠCH PHỔI ↓Huyết áp HỆ RAA 5 SỰ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT H2O CỦA THẬN • ỐNG THẬN GẦN: • tái hấp thu H2O liên hệ mật thiết với Natri • HỆ RAA & NATRIURETIC FACTOR • ỐNG XA VÀ ỐNG GÓP: • Natri ở ống xa do ALDOSTERONE và tùy vào lượng Natri ( HỆ RAA ) • Sự tái hấp thu H2O ở ống góp do ADH (AntiDiuretic Hormon)và tùy vào áp lựcä thẩm thấu của dòch ngoại bào + huyết áp 6 KHẢ NĂNG CÔ ĐẶC VÀ PHA LÕANG NƯỚC TIỂU CỦA THẬN • Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG, • bài tiết qua thận # 600 mosm/24G • Để nước tiểu có ĐTT bằng huyết tương (#300 mosm/kg H2O)   thể tích nước tiểu/24 giờ : • 600 / 300 = 2lít. • KHI ĐƯC CUNG CẤP NƯỚC NHIỀU : • thận cần thải nước tự do dư vào nước tiểu  pha loãng nước tiểu ĐTT nước tiểu còn 50 mosm/ kg H2O, thể tích/ 24giờ: • 600 : 50 = 12 lít • KHI BỊ THIẾU NƯỚC : • thận cần giữ nước lại cho cơ thể  cô đặc nước tiểu • ĐTT nước tiểu  1200 mosm/ kg H2O,  thể tích nước tiểu 24giờ. • 600 : 1200 = 0,5 lít 7 ↓ H 2 O NHẬP ↓ H 2 O NHẬP ↑ H 2 O NHẬP ↑ H 2 O NHẬP BILAN H 2 O ĐƯC CÂN BẰNG BILAN H 2 O ĐƯC CÂN BẰNG ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS ↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG ↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS ↓ ADH ↓ ADH ↑ BÀI TIẾT H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN ↑ BÀI TIẾT H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN KHÁT KHÁT ↑ H 2 O NHẬP ↑ H 2 O NHẬP ↑ ADH ↑ ADH ↑ TÁI HẤP THU H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN ↑ TÁI HẤP THU H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN CƠ CHẾ CỦA SỰ PHA LOÃNG VÀ CÔ ĐẶC NƯỚC TIỂU 8 TIỂU NHIỀU • TIỂU NHIỀU V > 3000ML/24G • Do đáp ứng sinh lý cuả thận • Quá tải thẩm thấu • Quá tải muối • Bệnh cuồng uống • Do đáp ứng trong bệnh lý • Đái tháo nhạt do thận • Đái tháo nhạt trung ương BÌNH THƯỜNG V = 700 – 2000ML/ 24G THỈNH THOẢNG TIỂU ĐÊM 1 LẦN 9 TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG SINH LÝ • 1- QUÁ TẢI CHẤT THẨM THẤU • tăng đường huyết …  ↑ lọc cầu thận  ↑ nồng độ trong lòng ống thận  ↓ tái hấp thu NaCl tại ống gần và quai Henlé  lợi tiểu thẩm thấu • Bệnh đái tháo đường. • Truyền dòch Mamitol, urê. • Nuôi ăn qua đường tónh mạch ( acid amin, glucose) • 2- QUÁ TẢI MUỐI • Thừa muối  uống nhiều nước  tiểu Natri  tiểu nhiều. • Ăn mặn • Tái hấp thu dòch trong PHÙ. 10 QUÁ TẢI THẨM THẤU GLUCOSE MANNITOL A. AMIN - UREA TĂNG ĐTT HUYẾT TƯƠNG TĂNG TIẾT ADH TĂNG ĐTT TRONG LÒNG ỐNG THẬN X H2O [...]... ĐẠM CÓ PHÂN TỬ KHỐI < 20 KDa LỌC TỰ DO/ CẦU THẬN & TÁI HẤP THU / ỐNG THẬN • TAMM-HORSFALL IgA UROKINASE/ ỐNG THẬN BETA 2 micro G - APOPROTEIN ENZYME - PEPTIDE HORMONE 21 PHÂN LOẠI TĐ THEO SINH LÝ BỆNH TIỂU ĐẠM TIỂU ĐẠM TRƯỚC THẬN TRƯỚC THẬN TẠI ITHẬN TẠ THẬN CẦU THẬN CẦU THẬN CHỌN LỌC CHỌN LỌC ỐNG THẬN ỐNG THẬN KHÔNG CHỌN LỌC KHÔNG CHỌN LỌC 22 MÀNG LỌC CẦU THẬN PTK > 100 kDa PTK > 100 kDa & ALBUMIN... NGHẼN TẮC MẠCH MÁU THẬN TĂNG KHÁNG LỰC MẠCH MÁU SUY THẬN TẠI THẬN HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP VIÊM CẦU THẬN CẤP VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ CẤP VIÊM MẠCH MÁU-XƠ CỨNG BÌ ĐA U TỦY SUY THẬN SAU THẬN NGHẼN TẮC 2 NIỆU QUẢN CỔ BÀNG QUANG / NIỆU ĐẠO DO SỎI / U / CỤC MÁU / MẢNH CHỦ MÔ 20 TIỂU ĐẠM • TRIỆU CHỨNG QUAN TRỌNG/ BỆNH THẬN MỨC ĐỘ TIỂU ĐẠM (TĐ) & THÀNH PHẦN ĐẠM NIỆU CHO BIẾT CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG THẬN ĐỊNH NGHĨA ĐẠM... mỗi giờ Độ thẩm thấu nước tiểu > 700 mosm/Kg 12 TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG BẤT THƯỜNG TRONG CÁC BỆNH LÝ • 1- ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN :  tiểu nhiều, vì ống thận tổn thương giảm hoặc không đáp ứng với ADH Bệnh thận : suy thận mãn, suy thận cấp giai đoạn phục hồi, viêm thận kẽ mãn, các bệnh ống thận bẩm sinh (toan máu ống thận) Tăng Caici máu Hạ Kali máu Thuốc : gây mê với METHOXYFLURANE Lithium carbonate Demeclocycline... TIỂU ĐẠM TRƯỚC THẬN CHUỖI NHẸ Ig G Hb Mb CẦU THẬN ỐNG THẬN ĐẠM PTK LỚN >100kDa ĐẠM PTK LỚN >100kDa BÌNH THƯƠNG BÌNH THƯƠNG ĐẠM PTK NHỎ ĐẠM PTK NHỎ Protein bence jones TĐ TRƯỚC THẬN TĐ TRƯỚC THẬN 24 TIỂU ĐẠM CẦU THẬN • ALBUMIN & GLOBULIN HUYẾT TƯƠNG BÌNH THƯƠNG BÌNH THƯƠNG TĐ CẦU THẬN TĐ CẦU THẬN 25 TIỂU ĐẠM ỐNG THẬN • • BÌNH THƯƠNG BÌNH THƯƠNG  KHÔNG TÁI HẤP THU  TĐ ỐNG THẬN TĐ ỐNG THẬN 26 CÁC PHƯƠNG... cầu thận hay không từ cầu thận? • Tiểu máu từ cầu thận HC biến dạng Có trụ hồng cầu Tiểu đạm (+) Không bao giờ có cục máu – Lâm sàng có phù cao huyết áp – – – – • Tiểu máu không từ cầu thận – HC không biến dạng – Không có trụ hc – Tiểu đạm rất nhẹ hoặc (-) – Có thể có cục máu – Lâm sàng có đau lưng thận to tiểu sỏi chấn thương 34 Chẩn đoán nguyên nhân Tiểu máu từ cầu thận hay không từ cầu thận? ... nguyên nhân Tiểu máu từ cầu thận hay không từ cầu thận? • Tiểu máu từ cầu thận – Viêm cầu thận cấo hoặc mạn – Cần sinh thiết thận để chẩn đoán • Tiểu máu không từ cầu thận – Đầu dòng : viêm, sỏi, chấn thương niệu đạo – Cuối dòng : viêm, sỏi, u, chấn thương bàng quang – Toàn dòng : viêm đài bể thận, sỏi thận, u, nang thận, chấn thương thận – Cần xét ngiệm hình ảnh để chẩn đoán : siêu âm, x quang, ct scan...  H2O NHẬP UỐNG NHIỀU  H2O NHẬP ↓ ĐTT HUYẾT ↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG TƯƠNG BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG 14 ĐÁI ITHÁO NHẠT DO THẬN ĐÁ THÁO NHẠT DO THẬN ↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN ↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN TIỂU NHIỀU TIỂU NHIỀU ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁPP ỨNG ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁ ỨNG ↑↑TIẾTT ADH TIẾ ADH ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS HYPOTHALAMUS... loãng, độ thẩm thấu huyết tương bình thường hoặc tăng Đáp ứng kém với test nhòn nước và không đáp ứng với vasopressine 13 ĐÁI ITHÁO NHẠT DO THẬN ĐÁ THÁO NHẠT DO THẬN ↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN ↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN TIỂU NHIỀU TIỂU NHIỀU ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁPP ỨNG ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁ ỨNG ↑↑TIẾTT ADH TIẾ ADH ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS HYPOTHALAMUS... tiểu qúa lõang • 4- Đònh lượng đạm niệu 24g hoặc xét nghiệm nc tiểu tại 1 thời điểm 30 Điện di đạm niệu • Xác đònh chuyên biệt từng lọai đạm • Chẩn đóan phân biệt – – – – – Bệnh cầu thận / ống thận Bệnh đa u tủy Thóai biến dạng bột Bệnh waldenstrom lymphoma 31 Dipstick (+) Có các yếu tố  (+)gia?û có không Xn lại sau khi giải quyết các yếu tố trên Các yếu tố  tiểu đạm tạm thời? có không Xn lại sau khi... ỐNG THẬN THẬN TIỂU NHIỀU TIỂU NHIỀU ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS HYPOTHALAMUS KHÁT KHÁT TEST VASOPRESSINE TEST VASOPRESSINE ĐÁP ỨNG ĐÁP ỨNG TIỂU ÍT TIỂU ÍT ↓↓ĐTT HUYẾTT TƯƠNG ĐTT HUYẾ TƯƠNG BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG 19 TIỂU ÍT VÔ NIỆU @ • • TIỂU ÍT < 500ML/24G VÔ NIỆU < 100ML/24G – ≠ BÍ TIỂU SUY THẬN CẤP ? SUY THẬN TRƯỚC THẬN . NATRI CỦA THẬN • SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN • Khi cầu thận tăng lọc - ống thận sẽ tăng tái hấp thu và ngược lại. • SỰ KIỂM SOÁT NGƯC ỐNG THẬN – CẦU THẬN • MACULA DENSA/ ốngthận xa. TRONG CÁC BỆNH LÝ 1- ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN : •  tiểu nhiều, vì ống thận tổn thương  giảm hoặc không đáp ứng với ADH. Bệnh thận : suy thận mãn, suy thận cấp giai đoạn phục hồi, viêm thận kẽ. 100ML/24G – ≠ BÍ TIỂU SUY THẬN TRƯỚC THẬN GIẢM V TUẦN HOÀN TỤT HUYẾT ÁP NGHẼN TẮC MẠCH MÁU THẬN TĂNG KHÁNG LỰC MẠCH MÁU SUY THẬN TẠI THẬN HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP VIÊM CẦU THẬN CẤP VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ CẤP VIÊM