ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER pps

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER TÓM TẮT Đặt vấn đề : Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát tính khả thi, tai biến, biến chứng, kết quả điều trị ngắn hạn v thời gian sống cịn của phẫu thuậ

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG

VATER

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER

TÓM TẮT

Đặt vấn đề : Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát tính khả thi, tai biến, biến chứng, kết quả điều trị ngắn hạn v thời gian sống cịn của phẫu thuật mở tá tràng khoét u Vater tại chỗ để điều trị ung thư bóng Vater

Phương pháp : Từ tháng 7/2004, các trường hợp bệnh nhân già co

tổng trang kém, nhiều bệnh nội khoa đi kèm, từ chối phẫu thuật Whipple v.v nhưng chưa có xâm lấn rộng tại chỗ hay di căn xa, (thường kích thước u

từ 1-3cm) thay vì chỉ được phẫu thuật tạm bợ (nối mật- ruột, nối vị tràng ) thì được chỉ định mở tá tràng khoét bỏ u, tái tạo cơ vòng mật- tụy Bệnh nhân được theo dõi sau mổ, ghi nhận tai biến, biến chứng,thời gian sống cịn

và so sánh với các bệnh nhân được phẫu thuật triệt để hoặc phẫu thuật tạm

bợ trong thời gian 1995-2004 tại khoa Ngoại Gan- mật bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả: 15 bệnh nhân (9 nam, 6 nữ) có độ tuổi trung bình là 67,8

tuổi, có tổng trạng yếu, nhiều bệnh nội khoa đi kèm (suy tim, lao phổi, cao huyết áp, tiểu đường ) hoặc không đồng ý làm phẫu thuật Whipple, được áp dụng phẫu thuật mở tá tràng, khoét u bóng Vater và tái tạo lại ngã ba mật- tụy Thời gian mổ trung bình la 62 phút, có 1 trường hợp bị rò ruột non sau

mổ do khâu phải ruột non khi đóng bụng, 14 trường hợp còn lại không có biến chứng hậu phẫu Có 4 trường hợp tử vong (1 trường hợp tử vong sau 6 tháng do lao phổi di căn gan,1 trường hợp tử vong sau 9 tháng do ăn uống kém và suy kiệt, 1trường hợp tử vong sau 14 tháng do di căn và suy kiệt; 1 trường hợp tử vong sạu 25 thángdo u tái phát và suy kiệt), 1 trường hợp tái phát u sau 19 tháng phải làm phẩu thuật Whipple (trường hợp này trước đó bệnh nhân không đồng ý làm phẩu thuật Whipple) số còn lại sống cho đến nay chưa thấy có biểu hiện tái phát hay di căn Nếu so sánh với 49 trường hợp mổ triệt để trong giai đoạn 1995-2004 với tỉ lệ tử vong là 12,2%, tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4% Thì phẫu thuật khoét u bóng Vater nhẹ nhàng hơn, không có tử vong, tai biến và biến chứng thấp (12,5%)

Kết luận Với số lượng bệnh nhân còn hạn chế và thời gian theo dõi

đang tiếp tục chúng tôi nhận thấy phẫu thuật mở tá tràng khoét bỏ ung thư bóng Vater là một hướng nghiên cứu có triễn vọng, có thể áp dụng trên đối tượng bệnh nhân lớn tuổi có tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao, với biến chứng và tử vong sau mổ thấp hơn cắt khối tá- tụy, chất lượng và thời gian sống sau mổ tốt hơn phẫu thuật nối tắt- mật- ruột và nối vị- tràng

ABSTRACT

Methods: From July 2004, those patients with advanced age, multiple

medical health problems, those denied Whipple procedure but having no

evidence of local invasion or distant metastasis were indicated local resection of ampullary adenocarcinoma instead of temporary bypass procedures (biliary- intestinal anastomosis or gastro-jejunostomy) Post-operative morbidity and complications were noted and compare with radical pancreato-duodenectomy and temporary bypass procedures done during the period of 1995-2004 at the department of heato- biliary-pancreatolgy at Cho Ray hospital

Resultst: Fifteen patients (9 male and 6 female) with mean age of

67.8 y.o who were seriously sick with many concomitant illnesses (heart failure, pulmonary tuberculosis, hypertension, diabetes etc ) or those denying Whipple procedure, were attributed to duodenum opening and resection of the ampullary tumor followed by reconstruction of the choloedocho- pancreatic sphincter Mean operative time was 62 minutes One patient having fecal fistula due to inadvertent suture of the small bowel during suturing of the abdominal wall He died 6 months later because of pulmonary tuberculosis and liver metastasis There are not accomplication post-operative all fourteen case other Comparing to 49 pancreato- duodenectomy of ampullary cancer at Cho ray hospital during 1995-2004 with mortality rate 12.2% and complications of 44.4%, then local resection had a favorable results with trivial complications and no mortality

Conclusions: With limited number of patients and short follow-up

time, local resection of Ampullary cancer seemed to be a promising study which may be applied to aging patients with high surgical risk Complications and mortality was lower than Whipple procedure and survival rate may be better than temporary biliary- intestinal anstomosis and/or gastro-jejunostomy

ĐẶT VẤN ĐỀ

U bóng Vater là bệnh lý ít gặp, thường là ác tính Theo y văn chúng đứng hàng thứ hai sau ung thư đầu tụy trong các bệnh lý ung thư quanh bóng Vater Do tắc mật xuất hiện sớm so với các loại u khác quanh bóng Vater, đồng thời nhờ các phương tiện như ERCP, CT- scan, siêu âm nên bệnh được phát hiện sớm hơn so với trước đây Điều trị ung thư bóng Vater chủ yếu bằng phẫu thuật triệt để (phẫu thuật Whipple), tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng làm được phẫu thuật triệt để vì những lý do: bệnh nhân đến trễ, già yếu, thể trạng kém, bệnh lý nội khoa kèm theo không cho phép kéo dài cuộc mổ Trong trường hợp đó, trước đây các phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật tạm bợ như là nối túi mật hoặc ống mật chủ với hỗng tràng có hoặc không nối vị tràng kèm theo Phương pháp khoét

u đã được Halsted thực hiện từ 1899, tuy nhiên tại nước ta chưa có công trình nào báo cáo phương pháp này Tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi bắt

đầu thực hiện phương pháp này từ tháng 7/2004 trên 15 bệnh nhân Đây chỉ

là bước đầu thực hiện một phương pháp khc vì vậy chúng tôi báo cáo đề tài này nhằm giới thiệu với qúi đồng nghiệp thêm một phương pháp điều trị mà các trung tâm ngoại khoa ở nước ta chưa công bố

MỤC TIÊU - PP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu

Giới thiệu một phương pháp điều trị ung thư bóng Vater nhẹ nhàng, ít tai biến - biến chứng trong và sau phẫu thuật, có thể hiệu quả hơn so với các phương pháp phẫu thuật tạm bợ khác

Đối tượng nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại Khoa Ngoại gan - mật - tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2004 đến nay bằng phương pháp mở tá tràng khoét u cho các đối tượng: lớn tuổi, thể trạng kém, có các bệnh lý nội khoa kèm theo, bệnh nhân từ chối phẫu thuật Whipple

PP Nghiên cứu

Tiền cứu, mô tả cắt ngang

KẾT QUẢ

Trong 15 trường hợp phẫu thuật từ 7/04 đến nay, chúng tôi có các kết quả như sau:

Tuổi và giới

Có 9 BN nam và 6 BN nữ; tỉ lệ nam/ nữ là 6/4

- Tuổi trung bình 67,8 (từ 40 đến 80 tuổi.)

- Tuổi trên 62 là 14 BN chiếm tỉ lệ 93,33%

phổi, COPD, viêm gan C

Từ chối PT.Whipple

mạch vành, hở van 2 lá, hở van ĐM chủ

Bệnh

lý nội khoa, già, suy kiệt,

đã đặt stent đường mật 9

Cao

tuổi

phổi

Lao

tuổi, suy kiệt

suy kiệt

Già, suy kiệt

tiểu đường

CHA, tiểu đường

suy kiệt

Già suy kiệt

bàng quang, tiểu đường

liệt ½ người

P

CHA, TBMMN

Siêu âm

Phát hiện u 4 BN chiếm 26,66%, sỏi OMC kèm theo 2 BN

Kích thước OMC trung bình 13mm (từ 8 đến 20mm)

Tỉ lệ pht hiện được u thấp thường cho hình ảnh gián tiếp

CT- scan bụng

Thực hiện trên 14 BN, phát hiện u 7 BN (tỉ lệ 50%) Cũng như siu m

CT thường cho hình ảnh gián tiếp

Nội soi tá tràng bằng ống soi thẳng

Thực hiện trên 2 BN, kết quả sinh thiết 1 BN là viêm tăng sinh bóng

Vater, 1 BN là u bóng Vater lành tính Như vậy sinh thiết qua nội soi t trng cho tỉ lệ dương tính khơng cao

Khoét bỏ u Vater với giới hạn 1 cm quanh khối u, lộ rõ đoạn cuối OMC

và ống Wirsung, gửi GPB: u Vater, niêm mạc tá tràng, thành OMC và mô đầu tụy

Khâu tái tạo ngã ba mật tụy, đính ống mật chủ và ống tụy với nhau, sau đó khâu ống mật chủ và ống tụy với niêm mạc tá tràng chung quanh, có đặt catheter nhỏ vào ống tụy và đặt Kehr có nhánh T dài vào lòng tá tràng

Khâu lại chỗ mở tá tràng

Thời gian phẫu thuật

Nhanh nhất 50’, 1âu nhất 90’, trung bình 62’

Sớm nhất

Lâu nhất

Trung bình

Theo dõi sau mổ

BN phải mang ống dẫn lưu Kehr xuất viện, 1 tháng sau trở lại chụp hình đường mật kiểm tra và rút ống dẫn lưu Kehr

Điều trị hỗ trợ sau PT

BN chịu hoá

trị

BN không chịu hóa trị

không đồng ý, ở

xa

BÀN LUẬN

Ung thư bóng Vater là một bệnh lý ít gặp Theo y văn chúng đứng hàng thứ hai (chiếm 7- 10%) trong ung thư quanh bóng Vater, sau ung thư đầu tụy(6) Tuy nhiên, do vị trí giải phẫu của bóng Vater liên quan với đường mật nên bệnh thường biểu hiện lâm sàng sớm hơn so các loại ung thư quanh bóng Vater khác Hiện nay, với sự phát triển của nội soi mật tụy ngược dòng nên bệnh càng được chẩn đoán sớm hơn nữa, do đó bệnh nhân có cơ hội được điều trị triệt để hơn Tuy nhiên hình ảnh qua ERCP có khi biểu hiện rõ bằng dạng u sùi hoặc loét, có khi u lại chỉ hiển hiện sau khi đã cắt cơ vòng

Oddi (Skordilis -2002) Tác giả này báo cáo 20 bệnh nhân thì có 17 dạng

chồi, 3 trường hợp còn lại sau khi cắt cơ vòng Oddi mới thấy được u Có 3 trường hợp được chỉ định mổ khoét u dựa trên hình ảnh của siêu âm qua nội soi mặc dù nội soi cho thấy bóng Vater hầu như bình thường, kết quả giải phẫu bệnh cả 3 trường hợp này là adeno-carcinoma Theo nghiên cứu này thì siêu âm chỉ thấy được hình ảnh u trực tiếp ở 3 trường hợp (15%), 14 trường

hợp (70%) thấy các hình ảnh gián tiếp (dãn ống mật chủ, dãn ống tụy hoặc hạch bạch huyết phì đại); CT-scan thường và xoắn ốc chỉ xác định có khối u

ở 4 trường hợp (20%), còn lại là các hình ảnh gián tiếp (80%), trong khi siêu

âm qua nội soi giúp chẩn đoán chính xác khối u ở 100% các trường hợp Theo nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ

1995 đến 2004, trên 107 trường hợp ung thư bóng Vater, siêu âm là phương tiện đầu tiên giúp tầm soát ở BN bị vàng da tắc mật Tỉ lệ phát hiện u trên siêu âm là 53,6%, ống tụy dãn chiếm 34%, OMC dãn(> 10mm) chiếm 96,9% Nội soi dạ dày- tá tràng và ERCP cho phép quan sát trực tiếp bóng Vater và bơm thuốc giúp quan sát ống mật chủ, ngoài ra còn giúp sinh thiết nếu có tổn thương và giải áp đường mật Chúng tôi thưc hiện ERCP trên 75

BN, về đại thể chủ yếu là u sùi (91,6%) Tỉ lệ sinh thiết dương tính rất cao (95,8%), giải áp mật (28%) bằng cắt cơ vòng Oddi, xẻ đoạn cuối ống mật chủ phồng vào tá tràng hoặc đặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng giúp cải thiện chức năng gan trước mổ Còn CT-scan bụng: phát hiện u 28%, giúp đánh giá giai đoạn trước mổ và tiên đoán khả năng cắt bỏ triệt để u Về phương diện chẩn đoán, CT-scan có tỉ lệ xác định sang thương thấp hơn siêu

âm và giá thành cao hơn nên không thể là phương tiện chẩn đoán đầu tay(11)

Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mới mắc hàng năm ít hơn 2000 ca mỗi năm và chiếm khoảng 0,2% trong tất cả các loại ung thư của đường tiêu hoá Trong các thống

kê về mổ tử thi Howard và Jordan gặp khoảng 0,02-2% Ung thư bóng Vater chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư được phẫu thuật Hội ngoại khoa Pháp báo cáo ung thư bóng Vater chiếm khoảng 8% các ung thư đường mật được phẫu thuật Edmonson (Mỹ) xác định được tỉ lệ các ung thư đường mật như sau: ung thư túi mật 81%, ung thư đường mật 10%, ung thư bóng Vater 9%(9)

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về loại ung thư này với

cỡ mẫu lớn như 459 BN từ 57 trung tâm tại Nhật bản (1949 – 1974), 120 BN tại BV Johns Hopkins (1969 – 1996), 123 BN từ trung tâm ung thư Memorial Sloan- Kettering từ 1983-1995(15)

Các báo cáo trong nước liên quan đến ung thư bóng Vater rất ít và thường mang tính thông báo ca lâm sàng, Nguyễn Đức Ninh (bệnh viện Việt Đức -1971) thông báo 4 trường hợp chẩn đoán trong mổ, Nguyễn văn Tấn (bệnh viện C- 1973) thông báo 1 trường hợp(11), Đỗ Kim Sơn (bệnh viện Việt Đức- 1993) thông báo 4 trường hợp(6) Gần đây có các báo cáo với số liệu nhiều hơn, như Văn Tần (bệnh viện Bình Dân- 1995) tổng kết 54 trường hợp mổ Whipple trong giai đoạn từ 1980-1995, trong đó có 23 ung thư đầu tụy, 26 ung thư bóng Vater, 2 trường hợp u tá tràng, 3 trường hợp ung thư ống mật chủ(8) Nguyễn minh Hải (bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72 trường hợp phẫu thuật Whipple, trong đó có 28 ung thư đầu tụy, 36 ung thư bóng Vater, 4 ung thư tá tràng và 4 viêm tụy mạn tính(10) Các báo cáo này

đều không cho biết tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để ung thư bóng Vater là bao nhiêu và thời gian sống sau mổ là bao lâu Tại BV Chợ Rẫy từ 1995 – 2004

có 107 BN ung thư bóng Vater, trong đó phẫu thuật triệt để được thực hiện ở

49 bệnh nhân trong số 88 bệnh nhân được phẫu thuật (55%), hoặc cắt khối tá tụy (44 bệnh nhân), hoặc cắt toàn bộ tụy (1 bệnh nhân), hoặc mở tá tràng khoét bỏ u (4 trường hợp) Phẫu thuật tạm bợ chiếm 45% Tỉ lệ tử vong sau

mổ triệt để là 12,2% (6 bệnh nhân), tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4% Trong lô theo dõi 6 bệnh nhân được phẫu thuật nối tắt và 3 bệnh nhân được điều trị tạm bợ không mổ thì hầu hết thời gian sống thêm không quá 1 năm, trừ 1 trường hợp sống thêm 27 tháng(11) Do thời gian theo dõi chưa nhiều và

số bệnh nhân theo dõi còn ít nên thời gian sống thêm trung bình cũng như tỉ

lệ sống 5 năm sau phẫu thuật triệt để còn thấp hơn nhiều so với các tác giả khác Theo các tác giả trên thế giới đã theo dõi đủ 5 năm thì tỉ lệ sống thêm

5 năm từ 30% đến 50%, cao nhất 58,8% như đã được Trede báo cáo

Điều trị ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật Do việc phát hiện sớm nên tỉ lệ bệnh nhân được làm phẫu thuật triệt để cao và tiên lượng sống còn tốt hơn so với ung thư quanh bóng Vater khác(1,6,16,15,2,16) Ở nhiều trung tâm ngoại khoa lớn trên thế giới tỉ lệ phẫu thuật triệt để là 80-96% Tỉ

lệ biến chứng và tử vong sau mổ thấp.(16) Điều trị chủ yếu ung thư bóng Vater là phẫu thuật cắt khối tá tụy Theo số liệu của các tác giả nước ngoài

thì tỉ lệ phẫu thuật triệt để rất cao: 77% trong 459 BN từ 57 trung tâm tại Nhật Bản từ năm 1949-1974, 83% trong 69 BN tại trung tâm ung thư Memorial-Sloan Kettering, 88% trong 120 BN tại bệnh viện Johns Hopkins(9) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ phẫu thuật triệt để chiếm 55% Tỉ lệ này cao so với ung thư quanh bóng Vater khác, nhưng so với nhiều trung tâm trên thế giới vẫn còn thấp Các trung tâm ngoại khoa trên thế giới đã mở rộng chỉ định mổ triệt để trên BN > 60 tuổi thậm chí trên 70 tuổi mà không tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong(2,3,5)

Trong những trường hợp BN có nguy cơ cao không thể phẫu thuật thì đặt stent vĩnh viễn qua nội soi giúp giải áp đường mật cải thiện chất lượng sống và giảm mất nước và điện giải (2 BN) Bất lợi chính là khả năng nghẹt stent, phải thay stent nhiều lần, chi phí điều trị cao và việc vàng da tái phát, viêm đường mật nhiều lần làm cho chất lượng sống kém hơn phẫu thuật nối tắt mặc dù thời gian sống của hai nhóm tương đương nhau Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN đặt stent đến 9 tháng phải vào bệnh viện thay stent 2 lần, lần thứ 3 bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật tái phát do tắc stent, bác sĩ nội soi đã từ chối thay stent tiếp tục vì thấy tổng trạng yếu, có bệnh tim mạch kèm theo Bệnh nhân này đã được mổ khoét u, nạo hạch to đầu tụy, hậu phẫu không biến chứng và sống được 25 tháng