Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng Vater

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - VÕ NGUYÊN PHONG NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - VÕ NGUYÊN PHONG NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố công trình khác VÕ NGUYÊN PHONG MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER 1.1.1 Tổng quát 1.1.1.1 Nhú tá tràng 1.1.1.2 Kênh chung mật – tụy 1.1.1.3 Bóng Vater 1.1.1.4 Cơ vòng Oddi 1.1.1.5 Dẫn lưu bạch huyết vùng 1.1.2 Giải phẫu học qua nội soi 1.2 UNG THƯ BÓNG VATER 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Yếu tố nguy 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 1.2.3.1 Triệu chứng 1.2.3.2 Triệu chứng toàn thân 1.2.3.3 Triệu chứng thực thể 1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.4.1 Sinh hoá máu 1.2.4.2 Sinh học phân tử 1.2.4.3 Siêu âm bụng 10 1.2.4.4 Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC) 10 1.2.4.5 X - quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng) 10 1.2.4.6 Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) 11 1.2.4.7 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) 12 1.2.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh 12 1.2.6 Giai đoạn ung thư 14 1.2.7 Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản 18 1.2.8 Yếu tố tiên lượng 21 1.2.9 Di hạch ung thư bóng Vater 21 1.2.10 Phẫu thuật cắt khối tá tụy 23 1.2.8.1 Sơ lược lịch sử 23 1.2.8.2 Sơ lược phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG 28 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 28 2.2.2 Thu nhập số liệu 29 2.2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 29 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 33 Chương KẾT QUẢ 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 34 3.1.1 Tuổi 34 3.1.2 Giới 35 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 35 3.2.1 Thời gian mắc bệnh 35 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 35 3.2.3 Các bệnh kèm 36 3.3 CẬN LÂM SÀNG 36 3.3.1 Xét nghiệm máu 36 3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật 37 3.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 38 3.4.1 Kích thước u 38 3.4.2 Dạng đại thể u 38 3.4.3 Mô học u 39 3.4.4 Độ biệt hoá u 39 3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012 40 3.4.6 Mối liên quan T độ biệt hoá u 40 3.4.7 Mối liên quan T dạng đại thể u 40 3.4.8 Mối liên quan T kích thước u 41 3.4.9 Mối liên quan kích thước độ biệt hóa u 41 3.4.10 Mối liên quan dạng đại thể kích thước u 42 3.4.11 Mối liên quan dạng đại thể độ biệt hoá u 42 3.4.12 Giai đoạn M theo AJCC 2012 42 3.4.13 Giai đoạn TNM theo AJCC 2012 43 3.4.14 Di hạch 43 3.4.14.1 Số lượng hạch di 43 3.4.14.2 Tỉ lệ di hạch 44 3.4.14.3 Tỉ lệ di theo vị trí 45 3.4.14.4 Mối liên quan T vị trí di hạch 48 3.4.14.5 Mối liên quan giai đoạn ung thư vị trí di hạch 49 3.4.14.6 Tỉ suất di hạch 50 3.4.14.7 Mối liên quan tỉ lệ di hạch đặc điểm lâm sàng 51 3.4.14.8 Mối liên quan tỉ suất di hạch đặc điểm khối u 53 3.4.14.9 Mối liên quan số lượng hạch di đặc điểm khối u 54 Chương BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 55 4.1.1 Tuổi 55 4.1.2 Giới 55 4.1.3 Bệnh kèm 56 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 56 4.2.1 Thời gian mắc bệnh 56 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 56 4.3 SINH HOÁ MÁU 57 4.3.1 Bilirubin máu dẫn lưu mật trước phẫu thuật 57 4.3.2 Dấu ấn ung thư 57 4.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 58 4.4.1 Siêu âm bụng 58 4.4.2 X - quang cắt lớp điện toán 59 4.4.3 Cộng hưởng từ mật - tụy 59 4.4.4 Nội soi mật tụy ngược dòng 60 4.5 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U 60 4.5.1 Kích thước u 60 4.5.2 Dạng đại thể u 61 4.5.3 Mô học u 62 4.5.4 Độ biệt hoá u 62 4.5.5 Yếu tố T mối liên quan với đặc điểm u 62 4.5.6 Di hạch bạch huyết 63 4.5.6.1 Tỉ lệ di hạch yếu tố liên quan 63 4.5.6.2 Tỉ suất di hạch yếu tố liên quan 66 4.5.6.3 Số lượng hạch di yếu tố liên quan 66 4.5.6.4 Tỉ lệ di nhóm hạch 66 4.5.6.5 Hạch canh gác khuynh hướng di hạch ung thư bóng Vater 69 4.6 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 70 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC  Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC  Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC  Chấp nhận (cho phép) Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Định nghĩa nhóm hạch quanh khối tá tụy 18 Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 35 Bảng 3.2 Bệnh lý kèm 36 Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ 37 Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ 38 Bảng 3.5 Kích thước u 38 Bảng 3.6 Dạng đại thể u 38 Bảng 3.7 Mô học u bóng Vater 39 Bảng 3.8 Độ biệt hoá u 39 Bảng 3.9 Yếu tố T 40 Bảng 3.10 Liên quan T độ biệt hoá u 40 Bảng 3.11 Liên quan T dạng đại thể u 41 Bảng 3.12 Liên quan T kích thước u 41 Bảng 3.13 Liên quan kích thước độ biệt hóa u 41 Bảng 3.14 Liên quan dạng đại thể kích thước u 42 Bảng 3.15 Liên quan dạng đại thể độ biệt hoá u 42 Bảng 3.16 Giai đoạn u 43 61 Netter, Frank H (1989), "Atlas of Human Anatomy", CIBA-GEIGY, p 278 62 Ohike, N., et al (2011), "Tumor Budding as a Strong Prognostic Indicator in Invasive Ampullary Adenocarcinomas", Am J Surg Pathol 34(10), pp 1417 1424 63 Okano, K., et al (2014), "Factors influencing lymph node metastasis in patients with ampullary adenocarcinoma", Dig Surg 31(6), pp 459-67 64 Pedrazzoli, S., et al (1999), "A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer Summary of an international workshop on surgical procedures in pancreatic cancer.", Dig Surg 16(4), pp 337 - 345 65 Pedrazzoli, S., et al (1998), "Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study Lymphadenectomy Study Group", Ann Surg 228(4), pp 508 - 517 66 Qiao, Q L., et al (2007), "Carcinoma of the ampulla of Vater: factors influencing long-term survival of 127 patients with resection", World J Surg 31(1), pp 137 - 143 67 Riall, TS (2009), "What is the effect of age on pancreatic resection", Adv Surg 43, pp 233 - 49 68 Roukounakis, Nick E., Kuhn, Joseph A., and McCarty, Todd M (2000), "Association of an abnormal pancreaticobiliary junction with biliary tract cancers", Proc (Bayl Univ Med Cent) 13(1), pp 11 - 13 69 Ryan, DP., Mamon, H., and Castillo, CF (2013), "Ampullary carcinoma: Treatment and prognosis", UpToDate 70 Sakata, J., et al (2011), "Assessment of the nodal status in ampullary carcinoma: the number of positive lymph nodes versus the lymph node ratio.", World J Surg 35(9), pp 2118-24 71 Sakata, J., et al (2006), "Number of positive lymph nodes independently affects long-term survival after resection in patients with ampullary carcinoma", EJSO 33, pp 346 - 351 72 Sarmiento, JM., Galloway, JR., and Daneker, GW (2010), "Liver, Biliary Tree, and Gallbladder", Anatomic Basis of Tumor Surgery, pp 524 - 526 73 Shirai, Y., et al (1997), "Patterns of lymphatic spread of carcinoma of the ampulla of Vater", Br J Surg 7(84), pp 1012-1016 74 Shirai, Y., et al (1995), "Carcinoma of the ampulla of Vater: histopathologic analysis of tumor spread in Whipple pancreatoduodenectomy specimens", World J Surg 19(1), pp 102 - 107 75 Shrikhande, SV and Barreto, SG (2010), "Extended pancreatic resections and lymphadenectomy: An appraisal of the current evidence", World J Gastrointest Surg 2(2), pp 39 - 46 76 Sierzega, M., et al (2009), "Lymph node involvement in ampullary cancer: the importance of the number, ratio, and location of metastatic nodes.", J Surg Oncol 100(1), pp 19 - 24 77 Souba, Wiley W, et al (2007), "ACS Surgery: principles & practice" 78 Terasawa, H., et al (2006), "Impact of lymph node metastasis on survival in patients with pathological T1 carcinoma of the ampulla of Vater.", J Gastrointest Surg 10(6), p 823 828 79 Winter, J M., et al (2010), "Clinicopathologic analysis of ampullary neoplasms in 450 patients: implications for surgical strategy and long-term prognosis.", J Gastrointest Surg 14(2), pp 379-87 80 Yeo, C J., et al (1999), "Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma: comparison of morbidity and mortality and short-term outcome", Ann Surg Vol 229(No 5), pp 613 – 624 81 Yeo, C J., et al (1998), "Periampullary adenocarcinoma analysis of 5-year survivors", Ann Surg 227(6), pp 821 - 831 82 Yoon, Y S., et al (2005), "Clinicopathologic analysis of early ampullary cancers with a focus on the feasibility of ampullectomy", Ann Surg 242(1), pp 92-100 83 Zhou, J., et al (2013), "Prognostic relevance of number and ratio of metastatic lymph nodes in resected carcinoma of the ampulla of Vater", Chin J Cancer Res 25(6), pp 735-742 BỆNH VIỆN CHỢ RẪY PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN Người yêu cầu xác nhận : Bs Võ Nguyên Phong STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Số nhập viện 12019921 12029771 12058768 12077218 12080754 12085628 12103518 12105722 12109173 12114483 13002977 13013338 13020343 13036759 13045602 13052869 13057293 13059913 13064099 13064475 13060123 13060618 13079968 13086293 13087224 Họ tên Nguyễn Thị Xuân L Võ Văn S Hồ Văn T Hồ Văn N Huỳnh Văn D Võ Thị T Nguyễn Văn L Dương Thị N Vũ Thị Kim C Nguyễn Thị T Lâm Văn M Huỳnh Văn H Nguyễn Thị P Nguyễn Thanh P Lâm Thị B Phan Văn H Thạch Thị H Nguyễn Thị T Phạm Hữu H Cao Thị T Đặng Thị T Lê Văn K Trương Thị O Trần Thị S Nguyễn Văn T Năm sinh 1957 1953 1964 1968 1962 1940 1963 1972 1959 1950 1952 1961 1966 1962 1943 1964 1965 1944 1964 1973 1958 1950 1957 1968 1964 Giới Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 13088734 13095608 13103572 14002700 14009514 14025897 14027009 14028603 14053064 14054351 14058164 14080305 14089905 14091374 14093382 14095446 14112152 14104715 15004505 15009920 15021813 15023665 Trương Cao H La Hồng H Bùi Thị H Hồ Thị Phương Y Cao Viết H Dương Thế L Dương Thị T Nguyễn Thị B Nguyễn Hữu T Phan Văn B Nguyễn Thị G Bùi Thị L Trần Thị Bé H Nguyễn Thị H Lê Thị D Lê Thị T Lê Văn U Đàm Thị C Trần N Nguyễn Văn T Lê Thị K Phan Thị T 1948 1955 1967 1956 1961 1965 1945 1958 1958 1977 1979 1959 1969 1947 1953 1973 1968 1951 1946 1970 1960 1955 Ngày 01 tháng 06 năm 2015 TRƯỞNG PHÒNG Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chánh : Họ tên :……………………………….… Giới: Nam Nữ Năm sinh :………………………………… Tuổi :…………… Địa :………………………………………………………… Số điện thoại :…………………………………………………… Nghề nghiệp :…………………………………………………… Số nhập viện :…………………………………………………… Ngày nhập viện :……………… Ngày xuất viện:……………… Ngày mổ:………………………………………………………… II Lâm sàng : Lí nhập viện : Bệnh sử : - Đau bụng:  Có  Không  không ghi nhận - Sốt:  Có  Không  không ghi nhận - Vàng da  Có  Không  không ghi nhận - Ngứa:  Có  Không  không ghi nhận - Ăn ngon miệng:  Có  Không  không ghi nhận Tiền : - Bản thân : - Gia đình : Thăm khám :  Mập  Trung bình  Gầy  không ghi nhận Thể trạng CN = CC = BMI = Hạch :  Có  Không  không ghi nhận Vị trí :…… Gan to:  Có  Không  không ghi nhận Túi mật to:  Có  Không  không ghi nhận Bệnh kèm theo: Tim mạch:  Có  Không  không ghi nhận Hô hấp:  Có  Không  không ghi nhận Tiểu đường:  Có  Không  không ghi nhận Ung thư tạng khác:  Có  Không  không ghi nhận Xơ gan, viêm gan:  Có  Không  không ghi nhận Bệnh khác:  Có  Không  không ghi nhận Đánh giá dinh dưỡng trước mổ: SGA : A  B C Hỗ trợ dinh dưỡng trước mổ : Đường:…… Đạm…… Mỡ… Vitamin:… Thời gian hỗ trợ dinh dưỡng :…… III Cận lâm sàng : - CTM: HC : .…… Hct: HgB: ………………………… BC: .TC: PT :……………… APTT :………………… INR :…………………… - Sinh hóa: Bilirubin TP :………… TT :…………… GT :……………………… SGOT :………………….SGPT :……………………………………… B.U.N :………………………… Creatinine :………………………… Na+ :…………… Cl- :…………….….K+ :…………………………… Protein :………………Albumin :…………… Prealbumin:……… Glucose :…………………………HBA1C :………………………… - Marker ung thư học : CEA :…………………CA 19-9 :…………………… - Viêm gan : HBsAg : Anti-HCV : -Xquang phổi: -ECG: -Siêu âm tim -Siêu âm bụng : OMC dãn:  có  không kích thước……………… Đường mật dãn:  có  không kích thước……………… U:  có  không vị trí……………………… kích thước………….…… Ống tụy dãn :  có  không kích thước……………… Hạch  có  không vị trí……………………… kích thước………….…… -CT Scan bụng chậu : OMC dãn:  có  không kích thước………………… Đường mật dãn:  có  không kích thước………………… U:  có  không vị trí………………………  không ghi nhận kích thước………………… Ống tụy dãn :  có  không kích thước……………… Hạch  có  không vị trí……………………… kích thước………………… -MRI: OMC dãn:  có  không kích thước………………… Đường mật dãn:  có  không kích thước………………… U:  có  không vị trí………………………  không ghi nhận kích thước………….…… Ống tụy dãn :  có  không kích thước………………… Hạch  có  không vị trí……………………… kích thước………………… -ERCP: OMC dãn:  có  không kích thước…………… Đường mật dãn:  có  không kích thước……………… Ống tụy dãn :  có  không kích thước……………… Thấy u:  có  không vị trí………………………  không ghi nhận kích thước………….…… Sinh thiết:  có  không Đặt stent:  có  không Kết sinh thiết: ……………………………………………… …………………………………………………………………… -Nội soi tá tràng: U:  có  không vị trí……………………… kích thước………….…… Sinh thiết:  có  không Kết sinh thiết: ……………………………………………… …………………………………………………………………… - EUS : U:  có  không vị trí……………………… kích thước………….…… Mức độ xâm lấn u :…………………………………… Sinh thiết:  có  không Hạch :  có  không vị trí……………………… kích thước………………… Kết sinh thiết: ……………………………………………… …………………………………………………………………… - PTC :…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… - PTBD :………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… IV Chẩn đoán trước mổ : V Phẫu thuật : Ngày mổ :………………………………………………………………… Phẫu thuật viên:………………………………………………………… Chẩn đoán sau mổ :……………………………………………………… …………………………………………………………………………… Phương pháp mổ :……………………………………………………… Thời gian mổ :…………………………………………………………… Lượng máu :………………………………………………………… Tai biến :………………………………………………………………… Ghi :………………………………………………………… - Mô tả dựa tường trình phẫu thuật : Vị trí u :…………………………………………………………………… Kích thước tối đa u………………………….……………………… Hình dạng :……………………………………………………………… Màu sắc:………………………………………………………………… Mật độ:…………………………………………………………………… Xâm lấn :  có  không  không ghi nhận Tá tràng  có  không  không ghi nhận Tĩnh mạch cửa  có  không  không ghi nhận Mạch máu mạc treo tràng  có  không  không ghi nhận Đại tràng ngang  có  không  không ghi nhận Mạc treo đại tràng ngang  có  không  không ghi nhận Di hạch :  có (1)  không (2)  không ghi nhận (3) Nhóm  Nhóm 13a  Nhóm 8a  Nhóm 13b  Nhóm 8p  Nhóm 14p  Nhóm  Nhóm 14d  Nhóm 11p  Nhóm 16a  Nhóm 11d  Nhóm 16b  Nhóm 12a  Nhóm 17a  Nhóm 12p  Nhóm 17b  Nhóm 12b  Nhóm 18  Di xa :  có  không  không ghi nhận Vị trí :……………………………………………………………… - Sinh thiết lạnh :  có  không  không ghi nhận Khối u  Carcinoma  Lành tính  không ghi nhận Bờ phẫu thuật  Carcinoma  Lành tính  không ghi nhận Vị trí :………………………………………………………  Carcinoma  Lành tính  không ghi nhận Hạch Vị trí :……………………………………………………… Khác  Carcinoma  Lành tính  không ghi nhận - Giải phẫu bệnh lý : Môi trường ngâm mẫu :…………………………………………………… Thời gian xử lý mẫu :……………………………………………………… Phương pháp xử lý mẫu :………………………………………………… …………………………………………………………………………… Đại thể : Mẫu bệnh phẩm :…………………………………………………… Vị trí :……………………………………………………………… Kích thước lớn u………………………………………… Bờ cắt :……………………………………………………………… Mạch máu kèm :………………………………………………… Giải phẫu bệnh đại thể :…………………………………………… Vi thể : Loại mô học u:………………………………………………… Mức độ biệt hóa :  Tốt  Trung bình  Kém Mức độ xâm lấn tối đa :…………………………………………… Xâm lấn thần kinh :  Có  Không  không ghi nhận Ghi :…………………………………………………… Xâm lấn mạch máu :  Có  Không  không ghi nhận Ghi :…………………………………………………… Bờ phẫu thuật :  Dương tính  Âm tính  không ghi nhận  Dương tính  Âm tính Mép ống mật chủ  Dương tính  Âm tính Mép sau phúc mạc  Dương tính  Âm tính Dạ dày  Dương tính  Âm tính Ruột non  Dương tính  Âm tính Mép tụy Di hạch  có  không Tổng số hạch :……………………………………………… Số hạch di căn:……………………………………………… Vị trí di :……………………………………………… Chi tiết : (chỉ nhóm hạch ghi nhận đánh dấu)  Nhóm  có  không  Nhóm 8p  có  không Kích thước:…………………… Kích thước:………………… Màu sắc :……………………… Màu sắc :…………………… Mật độ :……………………… Mật độ :……………………  Nhóm 8a  Nhóm  có  không  có  không Kích thước:…………………… Kích thước:………………… Màu sắc :……………………… Màu sắc :……………………… Mật độ :……………………… Mật độ :………………………  Nhóm 12a  có  không  Nhóm 14d  có  không Kích thước:…………………… Kích thước:…………………… Màu sắc :……………………… Màu sắc :……………………… Mật độ :……………………… Mật độ :………………………  Nhóm 12p  có  không  Nhóm 16a2  có  không Kích thước:…………………… Kích thước:…………………… Màu sắc :……………………… Màu sắc :……………………… Mật độ :……………………… Mật độ :………………………  Nhóm 12b  có  không  Nhóm 16b1  có  không Kích thước:…………………… Kích thước:…………………… Màu sắc :……………………… Màu sắc :……………………… Mật độ :……………………… Mật độ :………………………  Nhóm 13a  Nhóm 17a  có  không  có  không Kích thước:…………………… Kích thước :………………… Màu sắc :……………………… Màu sắc :…………………… Mật độ :……………………… Mật độ :………………………  Nhóm 13b  Nhóm 17b  có  không  có  không Kích thước:…………………… Kích thước:…………………… Màu sắc :…………………… Màu sắc :……………………… Mật độ :……………………… Mật độ :………………………  Nhóm 14p  Nhóm 18  có  không  có  không Kích thước:………………… Kích thước:…………………… Màu sắc :…………………… Màu sắc :……………………… Mật độ :…………………… Mật độ :……………………… Di xa :  có  không  không ghi nhận Vị trí :…………………………………………………………… Hóa mô miễn dịch :  có  không CK7  có  không CK20  có  không MUC2  có  không Đánh giá TNM theo AJCC 2012 T: N: M: