ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER BẰNG CẮT KHỐI TÁ TỤY - NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER BẰNG CẮT KHỐI TÁ TỤY - NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BSNT Nguyễn Văn Định, TS Lê Mạnh Hà Đặt vấn đề Ngày nay, khối u quanh bóng Vater điều trị chủ yếu phẫu thuật Whipple, bao gồm khối u vùng đầu tụy, tá tràng, bóng Vater, ung thư 1/3 ống mật chủ Việc cải tiến bảo tồn môn vị thủ thuật Whipple cổ điển trở thành tiêu chuẩn ứng dụng 80% trường hợp DPC (Duodenopancreatectomie céphalique) Mặc dù tỷ lệ tử vong báo cáo 5% phẫu thuật viên có kinh nghiệm Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng vào khoảng 30-50%, làm kéo dài thời gian nằm viện, phẫu thuật lại tử vong Trong dò tụy biến chứng nặng nguy hiểm Chúng giới thiệu trường hợp ung thư bóng Vater điều trị phẫu thuật cắt khối tá tụy Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh án Bệnh nhân Phạm Tấn K 61 tuổi, địa chỉ: Phú Lộc - TT Huế, vào viện vàng mắt vàng da kèm đau âm ỉ vùng hạ sườn phải Cách khoảng tháng, bệnh nhân xuất đau nhẹ vùng hạ sườn phải, sau xuất vàng mắt, vàng da, nước tiểu đậm màu Các triệu chứng ngày tăng kèm đau nhiều vùng hạ sườn phải Bệnh nhân khám, nội soi phát u bóng Vater nên nhập viện Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 37 C, huyết áp 120/80mmHg Da niêm mạc vàng Nước tiểu đậm màu, phân bạc màu Đau tức vùng hạ sườn phải Sờ thấy túi mật căng, gan phải lớn 3cm bờ sườn Bụng mềm, không sờ thấy u o Cận lâm sàng: Bạch cầu 4.7 x 109/l, Neutro: 66%, Lympho: 34% Hồng cầu: 4.25 x 1012/l, Hb: 12,5 g/l, Tiểu cầu: 293 x 109/l Tỷ prothrombin 72% Ure 4,7 mmol/l, Creatinin 75 mol/l Bilirubin 173,3 (trực tiếp 78,6; gián tiếp 94,7) CEA 4,21 ng/ml, CA 19-9 108,9 U/ml Siêu âm: túi mật thành dày, phù nề Giãn đường mật gan chưa rõ nguyên nhân Kết nội soi: u sùi bóng Vater Hình Kết nội soi Bệnh nhân chẩn đoán: Ung thư bóng Vater phẫu thuật vào ngày 18/10/2010, phẫu thuật viên: Ts Lê Mạnh Hà Phương pháp phẫu thuật: cắt khối tá tụy Sau 5ngày phẫu thuật, bệnh tỉnh táo, không sốt Vàng da niêm mạc giảm Cận lâm sàng: 4.36 x 109/l, Neutro: 76.5% Hồng cầu: 3.44 x 1012/l, Hb 11.5 g/l Amylase máu 157 U/ml Quá trình hậu phẫu bệnh ổn định không xuất biến chứng xuất viện sau tuần Sơ lược lịch sử phẫu thuật Whipple Phẫu thuật DPC mô tả phẫu thuật viên người Italia Alessandro Codivilla vào năm 1898 Việc cắt bỏ ung thư quanh bóng Vater thực vào năm 1909 phẫu thuật viên người Đức, Walther Kausch Phẫu thuật gọi phẫu thuật Whipple, sau phẫu thuật viên người Mỹ, Allen Whipple, đưa vào năm 1935 có nhiều cải tiến kỹ thuật ông Phẫu thuật Whipple kinh điển bao gồm cắt nửa phần xa dày, túi mật ống túi mật, ống mật chủ, đầu tụy, tá tràng, phần gần hỗng tràng, hạch bạch huyết vùng Tái lập lưu thông tiêu hóa cách nối tụy-hỗng tràng, nối ống gan chung-hỗng tràng phép dịch tiêu hóa mật chảy tuần tự, nối dày-hỗng tràng phép thức ăn qua Phẫu thuật Whipple ngày giống với phẫu thuật Whipple kinh điển Ban đầu, phẫu thuật thực thì, Whipple cải tiến kỹ thuật vào năm 1940 thành phẫu thuật Năm 1944, Waston mô tả kỹ thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị Năm 1978 Traverso Longmir giới thiệu lại kỹ thuật điều trị viêm tụy mãn, dựa quan điểm sinh lý, giải phẫu ung thư học, bước tiến đáng kể việc cải thiện chất lượng sống bệnh nhân sau mổ Với việc sử dụng kỹ thuật mổ nay, tỷ lệ tử vong phẫu thuật Whipple khoảng 5% Mỹ Những thử nghiệm lâm sàng thất bại việc chứng minh lợi ích cắt tụy toàn bộ, hầu hết bệnh nhân trải qua phẫu thuật có khuynh hướng phát triển bệnh đặc biệt nặng bệnh Đái tháo đường gọi Đái tháo đường không ổn định Đôi việc nối tụy-hỗng tràng diễn biến tới nhiễm trùng lan tỏa bệnh nhân, dẫn đến phần tụy lại cắt bỏ để ngăn chặn nhiễm trùng Sơ lược giải phẫu liên quan phẫu thuật DPC Kỹ thuật kinh điển DPC (Whipple kinh điển) bao gồm: cắt bỏ phần xa dày (hang vị), phần DI, DII DIII tá tràng, phần đầu hỗng tràng, đầu tụy, ống mật chủ, túi mật Liên quan giải phẫu DPC phần đầu tụy tá tràng cung cấp động mạch ĐM vị tá tràng Động mạch chạy qua phần đầu tụy, hai quan cần phải cắt bỏ đồng thời Nếu vùng đầu tụy cắt bỏ, làm tổn hại dòng máu đến tá tràng, hậu gây hoại tử mô Hình2 Mạch máu cung cấp cho vùng đầu tụy tá tràng (Skandalakis' Surgical Anatomy) Hình Mạch máu cung cấp cho vùng đầu tụy tá tràng (Skandalakis' Surgical Anatomy) Kỹ thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị (Pylorus-Preserving Whipple) 5.1 Chỉ định DPC định cho bệnh lý ác tính vùng đầu tụy hay vùng quanh nhú: adenocarcinoma adenosarcoma đầu, cổ mỏm móc tụy; u bóng Vater; u phần xa ống mật u tá tràng quanh bóng Vater Cũng sử dụng cho khối u gặp xuất phát từ đầu tụy: khối u dạng nang, khối u dạng huyết nang tuyến nhầy, u nang biểu mô tuyến nhầy; khối u nhầy nhú tá, u tế bào đảo (lành tính ác tính), khối u đặc giả nhú (Hamoudi tumor) Một số khối u gặp như: khối u chất đệm dày ruột, khối u tế bào hạt điều trị DPC Một vài phẫu thuật viên tụy nhận thấy DPC cách lựa chọn cho viêm tụy mãn giãn ống tụy thủ thuật Puestow (nối tụy-hỗng tràng) không thực Đây phẫu thuật ưa thích sử dụng để điều trị viêm tụy mãn nặng phần đầu mỏm móc tụy không lan tỏa phía thân đuôi tụy Hiếm hơn, DPC định cho chấn thương tụy tá tràng rộng, mà việc sửa chữa tá tràng dẫn lưu tụy biện pháp ngoại khoa đầy đủ 5.2 Chống định Chống định phẫu thuật DPC khối u di gan; xâm lấn vào đoạn gốc động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan, động mạch vị tá tràng; xâm lấn khối u vùng tụy tá tràng vào cấu trúc bên (ĐM chủ bụng, TM chủ dưới, TM cửa) 5.3 Kỹ thuật Đường mổ: đường sườn hai bên đường Một vào ổ bụng phải khảo sát cẩn thận để xác định chứng lan rộng khối u giới hạn vùng cắt Gan kiểm tra cẩn thận, bề mặt mạc để phát lan tràn ung thư Hơn nữa, hạch bạch huyết lan tràn bên ranh giới vùng cắt nên xác định, bao gồm hạch bạch huyết quanh cửa thân tạng xem chống định DPC Ngày nay, vùng bao gồm cắt hạch bạch huyết theo sau DPC Rễ mạc treo đại tràng ngang nên kiểm tra xấm lấn trực tiếp khối u Nếu có, cắt dọc theo động mạch đại tràng Thông thường, động mạch rìa đại tràng ngang cung cấp máu đầy đủ cho đại tràng ngang, chí trường hợp động mạch đại tràng giửa cắt bỏ Thực thủ thuật Kocher: Trong thực động tác cảm thấy khối u mở rộng phía bao gồm động mạch mạc treo tràng trên, tổn thương cắt bỏ Một lan rộng khối u loại bỏ, tá tràng di động cách rộng rãi Nếu tá tràng, đầu tụy khối u nâng lên cách dễ dàng khỏi tĩnh mạch chủ động mạch chủ bụng xâm lấn phía sau đến cấu trúc Hình Thủ thuật Kocher Xác định tĩnh mạch cửa để chắn khối u không bao gồm tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo tràng Tách túi mật khỏi giường gan (trong trường hợp khối u cắt bỏ được, túi mật phải tách đủ dài để thả xuống nối với quai hỗng tràng) Buộc cắt ống gan chung, điều cho phép xuống xác địng tĩnh mạch cửa Cắt động mạch vị tá tràng, động mạch qua phía động mạch gan chung, phía trước tĩnh mạch cửa, vị trí tĩnh mạch cửa qua phía sau tá tràng eo tụy Cần lưu ý bất thường ĐM gan riêng, dùng clamp kẹp ĐM vị tá tràng trước cắt, sau kẹp kiểm tra ĐM gan riêng đập, lúc ĐM vị tá tràng cắt Hình Cắt túi mật, ống gan chung động mạch vị tá tràng (Atlas of Gastrointestinal Surgery) Tách mặt trước tĩnh mạch cửa khỏi mặt sau eo tụy Xác định tĩnh mạch mạc treo tràng trên, cấu trúc băng qua phía trước phần III tá tràng, đồng thời xác định phần cổ tụy Bóc tách phần cổ tụy khỏi TM mạc treo tràng vị trí TM cửa Đối với phẫu thuật bảo tồn môn vị không vào túi mạc nối để xác định tĩnh mạch mạc treo tràng Buộc cắt nhánh tĩnh mạch từ tĩnh mạch Khi dễ dàng khảo sát xâm lấn khối u vào tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo tràng Phần đầu tá tràng di động tách khỏi phần cổ tụy Tá tràng cắt dụng cụ GIA stapler (cách môn vị khoảng 2cm) Kẹp cắt ĐM vị mạc nối phải, bảo tồn ĐM vị phải Sau tá tràng cắt, phần đầu tụy vị trí cổ tụy cắt khỏi tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo tràng Nếu ống tụy bị tắc nhu mô tụy bị xơ hóa khối u tụy, diện cắt thường chảy máu Đối với khối u nhú, khối u khác mà không làm tắc ống tụy nhu mô tụy bình thường, cẩn thận việc cầm máu Hình Cắt phần DI tá tràng cắt phần đầu tụy (Atlas of Gastrointestinal Surgery) Phẫu tích mõm móc khỏi tĩnh mạch cửa mạc treo tràng Tĩnh mạch tá-tụy (Belcher) đổ tĩnh mạch cửa cắt Nhánh hỗng tràng (xuất phát từ bờ trái tĩnh mạch mạc treo tràng trên, chạy qua phía động mạch mạc treo tràng để đến phần xa hỗng tràng) cắt Trong phẫu thuật, có khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo tràng Thì nên kèm theo cắt phần tĩnh mạch tái lập lưu thông tĩnh mạch Sau cắt, đoạn < 3cm nối tận-tận, > 3cm ghép mô vào đoạn tĩnh mạch hiển tĩnh mạch cảnh, không cần thiết phải cấy lại tĩnh mạch lách Xác định dây chằng góc Treitz phần đầu hỗng tràng Hỗng tràng cắt GIA Stapler (vị trí thuận lợi phần đầu hỗng tràng phía xa góc Treitz, cách góc Treitz khoảng 10-12cm) Phần mạc treo hỗng tràng phần III, IV tá tràng cắt buộc Phần cắt bỏ bao gồm: phần xa phần I, phần II, III, IV tá tràng, gần 10cm phần đầu hỗng tràng, phần cổ, đầu mõm móc tụy, túi mật phần xa ống mật Hình Phần khối tá tụy cắt bệnh nhân có khối u vùng đầu tụy (http://archsurg.ama-assn.org) Nạo vét hạch Tái lập lưu thông tiêu hóa Hỗng tràng đưa lên qua mạc treo đại tràng ngang, phía bên phải bó mạch đại tràng giửa Nối tụy-hỗng tràng: Nối phần tụy-hỗng tràng kiểu bên-bên; Nối tụy-dạ dày; Nối ống tụy-hỗng tràng theo kiểu tận-bên tận-tận Có không stent (ống polyethilen nhỏ); Đặt phần tụy vào lòng hỗng tràng: mà tuyến tụy nhỏ, mềm ống tụy không xác định Hình Các kỹ thuật nối tụy-hỗng tràng (Atlas of Gastrointestinal Surgery) Nối mật-hỗng tràng: cách 2-5cm từ chỗ nối tụy-hỗng tràng Nối tá tràng-hỗng tràng kiểu tận-bên: để lại khoảng 2cm tá tràng môn vị, không cần thiết phải bảo tồn động mạch vị phải Có thể nối kiểu Roux-en-Y không cắt Miệng nối cách miệng nối ống gan-hỗng tràng khoảng 15cm Trong phẫu thuật Whiple cổ điển, việc cắt bán phần dày thay cho cắt bảo tồn môn vị Mở thông hổng tràng nuôi dưỡng, đặt hai dẫn lưu vị trí miệng nối tụy-hỗng tràng ống gan-hỗng tràng Hình Tái lập lưu thông tiêu hóa (www.vesalius.com) 5.3 Biến chứng Dò tụy: Dò tụy lượng dịch dò tích > 30 ml lượng amylase gấp lần Chậm vơi dày: Chậm thoát lưu dày dày ứ đọng cần đặt ống mũi mật > 10 ngày hay cho ăn lại bình thường trước ngày thứ 14 Chảy máu sau mổ (sớm < 24h, muộn > 24h, vị trí hay ống tiêu hóa) Dò mật Abces ổ bụng Tắc tĩnh mạch mạc treo tràng Nhiễm trùng vết mổ Thảo luận Gần đây, cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị trở nên phổ biến, đặc biệt Châu Âu Ưu điểm kỹ thuật môn vị, khả làm trống dày bình thường bảo tồn Phẫu thuật nhằm tránh hội chứng Dumping sau phẫu thuật [6], tiêu chảy chứng khó tiêu sau phẫu thuật Whipple kinh điển, góp phần làm bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật [8] Việc bảo tồn chức môn vị giúp ngăn ngừa loét miệng nối phần tiết acid dày [6] [8] Việc cải tiến bảo tồn môn vị thủ thuật Whipple cổ điển trở thành tiêu chuẩn, ứng dụng 80% trường hợp DPC Về mặt mô bệnh học, u biểu mô tuyến vùng đầu tụy giai đoạn sớm có khuynh hướng di sớm đến nhóm hạch cách xa tụy (nhóm gốc động mạch mạc treo tràng gần động mạch chủ) thường không bóc phẫu thuật Whipple Hơn nhóm hạch dọc theo bờ cong vị bé bờ cong vị lớn dày thường không phát di Có tranh luận việc có hay không việc bóc hạch bạch huyết sau phúc mạc DPC lợi ích sống lâu dài sau cắt ung thư tụy Một số phẫu thuật viên cho rằng, việc cắt rộng rãi hạch sau phúc mạc cải thiện tỷ lệ sống sót so với bóc hạch bạch huyết vùng [2] Tỷ lệ biến chứng sau DPC tương đối cao, vào khoảng 40%, dò tụy biến chứng nặng [1] Dò tụy thường xảy sau ngày hậu phẫu thứ trở Đường kính ống tụy 5mm cấu tạo mô tụy lại yếu tố nguy ảnh hưởng đến biến chứng dò tụy sau phẫu thuật DPC [9] Hầu hết tác giả cho rằng, biến chứng dò tụy tỉ lệ thuận với đặc tính mô tụy lại, việc thực mở thông bệnh nhân viêm tụy mạn mà tuyến tụy xơ hóa tỷ lệ biến chứng liên quan đến mở thông giảm rõ rệt Và miệng nối ống tụy-dạ dày kỹ thuật an toàn có kết tốt làm giảm dò tụy sau phẫu thuật DPC [7][9] Ưu điểm kỹ thuật thành sau dày mỏng dược nuôi dưỡng tốt, dịch tụy không hoạt hóa môi trường acid thiếu men ruột Tuy nhiên, việc lựa chọn miệng nối tụy-hỗng tràng hay tụy-vị tùy thuộc vào bệnh nhân Nối tụy-vị nên chọn lựa mà tình trạng giải phẫu cho phép mở thông dễ dàng, an toàn, căng, thích hợp để tránh chênh lệch kích thước với phần tụy lại Chậm vơi dày, biến chứng thường gặp Whipple bảo tồn môn vị Whipple cổ điển [5] Biến chứng tổn thương môn vị hay thần kinh Latajet phẫu thuật [8], biến chứng ổ bụng dò tụy, viêm tụy sau mổ, abces ổ bụng…gián đoạn thần kinh vị-tá tràng, thiếu máu môn vị Điều trị nội khoa, tiếp tục đặt sonde dày kéo dài nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Thường biến chứng tự phục hồi vòng 7-10 ngày, mà dày bắt đầu lành phục hồi lại chức Kỹ thuật nối thông dày-hỗng tràng theo Roux-en-Y không cắt làm giảm biến chứng Tỷ lệ tử vong DPC bảo tồn môn vị so với Whipple cổ điển khác biệt rõ ràng [6] [8] Không có khác biệt thời gian sống sót lâu dài, nhiên bệnh nhân có cải thiện việc phục hồi trọng lượng sau phẫu thuật DPC [8], DPC nên thực khối u không ảnh hưởng đến dày, hạch bạch huyết dọc theo bờ cong dày không lớn Kết luận DPC áp dụng để điều trị cho khối u lành tính ác tính vùng đầu tụy, phần xa ống mật chủ Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao, dò tụy biến chứng nặng Tài liệu tham khảo Gouma D.J., Rutger C I van Geenen et al, “Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume”, Ann Surg 2000 December; 232(6): 786–795 Henne-Bruns D., Vogel I., Luttges J et al, “Ductal adenocarcinoma of the pancreas head: survival after regional versus extended lymphade-nectomy” Hepato-Gastroenterology 1998; 45: 855–866 Skandalakis J.E., Colborn G.L., Weidman T.A., Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006 Cameron J.L., Sandone C., Atlas of gastrointestinal surgery, Vol Khe T C Tran, Smeenk H.G., “pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard whipple procedure: A prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors”, Ann Surg 2004 November; 240(5): 738–745 Klinkenbijl J.H., G.P van der Schelling et al., “The advantages of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy in malignant disease of the pancreas and periampullary region”, Ann Surg 1992 August; 216(2): 142–145 Lê lộc, Cắt khối tá tụy ung thư bóng Vater, http://www.ngoaitieuhoa-ganmat.net, 2009 8 Morel P et al., “Pylorus-preserving duodenopancreatectomy: Long-term complications and comparison with the Whipple procedure”, World J Gastroenterol, Volume 14, Number 5, 642-646 Yang Y.M., Tian X.D., Zhuang Y et al., “Risk factors of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy”, World J Gastroenterol 2005 Apr 28; 11(16):2456-61 10 Yeo C.J., Cameron J.L., et al., “Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality”, Ann Surg 2002 Sep; 236(3): 355-66