KẾT QUẢ CỦA ĐỐT BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN QUA NGẢ NIỆU ĐẠO BẰNG SÓNG CAO TẦN ppt

KẾT QUẢ CỦA ĐỐT BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN QUA NGẢ NIỆU ĐẠO BẰNG SÓNG CAO TẦN TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá vai trò của đốt bướu lành tiền liệt tuyến qua ngả niệu đạo bằng són

KẾT QUẢ CỦA ĐỐT BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN QUA NGẢ NIỆU ĐẠO BẰNG SÓNG CAO TẦN

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá vai trò của đốt bướu lành tiền liệt

tuyến qua ngả niệu đạo bằng sóng cao tần (Trans Urethral Needle Ablation) (TUNA) trong điều trị bướu lành tiền liệt tuyến thông qua hiệu quả điều trị

và tính an toàn của thủ thuật với các bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 30 trường hợp bệnh

nhân đã làm thủ thuật TUNA trong khoảng thời gian 5/2005 đến tháng 6/2006 Các bệnh nhân được thực hiện thủ thuật dưới vô cảm là tê tại chỗ qua bơm niệu đạo với Xylocain 2%, tiêm thuốc an thần và giảm đau lúc thực hiện thủ thuật Phương pháp điều trị là đâm kim chủ yếu 2 thùy bên với khoảng cách 0,8 cm, có hay không kèm đâm kim thùy giữa Các bệnh nhân chủ yếu là điều trị ngọai trú, xuất viện trong ngày

Kết quả: Trong 30 bệnh nhân điều tri bằng phương pháp TUNA số vị

trí đâm kim là 10.18 lần/bn, thời gian lưu thông là 7 ngày; có 3 bệnh nhân thất bại phải chuyển mổ hở, số bệnh nhân còn lại cải thiện tốt về điểm số

IPSS: trước điều trị điểm số trung bình là 15 sau điều trị điểm trung bình là

7 Biến chứng có 2 trường hợp: 1 trường hợp bị sốt sau điều trị nhưng đáp ứng tốt khi điều trị kháng sinh, một trường hợp bị tiểu máu thứ phát sau 2 tuần nhưng ổn định với điều trị nội khoa

ABSTRACT

Purposes of study: evaluate the safety and the efficacy of TUNA in

the treatment of benign prostatic hyperplasia

Materials and methods: retrospective 30 cases of TUNA therapy

from 5/2005 to 6/2006 All is under local anesthesia with Xylocain 2% urethral instillation, sedative and NSAIDS during the procedure The treatment planes is about 0.8cm at lateral lobes with or without median lobe Almost is out patient

Results: The average of treatment lesion is 10,18, the catheterization

time is 7 days IPSS decreased from 15 to 7 Two complications are infectious fever which responded to antibiotherapy and one case of secondary hematuria 2 weeks after the procedure but was controlled itself

Bướu tiền liệt tuyến là một bệnh phổ biến của tuổi già; từ xa xưa người ta đã biết điều trị bệnh với các thảo dược nhưng điều trị nội không phải bao giờ cũng hữu hiệu dù rằng đa số bệnh nhân luôn chọn phương pháp

này Để giải quyết các trường hợp thất bại của nội khoa phẫu thuật với mổ

hở một thời là phương pháp chọn lựa nhưng với đối tượng phục vụ là những người già thì mổ hở thường là quá nặng nề, với sự phát triển của y học cắt đốt nội soi dần dần thay thế cho mổ hở nhưng phương pháp này không phải

là hoàn thiện nhất, vẫn còn đó những biến chứng liên quan đến chảy máu, gây mê và về vấn đề tình dục của bệnh nhân nên người ta đã không ngừng tìm những phương pháp khác như Laser bóc bướu, Laser bốc hơi bướu, TUNA Sự tồn tại song song của nhiều phương pháp chứng tỏ các phương pháp đều có giới hạn của nó nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá đúng đắn vai trò của TUNA trong điều tri bướu tiền liệt tuyến

Đối tượng & phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân có bế tắc đường tiểu dưới muốn được thực hiện thủ thuật này: thông thường là các bệnh nhân đã thất bại trong điều trị nội hay không muốn điều trị nội kéo dài; các bệnh nhân quá yếu không đảm bảo có thể chịu được phẫu thuật cắt đốt nội soi; ngoài ra có bệnh nhân trẻ nhưng muốn chọn phương pháp nhẹ nhàng và ít ảnh hưởng đến họat động tình dục

Tiêu chuẩn lọai trừ

Đang bị nhiễm trùng tiểu

Bàng quang thần kinh

Hẹp niệu đạo

Ung thư tiền liệt tuyến

Rối lọan đông máu

Có mang máy tạo nhịp, máy phá rung

Có sỏi bàng quang

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả

Tiến trình thực hiện:

Thăm hỏi bệnh sử và cho bệnh nhân tự đánh giá điểm số IPSS và QoL Xét nghiệm nước tiểu, máu để khảo sát có nhiễm trùng tiểu và các bệnh huyết học

Xét nghiệm PSA để loại trừ ung thư tiền liệt tuyến, nếu nghi ngờ phải thực hiện sinh thiết

Siêu âm để đánh giá độ lớn tiền liệt tuyến và đo thể tích nước tiểu tồn lưu

Đo niệu dòng đồ để xác định chứng cứ về bế tắc đường tiểu dưới, đo Qmax; nếu có nghi ngờ phải đo áp lực đồ bàng quang

Chuẩn bị ngay trước phẫu thuật: bệnh nhân được yêu cầu không ăn uống trong vòng 6 giờ, được bơm gel xylocain 2% vào niệu đạo trong vòng

ít nhất 20 phút Khi vào phòng mổ bệnh nhân được cho tiêm an thần và truyền giảm đau như paracetamol, tiêm kháng viêm không steroid như diclofenac và ngay trước lúc thực hiện thủ thuật mới cho bệnh nhân kê chân theo tư thế sản khoa

Kết quả

Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 68,8 tuổi với bệnh nhân trẻ nhất

là 51 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 88 tuổi

Qmax trung bình trong nhóm nghiên cứu này là 9,8ml, với bệnh nhân

có Qmax cao nhất là 16ml, có 3 bệnh nhân bí tiểu không làm niệu dòng đồ được còn trong số các bệnh nhân thực hiện niệu dòng đồ thì trị số thấp nhất

là 4,4ml Sau điều trị Qmax tăng 65%, với Qmax trung bình sau thủ thuật là 15ml/s

Điểm số IPSS: bệnh nhân có trị số cao nhất là 23 điểm, bệnh nhân có điểm số thấp nhất là 3; trung bình là 15 điểm Sau thủ thuật điểm số trung bình là 7 điểm

Số điểm đâm kim trung bình của chúng tôi là 10,18 lần cho một bệnh nhân, có bệnh nhân bướu to chúng tôi đâm kim 15 lần, thấp nhất là 4 lần

Thời gian lưu thông trung bình của chúng tôi là 7 ngày

Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi sau thực hiện thủ thuật đều đều có tiểu máu đại thể chúng tôi không xem đó là biến chứng, cũng như cảm giác tiểu buốt, rát sau rút thông cũng là diễn tiến tự nhiên chỉ cần dùng thuốc vài ngày là ổn định

Biến chứng: chúng tôi có một trường hợp bị nhiễm trùng tiểu có sốt cao sau thủ thuật một ngày nhưng đáp ứng tốt với diều trị nội khoa, có một trường hợp tiểu máu thứ phát sau 15 ngày

Bàn luận

Chỉ định làm TUNA

Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều có điều trị nội trước nhưng đều không đạt kết quả như mong đợi, có 2 nhóm bệnh nhân được làm TUNA là nhóm bệnh có bế tắc đường tiểu dưới và nhóm có triệu chứng kích thích như tiểu lắt nhắt, tiểu nhiều lần tuy niệu dòng đồ không thấy dòng nước tiểu giảm rõ Ngoài ra các bệnh nhân của chúng tôi còn thuộc 2 nhóm khác là những bệnh nhân già yếu, có vấn đề y khoa nghiêm trọng không cho phép thực hiện các phẫu thuật nặng hay phải hạn chế gây mê, chúng tôi còn một số bệnh nhân tương đối trẻ cũng nằm trong nhóm này, đó là những bệnh nhân còn hoạt động tình dục tương đối ổn định nên không bằng lòng cắt đốt nội

soi Chúng tôi có 3 trường hợp thất bại phải chuyển mổ chủ yếu là do chỉ định điều trị chưa phù hợp: 1 trường hợp đã cắt đốt nội soi từ 10 năm trước nay bí tiểu, sau TUNA bệnh nhân không cải thiện soi thấy bướu không lớn chủ yếu là hẹp cổ bọng đái và hẹp niệu đạo nên bệnh nhân được nong niệu đạo và xẻ rộng

cổ bọng đái; trường hợp thất bại thứ hai là bướu rất to gây bí tiểu đã mở bọng đái

ra da từ hơn một năm, sau thất bại phải cắt đốt nội soi lại thấy bướu còn rất lớn; trường hợp thứ ba là bệnh nhân có tình trạng bí tiểu kéo dài siêu âm chẩn đoán bướu thùy giữa, tiền căn có cắt đốt nội soi bướu bọng đái sau khi làm TUNA thất bại được lên chương trình cắt đốt nội soi thấy đây là một trường hợp bướu bọng đái vùng cổ tái phát Tất cả các trương hợp thất bại trên chủ yếu do chúng tôi chưa theo sát chỉ định của phương pháp này cũng như qui trình thực hiện như không chọn các trường hợp bướu quá to có bế tắc đường tiểu dưới nặng hay không tiến hành soi niệu đạo bàng quang trước khi thực hiện thủ thuật, cần ghi nhận là ống kính trong máy TUNA rất bé, quang trường rất nhỏ nên không khảo sát các bệnh lý của đường tiểu dưới được

Thời gian thực hiện phẫu thuật

Đối với lô nghiên cứu của chúng tôi thì ghi nhận có sự khác biệt so với nghiên cứu của hãng, đa số chúng tôi có thời gian phẫu thuật gần 60 phút cho một trường hợp vì độ dài của hốc tiền liệt tuyến trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi là từ 3-4cm (chiều dài từ cổ bàng quang tới ụ núi) và khoảng

cách giữa 2 mũi kim của chúng tôi là 0,8cm nên số mũi kim chúng tôi thực hiện là khoảng 12 mũi (chúng tôi luôn thực hiên 2-3 mũi ở thùy giữa)

Vấn đề vô cảm

Tất cả 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều chỉ thực hiện dưới thuốc tiền mê an thần và gây tê bằng gel qua niệu đạo mà không gây khó chịu nhiều cho đa số bệnh nhân Tuy nhiên, có một số bệnh nhân cảm thấy khó chịu với cảm giác đau ở tầng sinh môn và trực tràng hơn là ở trong niệu đạo Đối với các trường hợp này chúng tôi phải cho tăng liều tiền mê lên Do đó, chúng tôi dự định có thể nghiên cứu giảm đau khi làm TUNA bằng cách phong bế thần kinh quanh tiền liệt tuyến

Vấn đề thời gian lưu thông

Vấn đề thời gian lưu thông của chúng tôi cũng khác các tác giả khác, sau một thời gian theo dõi chúng tôi cho lưu thông thường qui là 7 ngày để bớt phù nề và cầm máu tốt hơn vì số điểm dâm kim của chúng tôi nhiều hơn nên tình trạng chảy máu có kéo dài hơn có trường hợp đến 5-6 ngày tuy là lượng máu không nhiều nhưng hiện tượng phù nề cũng nhiều; ở vài trường hợp đầu tiên chúng tôi thử rút thông sau một ngày thì đa số bệnh nhân bị bí tiểu

Cơ chế tạo nên hiệu quả của TUNA trên mô BL TTL

Cho đến nay vẫn chưa rõ ràng Người ta tin rằng, dòng điện đi qua 2 kim cắm vào mô tuyến tiền liệt tạo ra ma sát phân tử ở mức tế bào, kết quả tạo ra nhiệt đốt nóng chỉ có ở mô, không đốt nóng đầu dò điện cực(8) Nhiệt

độ cao nhất được tìm thấy tại vùng mô quanh kim cắm, làm đông, khô cháy

và thuyên tắc các mạch máu dẫn đến hoại tử mô(2) Những thương tổn do điều trị tạo thành dần dần trong nhiều tháng, kết quả tạo nên những vùng khoang rỗng trong mô tuyến tiền liệt Bằng siêu âm qua ngã trực tràng, Scott

A Kahn và cs nhận thấy những khoang rỗng trong mô tuyến tiền liệt sau điều trị TUNA 3 tháng Trong khi đó, Schulman và cs(6) thực hiện TUNA của tuyến tiền liệt ngay trên những bệnh nhân đang phẫu thuật cắt tận gốc tuyến tiền liệt thì chứng minh rằng, thương tổn tức thì của mô BL TTL chiếm một vùng 12 x 7mm trên đại thể, còn trên vi thể thì vùng thương tổn này là 30 x 15mm Đồng thời cũng nhận thấy, niệu đạo và vỏ bọc tuyến tiền liệt vẫn không bị ảnh hưởng Vỏ tuyến tiền liệt được bảo tồn là do nhiệt độ gian mô giảm nhanh chóng khi càng xa điện cực đầu kim, đã tạo nên bờ giới hạn rõ ràng giữa mô hoại tử và mô tuyến tiền liệt bình thường(2) Kích thước của vùng mô hoại tử phụ thuộc vào mức năng lượng sử dụng, chiều dài của kim cắm và thời gian duy trì dòng điện Tất cả các yếu tố này đều có thể được bác sĩ điều chỉnh(5,7).Sau thời gian theo dõi, Scott A Kahn và cs(7) nhận thấy, cổ bàng quang vẫn còn nguyên vẹn hoàn toàn Chính vì vậy tránh được

tình trạng xuất tinh ngược dòng Tuy nhiên nếu nói rằng do giảm khối lượng

mô tiền liệt tuyến giúp giải quyết bế tắc đường tiểu dưới thì có lẽ không được thuyết phục vì lượng mô bướu giảm là không đáng kể khi kiểm tra qua siêu âm nên một số tác giả cho rằng có ảnh hưởng của các thần kinh giúp giảm co thắt cơ trơn của tuyến tiền liệt vì trên mô học người ta thấy có sự thay đổi các thụ thể cơ trơn tuyến tiền liệt sau khi thực hiện thủ thuật TUNA

Về tính hiệu quả của TUNA

Đã có nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả điều trị TUNA: Campo và cs – 1997(1) báo cáo nghiên cứu gồm 108 bệnh nhân, theo dõi tai thời điểm 12

và 18 tháng gồm 45 bệnh nhân với điểm số I-PSS giảm từ 20,8 xuống tương ứng còn 6,2 ± 2,9 và 6,7 ± 3,8 Trị số Qmax tăng từ 8,2 ± 3,4 đến 15,9 ± 2,1ml/giây và 14,1 ± 2,5ml/giây Theo dõi của Issa(3) sau 6 tháng trên 11 bệnh nhân cho thấy điểm số I-PSS giảm 62%, QoL giảm 70% và trị số Qmax tăng 73% Trong nghiên cứu 30 bệnh nhân của chúng tôi, theo dõi sau

6 tháng, cải thiện điểm số I-PSS trung bình khoảng 50%, từ 15 còn 7 Cải thiện điểm số QoL trung bình khoảng 78%, từ 4,8 đến 1,03 Cải thiện trị số Qmax trung bình khoảng 40%, từ 9,8ml/s đến 15ml/s Như vậy, kết quả cải thiện các nghiên cứu về TUNA đều có ý nghĩa Kết quả của chúng tôi có cao hơn một số nghiên cứu khác, có lẽ do tỉ lệ tái khám của bệnh nhân chúng tôi

ít hơn nhiều Chỉ những bệnh nhân có quan tâm đến tình trạng sức khỏe của

mình tái khám đầy đủ, làm cho tính hiệu quả của điều trị tăng lên; ngoài ra

số điểm đâm kim của chúng tôi nhiều hơn của các tác giả khác nhiều có thể góp phần tăng hiệu quả điều trị Tuy rằng Qmax của các bệnh nhân sau điều trị vẫn luôn thấp hơn so với thanh niên nhưng bệnh nhân vẫn có chất lượng sống thoải mái và các tài liệu của các tác giả khác nhận định là thật vô ích khi mong đạt được niệu dòng đồ như như lúc trẻ

Về tính an toàn của TUNA

Hầu hết các tác giả đều nhận định có thể cho bệnh nhân về nhà trong ngày, không có gì đáng lo ngại sau thủ thuật(1) Cũng như vậy, 30 bệnh nhân của chúng tôi đều được đề nghị ra viện trong ngày trừ khi có yêu cầu xin nằm lại Biến chứng khi thực hiện thủ thuật là rất thấp, trong lô nghiên cứu với 30 bệnh nhân chỉ có 2 trường hợp có biến chứng: một trường hợp là sốt nhiễm trùng vào ngày hậu phẫu thứ hai, nhưng tình trạng không nặng và được giải quyết tốt với kháng sinh điều trị, trường hợp thứ hai bệnh nhân bị tiểu máu thứ phát như trong cắt đốt nội soi sau thời gian điều trị 2 tuần nhưng tình trạng tiểu máu không nặng và tự ổn định sau vài ngày không cần can thiệp bằng thủ thuật nào khác

Các chỉ định khác của TUNA

Ngoài chỉ định trong điều trị bế tắc đường tiểu dưới do bướu tiền liệt tuyến một số tác giả khác còn áp dụng TUNA trong viêm tiền liệt tuyến vô trùng(4) Các chỉ định này chúng tôi chưa thực hiện nên hoàn toàn không có kinh nghiệm

Kết luận

Điều trị bướu lành tiền liệt tuyến cho đến nay vẫn còn là đề tài được quan tâm vì có thể nói tất cả các phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng TUNA không thể thay thế mọi phương pháp khác nhưng có ưu điểm là có tính an toàn cao, ít gây biến chứng có thể áp dụng cho các bệnh nhân yếu với các bệnh kết hợp, có nhiều nguy cơ khi gây mê Ngoài ra TUNA tỏ ra có hiệu quả trong cải thiện triệu chứng bướu lành tiền liệt tuyến với tỉ lệ cao và ít gây ảnh hưởng đến họat động sinh dục của bệnh nhân

Tuy nhiên khi quyết định điều trị cần theo sát các chỉ định và qui trình thực hiện Trong tương lai khi kinh tế phát triển TUNA có thể được sử dụng rộng rãi hơn với các đối tượng tình nguyện có chỉ định phù hợp