NHIỄM GIUN LƯƠN LAN TỎA TRÊN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CORTICOSTEROID TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm giun lươn lan tỏa thường gặp trên BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp nhiễm giun lươn lan tỏa đã được cứu sống. Ca lâm sàng: BN được chẩn đoán hội chứng thận hư, được dùng prednisone liều cao, sau đó xuất hiện các triệu chứng đường tiêu hóa, sụt cân, giảm đạm máu, thiếu máu và rối loạn tâm thần. Kết qua: Soi phân và huyết thanh chẩn đoán đều cho thấy nhiễm giun lươn. Sau điều trị diệt giun lươn BN đã thuyên giảm bệnh hoàn toàn. Kết luận: Nhiễm giun lươn chưa điều trị là chống chỉ định điều trị thuốc ức chế miễn dịch để ngừa biến chứng nhiễm giun lươn lan tỏa. ABSTRACT Introduction: Disseminated strongyloidiasis is a common manifestation in patients on immunosuppressive drugs. We report one case of survival disseminated Strongyloides stercoralis infestation. Case presentation: case report: The patient was diagnosed to have nephrotic syndrome and after using corticoid, developed gastrointestinal symptoms, weight loss, hypoproteinemia, anemia and altered mental status. Results: Stool examination and serology analysis are possitive for Strongyloides stercoralis. The remission after treatment of Strongyloides infection strongly suggests the diagnosis of disseminated strongyloidiasis in this patient. Conclusions: Untreated Strongyloidiasis is a contraindication for immunosuppressive drugs to prevent the complication of disseminated strongyloidiasis. ĐẶT VẤN ĐỀ Vào năm 1876, Normand [10] phát hiện nguyên nhân gây tiêu chảy hàng loạt trên những lính Pháp tham chiến ở Việt Nam là do 1 loại giun và bệnh được gọi là ‘Tiêu chảy Nam bộ’ (Cochinchina Diarrhea). GS Bavay đã đặt tên cho giun này là Anguillula stercoralis. Giun lươn thuộc nhóm giun tròn (nematode) gây nhiễm chủ yếu ở người, đặc biệt ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ở vùng Đông Nam Á tỷ lệ nhiễm khá cao từ 30-90% [7,8] . Theo Trần T Hồng và cs, tỷ lệ nhiễm giun lươn ở nước ta khá cao, ở Củ Chi phát hiện bằng phương pháp cấy Sasa là 12,6% [2] , bằng phương pháp miễn dịch ELISA gần 28,7% [12] . Hầu hết những người nhiễm giun thường không triệu chứng hay có triệu chứng rất nhẹ. Tuy nhiên, trên những người suy giảm miễn dịch hay sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, giun lươn có thể lan tỏa gây tổn thương đa cơ quan hay hội chứng tăng nhiễm (hyperinfection syndrome) có thể gây tử vong với tỷ lệ hơn 80% nếu không được điều trị kịp thời [9] . TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BN nam, 45 t, Đồng Nai. * 4/2005 khám MEDIC vì đau bụng, phù, tiểu ít. Chẩn đoán :Hội chứng thận hư (đạm niệu 24g:5,71g; cholesterol và LDH tăng, không có Hồng cầu, Bạch cầu trong nước tiểu, HBsAg (+), Anti HCV (-), SGOT và SGPT bình thường, SA bụng bình thường) Điều trị: Prednisone 60mg/ngày, sau 25ngày đạm niệu 24g : 0,68g, bớt phù giảm liều prednisone 30mg/ngày. * 7/9/2005 khám MEDIC : tiểu gắt, TPTNT: BC 150, NITRIT(+), đạm niệu 24g: 0,75g chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu. * 14/920/9/2005 :nhập BVCR vì đau bụng, ói, tiêu chảy, phù chân. Thỉnh thỏang nói sảng, mất ngủ, rối loạn trí nhớ. HC 4,04tr ; Hb 13,44g/l ; BC:10400/ml( E 4,8; N 80,2%, L 10,4%.) Đạm, albumin, cholesterol và triglycerit máu bình thường. Đạm niệu 24 g(-) Amylase máu 64U/l, niệu 644U/l ANA, LE cell, anti HIV, HBsAg, Anti HCV đều âm tính, Anti HBs (+). Chẩn đoán: ViêmDD, Tiêu chảy nhiễm trùng, HCTH ổn. Điều trị: Losec, phosphalugel, renitec. Xuất viện 20/9/2005 * 1 ngày sau BN đau bụng và ói trở lại nhập NDGĐ (21/9 5/10/2005) BC 10100; Mid 10,9%; HC 3,69tr; Hb 11,1g/l Soi phân không thấy ký sinh trùng. TPTNT: BC 150, NITRIT(+), cấy >100000 khúm Klebsiella. Đạm niệu 24g : 0,3g Cholesterol, triglyceride máu bình thường. Amylase niệu 574U/l(<450 U/L), máu 62U/L Soi DD: ViêmDD sung huyết clotest (-). SA bụng: polyp túi mật Natri máu 114 mEq/l, TSH,FT3, FT4 bình thường. Chẩn đoán: Nhiễm trùng tiểu,Viêm DD,Viêm tụy cấp. Điều trị: KS, nhịn ăn, truyền dịch. BN vẫn tiếp tục uống pred 20mg/ngày. * 3/1117/11/2005 nhập NDGĐ lần 2 Ói, đau bụng, tiêu chảy, phù, nói sảng, sụt hơn 10 kg/1 tháng, 37kg cao 167cm. BC 10900, Mid 7,9%. Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào Hb 10,2g/l, Hct 24%. Phù chân, Đạm máu 43g/l, Albumin máu 20g/l. Tụt HA (8/6) Nói sảng, hạ Natri máu 113mEq/l Amylase máu, niệu bthường SoiDD: ViêmDD sung huyết. SA bụng, XQ phổi, SA tim bình thường. Cortisol máu bình thường. CT scan bụng, ngực : Tràn dịch màng phổi,Tràn dịch màng bụng lượng ít. Huyết thanh chẩn đoán giun lươn: (+)2,17OD(<0,2OD) Soi phân lần 2 : ấu trùng giun lươn. ĐT: Abendazole 3 ngày không giảm. Thiabendazole 25mg/kg/ngày x 3 ngày. 3 ngày sau uống Thiabendazole : hết ói, hết đau bụng, hết tiêu chảy, ăn được Xuất viện. 1 tháng sau, Huyết thanh chẩn đoán, tăng 10kg. * 7/3/2005 tăng 20 kg, HTCĐ giun lươn :1/800, không thấy giun lươn trong phân. BÀN LUẬN Người bị nhiễm giun lươn do tiếp xúc với đất bị ô nhiễm phân có ấu trùng giai đoạn 2 (Filariform larvae) sống tự do, xâm nhập qua da. Au trùng theo đường máu đến phổi, làm vỡ mao mạch phổi vào phế nang, sau đó di chuyển ngược đến phế quản, khí quản, thanh quản, lên miệng được nuốt vào ống tiêu hóa, phát triển thành giun cái trưởng thành, bám vào màng nhầy ruột non và đẻ trứng. Trứng nở ra ấu trùng giai đoạn 1 (Rhabditiform larvae) theo phân ra ngoài. Au trùng giai đoạn 1 sẽ phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2 xâm nhập qua da người hay chuyển sang đời sống tự do trong đất thành con đực và con cái trưởng thành, chúng lại đẻ trứng, trứng lại nở ra ấu trùng. Ngoài ra, giun lươn còn có chu trình tự nhiễm (autoinfection), ấu trùng giai đoạn 1 trong ruột, một phần theo phân ra ngoài, một phần phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2, xuyên qua ruột non, ruột già hay da quanh hậu môn vào máu hoàn tất chu trình bên trong cơ thể. Chu trình này xảy ra thường xuyên, liên tục khiến cơ thể ký chủ lúc nào cũng có ấu trùng luân lưu, kéo dài nhiều năm mặc dù không bị tái nhiễm. Chính chu trình này là nguyên nhân gây nên hội chứng tăng nhiễm khi bị kích hoạt bởi thuốc ức chế miễn dịch hay khi bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch [9] . Bệnh nhân của chúng tôi đã được điều trị bằng Prednisone liều cao kéo dài, đây chính là nguyên nhân đưa đến hội chứng tăng nhiễm. Triệu chứng lâm sàng chính của BN này gồm biểu hiện đường tiêu hóa (ói, đau bụng, tiêu chảy), thiếu máu, giảm đạm máu, sụt cân tương tự 27 ca đã được báo cáo ở Dominica [7] . Biểu hiện ở thận có lẽ không phải do giun lươn gây nên, dù đã có báo cáo ghi nhận giun có thể gây viêm cầu thận, HCTH [11] vì BN đã đáp ứng hoàn toàn với Prednisone, đạm niệu âm tính trước khi các triệu chứng khác xuất hiện. Đau bụng vùng thượng vị, ói do giun lươn dễ chẩn đoán nhầm với viêm dạ dày do nguyên nhân khác như trường hợp 1 BN Đái tháo đường bị viêm dạ dày khó trị do giun lươn, đã đáp ứng hoàn toàn sau điều trị diệt giun lươn [3] . BN của chúng tôi đã được chẩn đoán viêm dạ dày do thuốc prednisone và mặc dù đã được điều trị với thuốc ức chế toan mạnh, antacide, nhưng vẫn không thuyên giảm và đã hết hoàn toàn các triệu chứng sau khi diệt giun lươn. Cũng như các triệu chứng khác như tiêu chảy, sụt cân, thiếu máu, giảm đạm, rối loạn tâm thần kinh điều cải thiện sau khi điều trị, càng hỗ trợ cho chẩn đoán hội chứng tăng nhiễm do giun lươn trên BN này. Tăng BC đa nhân ái toan (BCAT) là một dấu hiệu rất quan trọng giúp chúng ta nghĩ đến bệnh nhiễm ký sinh trùng. Nhiễm giun lươn thông thường, BCAT thường tăng từ 50-75% trường hợp [4] . Tuy nhiên, trong hội chứng tăng nhiễm, BCAT thường không tăng (chỉ tăng trong 20%), ngược lại BCAT máu giảm lại là yếu tố tiên lượng nặng [5][6] . Sử dụng corticosteroid sẽ che dấu hiện tượng tăng BCAT càng làm việc chẩn đoán khó khăn hơn. BN này đã được điều trị bằng prednisone, vì thế BCAT máu không tăng trong nhiều lần xét nghiệm. BN đã được soi phân lần thứ 3 mới phát hiện ấu trùng giun lươn. Đúng như y văn đã ghi nhận, soi phân 1 lần thường không tìm thấy giun lươn hơn 70% trường hợp [9] . Phải soi ít nhất 3 lần trong 3 ngày khác nhau với các phương pháp tập trung khả năng tìm thấy giun lươn trong phân sẽ cao hơn [5][9] . Huyết thanh chẩn đoán giun lươn có thể nhiễm chéo với Loa Loa, giun móc, giun đũa [1] , do đó có độ chuyên không cao, tuy nhiên với phương pháp ELISA độ chuyên và độ nhạy đều trên 90% [9] . Kết quả soi phân cùng với xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giun lươn dương tính đã cho phép chúng tôi chẩn đoán xác định bệnh trên BN này. Chúng ta nên làm huyết thanh chẩn đoán giun lươn khi nghi ngờ nhiễm giun lươn đặc biệt trên những BN cần phải điều trị thuốc ức chế miễn dịch. Ngoài ra, chúng ta có thể tìm thấy giun lươn trong dịch hút tá tràng, đàm, dịch rửa phế quản, nước tiểu, dịch não tủy khi giun lươn gây tổn thương ở các cơ quan khác như phổi, não Đã có rất nhiều báo cáo trên thế giới ghi nhận nhiễm giun lươn lan tỏa ở não, phổi, khớp , tim [4,5,6,13] , rất dễ chẩn đoán lầm với các bệnh khác như lupus, hen phế quản, viêm đa khớp dạng thấp và nhiều trường hợp đã tử vong do điều trị chậm trễ. Về điều trị, Albendazole, Thiabendazole, Ivermectin là những thuốc có hiệu quả diệt giun lươn. Trong đó, Ivermectin và Thiabendazole có hiệu quả hơn Albendazole. BN này đã được điều trị Albendazole 800mg/ngày trong 3 ngày nhưng không giảm triệu chứng, sau đó được đổi sang Thiabendazole 25mg/kg/ngày trong 3 ngày (vì không mua được thuốc để điều trị dài ngày hơn) các triệu chứng đã biến mất. Một tháng sau, BN đã tăng 10 kg, hết hẳn các triệu chứng. Đối với hội chứng tăng nhiễm, thời gian điều trị ít nhất là 1 tuần và phải không tìm thấy giun lươn trong mẫu bệnh phẩm [10] . KẾT LUẬN - Nhiễm giun lươn rất thường gặp, với tỷ lệ cao ở vùng Đông Nam A 30%- 90%. Trên BN suy giảm miễn dịch hay dùng thuốc ưc chế miễn dịch, giun lươn có thể gây HC tăng nhiễm, dễ chẩn đoán lầm với các bệnh khác gây tử vong hơn 80%. Vì thế, chúng ta nên loại trừ nhiễm giun lươn, trước khi điều trị thuốc ức chế MD, đặc biệt corticoid (Worshop 2001). - BCAT máu thường không tăng trong HC tăng nhiễm và trên BN đang điều trị steroid, vì thế chúng ta thường không nghĩ đến tình trạng nhiễm ký sinh trùng của bệnh nhân. Nên soi phân nhiều lần, ít nhất 3 lần trong 3 ngày khác nhau để tăng khả năng tìm thấy ấu trùng giun lươn. Huyết thanh chẩn đoán giun lươn bằng phương pháp ELISA có độ nhạy và độ chuyên cao, có thể giúp chúng ta chẩn đoán và theo dõi bệnh. - Thiabendazole, Ivermectin có hiệu quả hơn Albendazole trong điều trị nhiễm giun lươn. . NHIỄM GIUN LƯƠN LAN TỎA TRÊN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CORTICOSTEROID TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm giun lươn lan tỏa thường gặp trên BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp nhiễm. Soi phân và huyết thanh chẩn đoán đều cho thấy nhiễm giun lươn. Sau điều trị diệt giun lươn BN đã thuyên giảm bệnh hoàn toàn. Kết luận: Nhiễm giun lươn chưa điều trị là chống chỉ định điều trị. hội chứng tăng nhiễm do giun lươn trên BN này. Tăng BC đa nhân ái toan (BCAT) là một dấu hiệu rất quan trọng giúp chúng ta nghĩ đến bệnh nhiễm ký sinh trùng. Nhiễm giun lươn thông thường, BCAT