XÌ RÒ MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ KINH NGHIỆM doc

XÌ RÒ MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ KINH NGHIỆM Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, 92 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản tại khoa Ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy.. Phẫu thuật cắt thực quản do

XÌ RÒ MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ KINH NGHIỆM

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, 92 trường hợp phẫu thuật cắt thực

quản tại khoa Ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả: từ 01/2003 đến 07/2008, chúng tôi thực hiện 80 trường hợp cắt

thực quản qua nội soi ngực và bụng, 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực, trong đó có 7 trường hợp cắt toàn bộ thực quản và nối ống dạ dày vào đáy lưỡi do bệnh lý ung thư hạ họng (2 ca) và hẹp thực quản ở cao do hóa chất (5 ca) Trong

80 ca cắt thực quản nội soi, có 69 trường hợp do ung thư, 6 trường hợp bỏng thực quản do acid, và 5 bỏng thực quản do bazơ Trong 11 ca bỏng thực quản do hoá chất, có 2 ca phải cắt toàn bộ thực quản và dạ dày và dùng đại tràng trái thay thế thực quản đã cắt Tất cả đều sử dụng miệng nối thực quản cổ Có 8 (10%) trường hợp xì miệng nối thực quản cổ, trong đó có 1 trường hợp nối thực quản cổ-đại tràng trái Trong 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực có 01 ca xì miệng

nối thực quản cổ (8,3) Trong 07 trường hợp nối ống dạ dày vào đáy lưỡi, không

có trường hợp nào bị xì miệng nối Tỉ lệ xì rò miệng nối thực quản nói chung là 9/92 (9,8%) Có 01 ca tử vong (1%) sau 3 tháng do xì miệng nối thực quản cổ lan xuống khoang màng phổi gây áp xe

Kết luận: Tỉ lệ xì miệng nối thực quản cổ cao hơn xì miệng nối thực quản

trong ngực, nhưng tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công cao hơn và hiếm khi gây tử vong Việc ngăn ngừa biến chứng này cần thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm, thao tác cẩn thận, tránh sang chấn dạ dày, ống dạ dày cần đủ dài, không thiếu máu Cần phát hiện và xử trí kịp thời, tích cực, bằng cách mở rộng vết mổ

cổ, dẫn lưu hiệu quả và nuôi dưỡng đầy đủ qua ống mở hỗng tràng kết hợp với vật

lý trị liệu giúp đường thở sẽ tránh được biến chứng tử vong

Objective: To evaluate esophageal anastomotic leakage in esophagectomy

Methods: prospective, 92 cases of esophagectomy were performed in the

surgical digestive department in Cho ray hospital

Results: from 01/2003 to 07/2008, 80 cases of thoracoscopic and

laparoscopic esophagectomy have been performed at Cho Ray hospital 12 cases

of stripping procedure, and 7 cases of esophagectomy and hypopharynx-gastric tube anastomosis were performed Among 80 cases of thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy, there were 69 cases of esophageal cancer; 11 cases

of chemical esophageal burn stricture, in that, 2 cases used left colon interposition The cervical anastomosis were performed in all The anastomotic leak was 10% (8 cases) There was 1 leak in 12 cases of stripping procedure No leak in 7 cases of hypopharynx-gastric tube anastomosis All of the anastomotic leak were promtly recognized and managed There was one death due to leak in cervical esophageal-gastric tube anastomosis extended to mediastinum

Conclusion: Anastomotic leak in esophagectomy is a fear complication,

especially with intrathoracic anastomosis that associated with high mortality Although leak is more common following cervical anastomosis, it has more chances of healing and lower mortality It is important that anastomosis performed

by an experienced surgeon, and leak should be early recognized and managed

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt thực quản do ung thư và bỏng hoá chất là một phẫu thuật lớn, kỹ thuật phức tạp tinh tế, thời gian mổ kéo dài, tình trạng bệnh nhân thường không tốt, dinh dưỡng kém do không ăn uống được Chính vì vậy tỉ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật còn cao Trong đó biến chứng xì rò miệng nối là một trong những biến chứng nặng nề, làm kéo dài thời gian và chi phí điều trị và tăng

tỉ lệ tử vong sau mổ

Mục tiêu nghiên cứu

Phân tích, đánh giá tình trạng xì rò miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nhằm tìm ra được biện pháp phòng ngừa, phát hiện và xử trí kịp thời, làm giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt thực quản

SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Trong thời gian từ tháng 01/2003 đến 07/2008, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện 92 trường hợp cắt thực quản trong đó có 80 trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngưc, bụng và 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực theo kỹ thuật stripping Trong đó 7 trường hợp cắt toàn bộ thực quản và nối ống dạ dày vào đáy lưỡi 7 trường hợp này chúng tôi mổ phối hợp với phẫu thuật viên tai mũi họng

7 ca nối vào đáy lưỡi gồm:

- 2 bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản lan rộng đến miệng thực quản phải cắt thanh quản hạ họng toàn phần và thực quản

- 5 bệnh nhân sẹo hẹp gần như hoàn toàn thực quản sau uống acid

Trong 80 ca cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng, có 69 trường hợp do ung thư, 11 trường hợp bỏng thực quản do hoá chất (6 TH do acid, 5 TH do base) Trong 11 trường hợp bỏng do hoá chất, có 2 trường hợp chúng tôi phải cắt toàn bộ thực quản - dạ dày và lấy đại tràng trái thay thế thực quản Tất cả các trường hợp đều thực hiện miệng nối ở thực quản cổ

Bảng 1: Giới và tuổi (Tuổi từ 22 tới 76)

3 (4%)

1/3 giữa + dưới

1/3 dưới

Tâm vị-thực quản

Chủ yếu ở 1/3 giữa và dưới: 82%

Bảng 3: Kích thước và giai đoạn ung thư theo TNM

Khối u chủ yếu ở giai đoạn muộn: 51% giai đoạn II và 42% giai đoạn III

Trong 11 ca bỏng thực quản do hóa chất có 2 ca hẹp thực quản và viêm teo toàn bộ dạ dày Tình trạng hẹp thực quản thường là có hai tới ba chỗ hẹp Đoạn hẹp thường nằm ở 1/3 trên và và 1/3 giữa Trên chỗ hẹp thực quản thường giãn Chính vì vậy chúng tôi thường phải soi thực quản ngay trong phòng mổ để đánh giá chính xác

vị trí hẹp ở cao

Kỹ thuật phẫu thuật

Cắt thực quản nội soi

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đăt ống Carlen đảm bảo phổi bên mổ xẹp tốt Chúng tôi áp dụng kỹ thuật cắt thực quản như của tác giả Luketich J D

Thì ngực:

1 Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái giống như phẫu thuật mở ngực phải

kinh điển

2 Vị trí trocars: chúng tôi thường sử dụng 4 trocars (3-10 mm, 1-5 mm) Trocars 10 đầu tiên đặt ở khoang gian sườn 4-5 đường nách giữa Trocars 10 thứ 2 đặt ở khoang liên sườn 7-8 đường nách giữa 2 trocars còn lại đặt ở khoang liên sườn 6-7 và 8-9 đường nách sau Chúng tôi sử dụng scope 300

3 Sau khi quan sát và đánh giá tổn thương, tiến hành cắt dây chằng phổi dưới

Mở màng phổi trung thất ở hai bên thực quản cho tới tĩnh mạch đơn để trình bày toàn

bộ thực quản ngực Thắt tĩnh mạch đơn bằng chỉ và Clip hoặc dùng Endo stapler

4 Bộc lộ thực quản bằng dụng cụ esophageal retractor và luồn qua thực quản một pencrose để cầm kéo thực quản Nhờ pencrose này chúng ta có thể giải phóng toàn bộ thực quản dễ dàng Cần cầm máu kỹ những mạch máu đi vào thực quản bằng đốt điện hoặc clip Lấy hạch quanh thực quản và tổ chức mỡ đi cùng với thực quản thành một khối

5 Sau khi giải phóng toàn bộ thực quản, kiểm tra phổi và đặt 1 ống dẫn lưu khoang màng phổi số 32-F Cho phổi nở và đóng ngực

Thì Bụng nội soi

Chúng tôi thường sử dụng dao cắt đốt siêu âm Harmonic scapel trong thì này

1 Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa Sử dụng 5 trocars giống như trong phẫu thuật Heller nội soi

2 Giải phóng bờ cong lớn dạ dày và bảo tồn mạch máu vị mạc nối phải Thắt

và cắt động mạch vị trái bằng chỉ hoặc stapler nội soi

3 Giải phóng thực quản đoạn bụng-khe hoành cho tới thực quản đoạn ngực đảm bảo có thể di động thực quản dễ dàng

4 Có thể thực hiện thủ thuật Kocher để di động khối tá tụy nếu thấy dạ dày không đủ chiều dài để nối lên cổ

5 Dạ dày được tạo hình trong thì nội soi bằng endo stapler hoặc đưa ra ngoài ổ bụng tạo hình qua một đường rạch nhỏ dưới mũi ức khoảng 4 cm Chúng tôi thường

sử dụng cách sau bởi khối u thực quản thường lớn khó kéo qua đường mở ở cổ và không phải sử dụng endo stapler nên ít tốn kém hơn Tạo hình ống dạ dày như phẫu thuật kinh điển Sau đó dạ dày được kéo lên qua trung thất sau để nối với thực quản đoạn cổ

6 Tạo hình môn vị và mở hỗng tràng nuôi ăn được thực hiện ở tất cả các trường hợp

Kỹ thuật mổ trong 7 ca nối ống dạ dày vào đáy lưỡi

Trường hợp ung thư hạ họng thanh quản

Chúng tôi luôn chọn đường rạch da cổ h́nh chữ U, cắt da và cơ bám da cổ

Nạo vét hạch cổ 2 bên sau đó cắt toàn bộ thanh quản và hạ họng

- Kíp phẫu thuật Ngoại tiêu hóa mở bụng theo đường trắng trên rốn bóc tách lấy bỏ thực quản, sau đó tái tạo dạ dày thành ống đưa lên luồn qua khe hoành qua trung thất sau lên nối vào đường tiêu hóa ở vị trí hạ họng và đáy lưỡi bằng chỉ PDS 3.0

- Do bệnh tích ung thư lan lên cao vì vậy sau khi cắt tồn bộ thanh quản hạ họng vng đáy lưỡi cịn lại nhỏ, khơng cĩ bờ để nối nên chúng tôi đ tch từ đáy lưỡi vạt

cơ - niêm mạc đáy lưỡi có độ dài khoảng 2 cm tạo thành bờ của miệng nối để có thể

để nối với đoạn ruột hay dạ dày kéo lên thay thế

- Mở khí quản vĩnh viễn ra da đảm bảo đủ rộng

- Đặt Tube levin qua mũi – hoặc mở dạ dày nuôi ăn

hạn trên lên đến ngang xương móng, giới hạn dưới đến cách bờ trên xương đ̣n khỏang 1 cm, cắt cơ vai móng vào máng cảnh t́m thực quản

Nội soi thực quản bằng ống cứng Chevalier – Jackson để xác định chính xác vị trí hẹp của thực quản, cắt thực quản ngay phía trên của vị trí hẹp Việc bóc tách thực quản với mô xung quanh thường khó khăn do thực quản viêm dính vào mô xung quanh

Tìm dây thần kinh hồi qui để tránh làm tổn thương

Tái tạo lại ống họng nhỏ lại để có thể khâu nối vừa với ống dạ dày

Các tái tạo hạ họng trong trường hợp sẹo hẹp này cũng giống như trong trường hợp nếu bệnh nhân bị ung thư

Sau phẫu thuật đặt ống nuôi ăn mũi dạ dày trong 7 – 10 ngày

KẾT QUẢ

Trong 7 trường hợp cắt thực quản cao, nối ống dạ dày đáy lưỡi không có ca nào xì miệng nối 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực, có 01 ca nào bị xì miệng nối (8,3%) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8 ngày

Trong 80 ca cắt thực quản do ung thư và bỏng hoá chất, với phương pháp cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng, có những kết quả như sau:

-Thời gian mổ trung bình là 330 phút

-Tuổi bệnh nhân trung bình 61 (22-76)

-Số ngày nằm tại ICU là 01 ngày

-Số ngày nằm viện sau mổ trung bình: 08 ngày

Xì miệng nối thực quản cổ: 08 ca (10%), thời gian nằm viện trung bình sau mổ

là 18 ngày

Trong 8 ca xì miệng nối, có 01 trường hợp phải can thiệp phẫu thuật lại Trường hợp này bị tắc hỗng tràng sát góc Treitz do dây dính, được nghĩ đến tắc ruột

vì có dịch mật chảy ra ở chỗ rò miệng nối cổ

07 trường hợp còn lại đều được điều trị không mổ tích cực

Có 1 trường hợp nào tử vong do xì miệng nối Bệnh nhân mổ nội soi vào dịp trước tết nguyên đán năm 2006 Sau mổ bệnh xuất viện với tình trạng ổn định sau 7 ngày, vào đúng ngày 30 tết Sau 3 ngày bệnh nhân về nhà có tình trạng sốt cao và chảy dịch hôi qua lỗ đặt siphonage Bệnh nhân nhập viện lại sau mổ 7 ngày và được đặt lại dẫn lưu khoang màng phổi phải Chụp CT Scanner thấy có tụ dịch khoang màng phổi phải Sau đó chúng tôi có đặt ống tưới rửa hàng ngày ổ áp xe Bệnh nhân

tử vong sau 3 tháng điều trị do tình trạng suy kiệt và nhiễm trùng kéo dài

BÀN LUẬN

Xì miệng nối thực quản

Xì miệng nối thực quản sau cắt thực quản phương pháp Ivor Levis là một biến chứng đáng sợ mà tỉ lệ tử vong trước đây lên đến 50%(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.)

Với những trung tâm dùng kỹ thuật này thường qui, đã cải thiện kỹ thuật của

họ và đạt được tỉ lệ xì rất thấp là 2% nhưng tỉ lệ tử vong do viêm trung thất vẫn còn cao Chính vì vậy nhiều tác giả chủ trương thực hiện cắt gần toàn bộ thực quản và thực hiện miệng nối ở cổ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.)

Tần xuất của xì miệng nối thực quản cổ là 10-15% cao hơn là miệng nối trong ngực (5%-10%) nhưng lại ít dẫn tới tử vong do ít khi viêm trung thất như xì miệng nối trong lồng ngực(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Xì miệng nối ở cổ thường điều trị bảo tồn có hiệu quả tới 98% sau 2 tuần(9) Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ nhỏ (5-10%) xì rò miệng nối ở cổ lan xuống trung thất gây tử vong nếu không phát hiện sớm xử trí kịp thời rạch rộng vết mổ ở cổ

để dẫn lưu dịch rò.đặc biệt trong trường hợp ống dạ dày ngắn có xu hướng bị kéo tụt xuống trung thất

Nguyên nhân xì miệng nối thực quản

Xì miệng nối thực quản cổ cao hơn do những nguyên nhân được cho như sau:

- Đầu tiên, cần phải có ống dạ dày hay đại tràng dài, ống không đủ dài sẽ làm căng miệng nối

- Đỉnh dạ dày nơi thực hiện miệng nối có thể máu nuôi kém do ở xa động mạch vị mạc nối Hơn nữa, đường vào ngực chật có thể làm ứ máu tĩnh mạch, dẫn đến giảm máu nuôi

- Trong quá trình phẫu thuật và khi kéo lên cổ qua trung thất sau gây bầm dập

và tụ máu ở thành dạ dày nơi sẽ thực hiện miệng nối

- Một số liệu gần đây thấy rằng, nồng độ Albumin/máu dưới 3g/dL, bờ cắt còn

tế bào ung thư, và miệng nối ở cổ là những yếu tố nguy cơ gây xì miệng nối

Theo Luketich và cs qua 222 ca cắt thực quản nội soi với miệng nối thực quản

cổ đưa ra nguyên nhân xì miệng nối là do thiếu máu và hoại tử phần cao của ống dạ dày(Error! Reference source not found.)

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp rò do ống dạ dày không đủ dài, dẫn đến căng miệng nối Một trường hợp do tổn thương tĩnh mạch vị mạc nối phải 1 do bị tụ máu ở mỏm dạ dày khi thao tác kéo lên cổ qua trung thất sau Một trường hợp vì tắc hỗng tràng gần sát góc Treitz do dây dính, trường hợp này có trào ngược dịch mật qua chỗ xì miệng nối cổ, phải phẫu thuật mở bụng để cắt dây dính, giải thoát chỗ tắc hỗng tràng, bệnh nhân ổn định và xuất viện sau đó 01 tuần

Làm thế nào để hạn chế rò miệng nối thực quản ở cổ?

Trước hết cần chọn lựa, đánh giá bệnh nhân trước mổ cẩn thận, kỹ lưỡng Cần đạt được các chỉ số sinh học bình thường, chức năng hô hấp, tim mạch, tình trang toàn thân trong giới hạn cho phép Cần chú ý đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn phổi mãn tính, dày dính màng phổi Chúng tôi có hai trường hợp ung thư thực quản có bệnh lý tắc nghẽn phổi mãn tính được mổ nội soi qua đường ngực và bụng có kết quả tốt

Về mặt kỹ thuật cần chú ý những vấn đề sau:

- Thao tác cẩn thận và cầm nắm dạ dày không sang chấn đặc biệt trong mổ nội soi là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng này

- Ống dạ dày cần đủ dài, bảo tồn cung mạch tốt Nên kiểm tra ống dạ dày kỹ

và cắt bỏ những mô thiếu máu hoặc hoại tử Chúng tôi thường sử dụng Stapler để tạo hình ống dạ dày Nên sử dụng nhiều stapler: 4 tới 6 cái, loại (55 mm) để có thể kéo dài được ống dạ dày hơn Trong trường hợp nối vào đáy lưỡi chúng tôi cũng vẫn có thể đưa ống dạ dày lên đủ không bị căng

- Kỹ thuật khâu nối

- Theo Luketich ống dạ dày quá hẹp d < 4cm cũng làm tăng khả năng rò(Error!

Reference source not found.)

Một so sánh ngẫu nhiên giữa khâu tay và stapler cho thấy không có khác biệt đáng kể về tỉ lệ xì miệng nối(Error! Reference source not found.) Tần xuất xì miệng nối do khâu