XÌ RÒ MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ KINH NGHIỆM doc

XÌ RÒ MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ KINH NGHIỆM TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá xì rò miệng nối thực quản trong phẫu thuật cắt thực quản Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, 92 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản tại khoa Ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: từ 01/2003 đến 07/2008, chúng tôi thực hiện 80 trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng, 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực, trong đó có 7 trường hợp cắt toàn bộ thực quản và nối ống dạ dày vào đáy lưỡi do bệnh lý ung thư hạ họng (2 ca) và hẹp thực quản ở cao do hóa chất (5 ca). Trong 80 ca cắt thực quản nội soi, có 69 trường hợp do ung thư, 6 trường hợp bỏng thực quản do acid, và 5 bỏng thực quản do bazơ. Trong 11 ca bỏng thực quản do hoá chất, có 2 ca phải cắt toàn bộ thực quản và dạ dày và dùng đại tràng trái thay thế thực quản đã cắt. Tất cả đều sử dụng miệng nối thực quản cổ. Có 8 (10%) trường hợp xì miệng nối thực quản cổ, trong đó có 1 trường hợp nối thực quản cổ-đại tràng trái. Trong 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực có 01 ca xì miệng nối thực quản cổ (8,3). Trong 07 trường hợp nối ống dạ dày vào đáy lưỡi, không có trường hợp nào bị xì miệng nối. Tỉ lệ xì rò miệng nối thực quản nói chung là 9/92 (9,8%). Có 01 ca tử vong (1%) sau 3 tháng do xì miệng nối thực quản cổ lan xuống khoang màng phổi gây áp xe. Kết luận: Tỉ lệ xì miệng nối thực quản cổ cao hơn xì miệng nối thực quản trong ngực, nhưng tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công cao hơn và hiếm khi gây tử vong. Việc ngăn ngừa biến chứng này cần thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm, thao tác cẩn thận, tránh sang chấn dạ dày, ống dạ dày cần đủ dài, không thiếu máu. Cần phát hiện và xử trí kịp thời, tích cực, bằng cách mở rộng vết mổ cổ, dẫn lưu hiệu quả và nuôi dưỡng đầy đủ qua ống mở hỗng tràng kết hợp với vật lý trị liệu giúp đường thở sẽ tránh được biến chứng tử vong. SUMMARY CERVICAL ESOPHAGEAL ANASTOMOSIS LEAKAGE AND FISTULA: EXPERIENCES IN 92 CASES OF ESOPHAGECTOMY Nguyen Minh Hai, Tran Minh Truong, Lam Viet Trung, Tran Phung Dung Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 48 - 54 Objective: To evaluate esophageal anastomotic leakage in esophagectomy. Methods: prospective, 92 cases of esophagectomy were performed in the surgical digestive department in Cho ray hospital. Results: from 01/2003 to 07/2008, 80 cases of thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy have been performed at Cho Ray hospital. 12 cases of stripping procedure, and 7 cases of esophagectomy and hypopharynx-gastric tube anastomosis were performed. Among 80 cases of thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy, there were 69 cases of esophageal cancer; 11 cases of chemical esophageal burn stricture, in that, 2 cases used left colon interposition. The cervical anastomosis were performed in all. The anastomotic leak was 10% (8 cases). There was 1 leak in 12 cases of stripping procedure. No leak in 7 cases of hypopharynx-gastric tube anastomosis. All of the anastomotic leak were promtly recognized and managed. There was one death due to leak in cervical esophageal- gastric tube anastomosis extended to mediastinum. Conclusion: Anastomotic leak in esophagectomy is a fear complication, especially with intrathoracic anastomosis that associated with high mortality. Although leak is more common following cervical anastomosis, it has more chances of healing and lower mortality. It is important that anastomosis performed by an experienced surgeon, and leak should be early recognized and managed. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thực quản do ung thư và bỏng hoá chất là một phẫu thuật lớn, kỹ thuật phức tạp tinh tế, thời gian mổ kéo dài, tình trạng bệnh nhân thường không tốt, dinh dưỡng kém do không ăn uống được. Chính vì vậy tỉ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật còn cao. Trong đó biến chứng xì rò miệng nối là một trong những biến chứng nặng nề, làm kéo dài thời gian và chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu Phân tích, đánh giá tình trạng xì rò miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nhằm tìm ra được biện pháp phòng ngừa, phát hiện và xử trí kịp thời, làm giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt thực quản. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Trong thời gian từ tháng 01/2003 đến 07/2008, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện 92 trường hợp cắt thực quản trong đó có 80 trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngưc, bụng và 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực theo kỹ thuật stripping. Trong đó 7 trường hợp cắt toàn bộ thực quản và nối ống dạ dày vào đáy lưỡi. 7 trường hợp này chúng tôi mổ phối hợp với phẫu thuật viên tai mũi họng. 7 ca nối vào đáy lưỡi gồm: - 2 bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản lan rộng đến miệng thực quản phải cắt thanh quản hạ họng toàn phần và thực quản - 5 bệnh nhân sẹo hẹp gần như hoàn toàn thực quản sau uống acid. Trong 80 ca cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng, có 69 trường hợp do ung thư, 11 trường hợp bỏng thực quản do hoá chất (6 TH do acid, 5 TH do base). Trong 11 trường hợp bỏng do hoá chất, có 2 trường hợp chúng tôi phải cắt toàn bộ thực quản - dạ dày và lấy đại tràng trái thay thế thực quản. Tất cả các trường hợp đều thực hiện miệng nối ở thực quản cổ. Bảng 1: Giới và tuổi (Tuổi từ 22 tới 76) Giới Nam N ữ Tổng K th ực quản, tâm vị 76 (96%) 3 (4%) 79 B ỏng th ực quản do hoá chất 9 2 11 Ung thư hạ họng 2 2 Tổng 92 Bảng 2: Vị trí, kích thước và giai đoạn ung thư trong 76 ca ung thư thực quản, tâm vị Vị trí u 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 giữa + dưới 1/3 dưới Tâm vị-thực quản Số ca (%) 2 2,6% 32 42% 8 10,5% 22 29% 15 19,7% Chủ yếu ở 1/3 giữa và dưới: 82% Bảng 3: Kích thước và giai đoạn ung thư theo TNM Kích thước u (cm) Giai đoạn TNM < 2 2-4 >4 I II III IV 1 1,3% 35 46% 43 56% 1 2,6 % 39 51% 32 42% 7 9,2% Khối u chủ yếu ở giai đoạn muộn: 51% giai đoạn II và 42% giai đoạn III. Trong 11 ca bỏng thực quản do hóa chất có 2 ca hẹp thực quản và viêm teo toàn bộ dạ dày. Tình trạng hẹp thực quản thường là có hai tới ba chỗ hẹp. Đoạn hẹp thường nằm ở 1/3 trên và và 1/3 giữa. Trên chỗ hẹp thực quản thường giãn. Chính vì vậy chúng tôi thường phải soi thực quản ngay trong phòng mổ để đánh giá chính xác vị trí hẹp ở cao. Kỹ thuật phẫu thuật Cắt thực quản nội soi Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đăt ống Carlen đảm bảo phổi bên mổ xẹp tốt. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật cắt thực quản như của tác giả Luketich J D. Thì ngực: 1. Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái giống như phẫu thuật mở ngực phải kinh điển. 2. Vị trí trocars: chúng tôi thường sử dụng 4 trocars (3-10 mm, 1-5 mm). Trocars 10 đầu tiên đặt ở khoang gian sườn 4-5 đường nách giữa. Trocars 10 thứ 2 đặt ở khoang liên sườn 7-8 đường nách giữa. 2 trocars còn lại đặt ở khoang liên sườn 6-7 và 8-9 đường nách sau. Chúng tôi sử dụng scope 30 0 . 3. Sau khi quan sát và đánh giá tổn thương, tiến hành cắt dây chằng phổi dưới. Mở màng phổi trung thất ở hai bên thực quản cho tới tĩnh mạch đơn để trình bày toàn bộ thực quản ngực. Thắt tĩnh mạch đơn bằng chỉ và Clip hoặc dùng Endo stapler. 4. Bộc lộ thực quản bằng dụng cụ esophageal retractor và luồn qua thực quản một pencrose để cầm kéo thực quản. Nhờ pencrose này chúng ta có thể giải phóng toàn bộ thực quản dễ dàng. Cần cầm máu kỹ những mạch máu đi vào thực quản bằng đốt điện hoặc clip. Lấy hạch quanh thực quản và tổ chức mỡ đi cùng với thực quản thành một khối. 5. Sau khi giải phóng toàn bộ thực quản, kiểm tra phổi và đặt 1 ống dẫn lưu khoang màng phổi số 32-F. Cho phổi nở và đóng ngực Thì Bụng nội soi Chúng tôi thường sử dụng dao cắt đốt siêu âm Harmonic scapel trong thì này. 1. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa. Sử dụng 5 trocars giống như trong phẫu thuật Heller nội soi. 2. Giải phóng bờ cong lớn dạ dày và bảo tồn mạch máu vị mạc nối phải. Thắt và cắt động mạch vị trái bằng chỉ hoặc stapler nội soi. 3. Giải phóng thực quản đoạn bụng-khe hoành cho tới thực quản đoạn ngực đảm bảo có thể di động thực quản dễ dàng 4. Có thể thực hiện thủ thuật Kocher để di động khối tá tụy nếu thấy dạ dày không đủ chiều dài để nối lên cổ. 5. Dạ dày được tạo hình trong thì nội soi bằng endo stapler hoặc đưa ra ngoài ổ bụng tạo hình qua một đường rạch nhỏ dưới mũi ức khoảng 4 cm. Chúng tôi thường sử dụng cách sau bởi khối u thực quản thường lớn khó kéo qua đường mở ở cổ và không phải sử dụng endo stapler nên ít tốn kém hơn. Tạo hình ống dạ dày như phẫu thuật kinh điển. Sau đó dạ dày được kéo lên qua trung thất sau để nối với thực quản đoạn cổ. 6. Tạo hình môn vị và mở hỗng tràng nuôi ăn được thực hiện ở tất cả các trường hợp. Kỹ thuật mổ trong 7 ca nối ống dạ dày vào đáy lưỡi Trường hợp ung thư hạ họng thanh quản Chúng tôi luôn chọn đường rạch da cổ h́nh chữ U, cắt da và cơ bám da cổ. Nạo vét hạch cổ 2 bên sau đó cắt toàn bộ thanh quản và hạ họng - Kíp phẫu thuật Ngoại tiêu hóa mở bụng theo đường trắng trên rốn bóc tách lấy bỏ thực quản, sau đó tái tạo dạ dày thành ống đưa lên luồn qua khe hoành qua trung thất sau lên nối vào đường tiêu hóa ở vị trí hạ họng và đáy lưỡi bằng chỉ PDS 3.0. - Do bệnh tích ung thư lan lên cao vì vậy sau khi cắt tồn bộ thanh quản hạ họng vng đáy lưỡi cịn lại nhỏ, khơng cĩ bờ để nối nên chúng tôi đ tch từ đáy lưỡi vạt cơ - niêm mạc đáy lưỡi có độ dài khoảng 2 cm tạo thành bờ của miệng nối để có thể để nối với đoạn ruột hay dạ dày kéo lên thay thế. - Mở khí quản vĩnh viễn ra da đảm bảo đủ rộng. - Đặt Tube levin qua mũi – hoặc mở dạ dày nuôi ăn - Khâu da cổ, đóng bụng. Đặt dẫn lưu. Trường hợp hẹp thực quản Chọn đường mổ: Chúng tôi thường chọn đường rạch da cổ dài dọc theo máng cảnh bên phải hay bên trái hình chữ L ty theo đánh giá từng trường hợp, giới [...]... những trường hợp rò KẾT LUẬN Xì miệng nối thực quản là một biến chứng đáng sợ, đưa đến tỉ lệ tử vong cao trong phẫu thuật cắt thực quản, đặc biệt là miệng nối trong lồng ngực Tỉ lệ xì miệng nối thực quản cổ cao hơn xì miệng nối thực quản trong ngực, nhưng tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công cao hơn và hiếm khi gây tử vong Việc ngăn ngừa biến chứng này cần thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm, thao tác... cắt thực quản phối hợp với mở bụng) LTE: Laparoscopic transhialtal esophagectomy (Nội soi ổ bụng cắt thực quản qua khe hoành) TM/LE- thoracoscopic esophageal mobilization / laparoscopic esophagectomy (nội soi lồng ngực giải phóng thực quản kết hợp nội soi ổ bụng để cắt thực quản) Xử trí khi có rò miệng nối thực quản co Xì miệng nối thực quản cổ thường biểu hiện với sốt, tấy đỏ, và phập phều ở vết mổ cổ. .. trình phẫu thuật và khi kéo lên cổ qua trung thất sau gây bầm dập và tụ máu ở thành dạ dày nơi sẽ thực hiện miệng nối - Một số liệu gần đây thấy rằng, nồng độ Albumin/máu dưới 3g/dL, bờ cắt còn tế bào ung thư, và miệng nối ở cổ là những yếu tố nguy cơ gây xì miệng nối Theo Luketich và cs qua 222 ca cắt thực quản nội soi với miệng nối thực quản cổ đưa ra nguyên nhân xì miệng nối là do thiếu máu và hoại... vết mổ ở cổ để dẫn lưu dịch rò. đặc biệt trong trường hợp ống dạ dày ngắn có xu hướng bị kéo tụt xuống trung thất Nguyên nhân xì miệng nối thực quản Xì miệng nối thực quản cổ cao hơn do những nguyên nhân được cho như sau: - Đầu tiên, cần phải có ống dạ dày hay đại tràng dài, ống không đủ dài sẽ làm căng miệng nối - Đỉnh dạ dày nơi thực hiện miệng nối có thể máu nuôi kém do ở xa động mạch vị mạc nối Hơn... miệng nối thực quản cổ là 10-15% cao hơn là miệng nối trong ngực (5%-10%) nhưng lại ít dẫn tới tử vong do ít khi viêm trung thất như xì miệng nối trong lồng ngực(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Xì miệng nối ở cổ thường điều trị bảo tồn có hiệu quả tới 98% sau 2 tuần(9) Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ nhỏ (5-10%) xì rò miệng nối ở cổ. .. 08 ngày Xì miệng nối thực quản cổ: 08 ca (10%), thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 18 ngày Trong 8 ca xì miệng nối, có 01 trường hợp phải can thiệp phẫu thuật lại Trường hợp này bị tắc hỗng tràng sát góc Treitz do dây dính, được nghĩ đến tắc ruột vì có dịch mật chảy ra ở chỗ rò miệng nối cổ 07 trường hợp còn lại đều được điều trị không mổ tích cực Có 1 trường hợp nào tử vong do xì miệng nối Bệnh... ăn mũi dạ dày trong 7 – 10 ngày KẾT QUẢ Trong 7 trường hợp cắt thực quản cao, nối ống dạ dày đáy lưỡi không có ca nào xì miệng nối 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực, có 01 ca nào bị xì miệng nối (8,3%) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8 ngày Trong 80 ca cắt thực quản do ung thư và bỏng hoá chất, với phương pháp cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng, có những kết quả như sau: -Thời gian... vai móng vào máng cảnh t́m thực quản Nội soi thực quản bằng ống cứng Chevalier – Jackson để xác định chính xác vị trí hẹp của thực quản, cắt thực quản ngay phía trên của vị trí hẹp Việc bóc tách thực quản với mô xung quanh thường khó khăn do thực quản viêm dính vào mô xung quanh Tìm dây thần kinh hồi qui để tránh làm tổn thương Tái tạo lại ống họng nhỏ lại để có thể khâu nối vừa với ống dạ dày Các... ít thực hiện phẫu thuật này nên sử dụng stapler Tất cả 92 ca cắt thực quản trong nghiên cứu này đều thực hiện miệng nối thực quản với khâu tay Chúng tôi thực hiện mũi khâu Gambee liên tục bằng chỉ PDS4-0, khâu một lớp Ưu điểm của kiểu khâu này không làm hẹp miệng nối do chỉ khâu một lớp và lấy được cả lớp niêm mạc, chỉ PDS là chỉ tiêu giúp giảm tỉ lệ viêm loét miệng nối về sau Đối với 7 trường hợp nối. .. chúng tôi xử trí nội khoa tích cực với mở rộng vết mổ cổ, bảo đảm dẫn lưu hoạt đông tốt, nuôi ăn qua ống mở hỗng tràng Tất cả đều lành chỗ rò Đôi khi xì ở cổ đưa đến xì vào trong ngực, lúc này cần điều trị giống như xì trong ngực và biến chứng này sẽ làm tình trạng bệnh nhân nặng đi nhiều Chúng tôi có 3 trường hợp xì miệng nối thực quản cổ đưa đến xì vào trung thất, trong đó có 1 trường hợp tử vong sau . miệng nối thực quản cổ. Có 8 (10%) trường hợp xì miệng nối thực quản cổ, trong đó có 1 trường hợp nối thực quản cổ- đại tràng trái. Trong 12 trường hợp cắt thực quản không mở ngực có 01 ca xì. thực quản kết hợp nội soi ổ bụng để cắt thực quản) Xử trí khi có rò miệng nối thực quản co Xì miệng nối thực quản cổ thường biểu hiện với sốt, tấy đỏ, và phập phều ở vết mổ cổ. Mặc dù xì rò. tử vong (1%) sau 3 tháng do xì miệng nối thực quản cổ lan xuống khoang màng phổi gây áp xe. Kết luận: Tỉ lệ xì miệng nối thực quản cổ cao hơn xì miệng nối thực quản trong ngực, nhưng tỉ lệ