BỤC MIỆNG NỐI VÀ RÒ THỰC QUẢN docx

BỤC MIỆNG NỐI VÀ RÒ THỰC QUẢN ĐẠI CƯƠNG Theo định nghĩa rò là hiện tượng thông thương giữa 2 cơ quan hoặc giữa 1 cơ quan với bên ngoài cơ thể. Từ bục thường chỉ tình trạng cấp tính hơn khi miệng khâu nối ống tiêu hóa không liền. Ở thực quản hiện tượng rò trên thực tế chỉ gặp khi có bệnh bẫm sinh ở trẻ con còn ở người lớn chỉ gặp khi ung thư thực quản tiến xa xâm lấn qua khí quản. Vì thế trong bài này chúng ta chủ yếu bàn về vấn đề bục miệng nối trong các phẫu thuật thực quản. Rò thực quản-khí quản được bàn ngắn gọn. Các trường hợp rò từ thực quản qua tim, qua động mạch chủ không thuộc phạm vi bài này. NGUYÊN NHÂN Bục mảnh ghép tiêu hóa hoặc bục miệng nối là nguyên nhân thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau khi cắt thực quản. Bục miệng nối hay mảnh ghép hay miệng nối dạ dày thường thấy nhất. Hiếm hơn thì có hoại tử hoặc thủng mảnh ghép. Bục hay rò sau mổ gây tử vong khoảng 50%. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Các yếu tố cho tiên lượng xấu gồm: - bục miệng nối sớm (trong vòng 48 giờ). - bục trong lồng ngực. - viêm trung thất và viêm mủ trung thất. - hoại tử mảnh ghép tiêu hóa. TRIỆU CHỨNG. Triệu chứng xuất hiện sớm nhất của bục miệng nối là dịch tiêu hóa rò ra theo ống dẫn lưu ngực, dẫn lưu cổ hoặc dẫn lưu ổ bụng. Các triệu chứng trễ, đặc biệt sau khi rút ống dẫn lưu ngực, gồm: - tràn khí dưới da, áp xe hay rò ở vùng cổ. - tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi không nguyên do. - viêm phúc mạc hoặc mới xuất hiện tràn khí trong ổ bụng. - nhiễm khuẩn nhiễm độc với sốt, mạch nhanh và tụt huyết áp. HÌNH ẢNH HỌC - X quang cho thấy trung thất dãn rộng hoặc hơi trong phúc mạc, trong trung thất, trong xoang màng phổi hoặc dưới da vùng cổ. - X quang cản quang giúp làm rõ vấn đề. Nếu còn ống dẫn lưu màng phổi có thể thấy chất cản quang hoặc xanh methylen ra theo ống này. Nếu bệnh nhân không nuốt được do bệnh nặng hoặc do phải thở máy, có khi phải thám sát mảnh ghép mới biết được nguyên nhân làm bệnh nhân trở nặng. ĐIỀU TRỊ Chỉ định mổ bao gồm: - bục miệng nối sớm (24-72 giờ). -bục trong lồng ngực. -viêm trung thất. -viêm phúc mạc. -nhiễm khuẩn nhiễm độc. Nội dung điều trị Mục tiêu của việc mổ lại là khâu lại chỗ bục, tạo ra một lỗ rò qua ống, hoặc hút liên tục qua ống đặt trong và quanh miệng nối. Bục miệng nối ở cổ Với rò thực quản vùng cổ chúng ta săn sóc tại chỗ. Loại này ít gây tử vong nhưng làm hẹp miệng nối. Về sau, nếu cần, phẫu thuật viên tạo hình lại với các kỹ thuật khác nhau như dùng mảnh ghép khác có cuống trong bụng đưa lên hay mảnh ghép có vi phẫu hỗ trợ việc tưới máu. Bục miệng nối ở cổ có khi xuất hiện chậm và không gây biến chứng, đặc biệt là ở cổ, có thể điều trị bảo tồn và tự lành. Dịch ra ở cổ được dẫn lưu vào một túi nhựa và bệnh nhân ngưng ăn uống. Bục miệng nối trong ngực Trường hợp này rất nguy hiễm. Cắt lọc mô hoại tử ở trung thất, dẫn lưu mũ màng phổi, hoặc nếu cần bóc tách màng phổi cho phổi nở. Trong một số tình huống hiếm, cần cắt một phần hoặc toàn thể mảnh ghép hoại tử để điều trị nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân. Chúng ta có thể chọn dẫn lưu trung thất với ống lớn, nhịn ăn và dùng kháng sinh phổ rộng. Phương pháp này giữ lại mảnh ghép nhưng thời gian nằm viện kéo dài và bệnh nhân có thể nặng dần rồi tử vong. Một phương pháp khác cắt ngang thực quản cổ đưa ra ngoài để cách ly vùng bị bục. Hiệu quả điều trị sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc có ngay nhưng khi bệnh nhân qua cơn nguy rồi việc tạo hình thực quản rất là khó khăn. Bục miệng nối trong ổ bụng: Trường hợp này thường là bục miệng nối thực quản bụng-ruột non sau cắt dạ dày toàn phần. Triệu chứng viêm phúc mạc thường rõ và xảy ra vào ngày thứ 4 đến thứ 10 sau mổ. Cần phải mổ lại sớm. Cách điều trị là bỏ miệng nối cũ, ruột non được khâu lại rồi mở hỗng tràng ra da nuôi ăn. Đặt một ống Foley từ thực quản bụng lên trên thực quản ngực để dẫn lưu dịch trong thực quản ra ngoài ổ bụng. Thực quản bụng được khâu kín lại chung quanh ống Foley. Ổ bụng được rửa sạch và dẫn lưu. Sau mổ bệnh nhân được nuôi ăn qua ruột. Khi can thiệp sớm thì thường sẽ cứu được bệnh nhân nhưng rất hiếm khi chúng ta có thể mổ lại để tạo hình ống tiêu hóa. Biến chứng này nói chung rất trầm trọng. Nuôi dưỡng bệnh nhân Nuôi dưỡng là vấn đề tối quan trọng và nếu dự kiến rò kéo dài thì nên cho nuôi ăn bệnh nhân qua ống mở hỗng tràng hoặc các ống tương tự. Chỗ rò ở cổ hay chỗ mở khí quản ra da có thể gây nhiễm khuẩn các đường truyền tĩnh mạch. Vì thế để nuôi ăn ngả tĩnh mạch nên dùng các ống catheter loại Broviac hoặc Hickman chôn vùi một đoạn dài dưới da qua các tĩnh mạch cánh tay hay tĩnh mạch hiển. RÒ THỰC QUẢN-KHÍ QUẢN. Thường là do ung thư thực quản tiến xa xâm lấn khí quản. Trường hợp này dễ biết vì khi uống nước bệnh nhân ho sặc ngay. X quang với chất cản quang không phải barium cho định bệnh chính xác. Đây là chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật colon-bypass hoặc đặt stent trong lòng thực quản. Do ung thư đã tiến xa nên tiên lượng thường rất xấu. Việc điều trị chỉ nhằm vào chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. KẾT LUẬN. Bục và rò thực quản là biến chứng rất nặng nề và gây tử vong cao. Các nguyên tắc điều trị được bàn qua nhưng nói chung kết quả thường không theo ý muốn của phẫu thuật viên. Vì thế tốt nhất phẫu thuật viên thực quản cần được đào tạo tốt về mặt kỹ thuật cũng như về mặt theo dõi xử trí sớm các biến chứng thì mới mong giảm thiểu tử vong. . lấn qua khí quản. Vì thế trong bài này chúng ta chủ yếu bàn về vấn đề bục miệng nối trong các phẫu thuật thực quản. Rò thực quản- khí quản được bàn ngắn gọn. Các trường hợp rò từ thực quản qua. NHÂN Bục mảnh ghép tiêu hóa hoặc bục miệng nối là nguyên nhân thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau khi cắt thực quản. Bục miệng nối hay mảnh ghép hay miệng nối dạ. lỗ rò qua ống, hoặc hút liên tục qua ống đặt trong và quanh miệng nối. Bục miệng nối ở cổ Với rò thực quản vùng cổ chúng ta săn sóc tại chỗ. Loại này ít gây tử vong nhưng làm hẹp miệng nối.