BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE pot

BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE TÓM TắT: Phẫu thuật PT Whipple là một PT lớn nhằm điều trị bệnh lý vùng hợp lưu mật tụy, đặc biệt là ung thư nhú Vater, ung thư đầu tụy, ung thư tá tràn

BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE

TÓM TắT:

Phẫu thuật (PT) Whipple là một PT lớn nhằm điều trị bệnh lý vùng hợp lưu

mật tụy, đặc biệt là ung thư nhú Vater, ung thư đầu tụy, ung thư tá tràng D2, ung thư 1/3 dưới ống mật chủ Nhờ tiến bộ gây mê hồi sức và chuẩn bị trước

mổ nên biến chứng và tử vong chung sau mổ giảm nhưng một vài biến chứng nặng vẫn còn xảy ra, mặc dù đã có nhiều cải tiến trong phẫu thuật

Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích các biến chứng của PT Whipple, tìm cách

phòng ngừa và cách điều trị hiệu quả

Phương pháp và đối tượng: Hồi cứu các bệnh nhân được mổ Whipple từ

1/2000 đến 6/2007 tại bệnh viện Bình Dân

Kết quả: Trong thời gian trên, có 73 BN được thực hiện PT Whipple,

Nam/Nữ: 42 / 31, tuổi 16-78, trung bình 44,56 Hầu hết BN nhập viện vì hội chứng vàng da tắc mật Triệu chứng lâm sàng: vàng da 97,2%, đau ¼ trên bụng

P 21%, sốt 10,4% %, chán ăn sụt cân 85% Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin  97,2%, Phosphatase kiềm  92 %, TQ  82,2%, CA 19.9  76,5% Hình ảnh học: Siêu âm, 100% có hình ảnh tắc mật, u thấy được 60% CT-scan: 100% thấy được tắc mật, 75% thấy đuợc nguyên nhân Nội soi tá tràng D2-sinh thiết

100% thấy được u nhú Vater, sinh thiết 90% chẩn đoán ung thư nhú PT Whipple được thực hiện ở 73 BN, trong đó ung thư nhú Vater 50 BN, ung thư đầu tụy 15 BN, ung thư 1/3 cuối ống mật chủ 2 BN, ung thư tá tràng 1 BN, u lành tuyến tụy 2 BN, viêm tụy mãn 1 BN, ung thư túi mật ăn lan 1 BN, ung thư

dạ dày tái phát, ăn lan 1 BN Biến chứng sau mổ có 25 TH: dò tụy 6 TH, 3 TH phải mổ lại; chảy máu sau mổ 2 TH, 1 TH phải mổ lại; chảy máu miệng nối vị tràng 2 TH, 1 TH phải mổ lại; liệt dạ dày 4 TH, 1 TH mổ lại; tắc tĩnh mạch tràng trên 1 TH, mổ lại; hoại tử ruột non 1 TH, mổ lại; dò mật 2 TH; nhiễm trùng vết mổ 5 TH; áp xe dưới gan, hoành 2 TH Tử vong có 3 TH: 1 TH do xuất huyết, 1 TH sốc mất máu, 1 TH dò tụy suy kiệt

Kết luận: Biến chứng sau PT Whipple còn cao, tỉ lệ 34 %, dò tụy là biến

chứng nặng hay gặp (8,2%) kéo dài thời gian nằm viện, dò tụy sau nối tụy-dạ dày hay nối tụy-hỗng tràng chưa khác biệt có ý nghĩa Trong PT Whipple để lại môn vị biến chứng liệt dạ dày có thể xẩy ra Khi dò tụy nhiều, cần phát hiện sớm, mổ lại cắt bỏ tụy là điều trị cơ bản Để ngừa liệt dạ dày, nối vị tràng trong

mổ là cách phòng ngừa hiệu quả nhất Ngoài ra, chuẩn bị trước mổ và phẫu thuật tỉ mỉ góp phần giảm tỉ lệ biến chứng

ABSTRACT

Whipple procedure is an operation to treat the neoplasms of biliary-digestive confluence It is a complicated procedure With progression of

anesthesio-reanimation, good pre-op preparation and modified surgical techniques, the morbididy and the mortality decreased a lot, but some serious complications are still existed

Purpose: Aiming to study, to prevent and to treat the complications

Materials and method: A retrospective study of all patients having Whipple

operations from 1/2000 to 6/2007 at Binh Dan hospital

Results: During this time, there are 73 patients underwent Whipple operations

that male/female ratio: 42/31 and mean age: 44.5 (16-78) Obstructive jaundice (97.2%), RUQ pain (21%), fever (10.4%), anorexia and weight loss (85%) are the main symptoms High serum bilirubine (97.2%), elevated alcaline phosphatase (92%), low prothrombine time (82.2%) and high CA 19.9 (76.5%) are the lab characteristics 100% bile duct dilatation, 60-75% tumors of the periampullary are seen on US and CT-scan images 100% of Vater tumors with 90% malignant are detected by endoscopy and tissue diagnosis In 73 patients that the Whipple operations were performed, there are cancer of Vater ampullary 50 cases; of pancreatic head 17 cases (2 benigns); of the lower third CBD 2; of the 2nd duodenum 1, of the gallbladder 1; of recurrent gastric cancer

1 As results, there are 25 complications (34%) and 3 death (4%)

Complications No of Reop Death

cases cases

Pancreatic leakage 6 3 2

Delayed gastric emptying,

External bleeding 2 1 0

G-J anast bleeding 2 1 1

Thrombus of the SMV 1 1 0

Necrosis of the small bowel 1

Subhepatic & subph absces

(4%)

Conclusion: Complications of the Whipple operation are still high, pancreatic

leakage and bleeding are two serious problems An early detection of high

pancreatic leakage and a pancreatectomy is a treatment of choice In pylorus-preserving procedure, delayed gastric emptying is usually met, for prevention

of this disorder, we can perform a gastrojejunal anastomosis in addition with the modified Whipple procedure Pre-op preparation with good selected cases and expert surgeon could help to reduce bleeding and infection

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư quanh nhú (periampullary cancer) là một ung thư thường gặp, có độ

ác tính cao Do bệnh tiến triển âm thầm nên hầu hết bệnh nhân (BN) nhập viện trong giai đoạn ung thư đã tiến xa Vì cấu trúc giải phẫu vùng đầu

tụy-tá tràng phức tạp, phẫu thuật tích cực khó nên đa số BN được điều trị tạm chuyển lưu mật-ruột hoặc đặt stent đường mật hoặc phẫu thuật Một tỉ lệ nhỏ BN ung thư quanh nhú được điều trị tích cực bằng phẫu thuật (PT) cắt tá-tụy PT cắt tá tụy là PT lớn, phức tạp Ngày nay nhờ những tiến bộ của gây mê hồi sức, những cải tiến PT và trong chăm sóc chu phẫu nên tỉ lệ tử vong đã giảm (<5%) mặc dù biến chứng vẫn còn cao (đến 60%) PT Whipple kinh điển hay PT cải tiến cắt tá-tụy để lại môn vị trong nhiều báo cáo cho thấy không có khác biệt về dự hậu Biến chứng của PT Whipple có thể nặng như dò tụy, chảy máu sau mổ, áp xe ổ bụng … và nhẹ như liệt dạ dày, trào ngược dịch mật-tụy vá các biến chứng về dinh dưỡng

Mục tiêu nghiên cứu

Phân tích các biến chứng của PT Whipple, tìm cách phòng ngừa và cách điều trị hiệu quả

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Tất cả BN được mổ Whipple tại BV Bình Dân từ đầu năm 2000 đến tháng 6/

2007, có bệnh án đầy đủ, đặc biệt là kết quả giải phẫu bệnh

- Phương pháp

Là nghiên cứu hồi cứu

Các biến chứng PT tụy được phân tích theo định nghĩa quốc tế (9,21):

* Dò tụy khi lượng dịch dò ra ngoài có thể tích >30 ml và lượng amylase X

3 lần

* Chậm thoát lưu dạ dày khi dạ dày ứ đọng cần đặt ống mũi mật > 10 ngày hay không thể cho ăn lại bình thường trước ngày thứ 14

* Chảy máu sau mổ: sớm < 24g, muộn > 24g; vị trí trong hay ngoài ống tiêu hóa, mức độ nặng, nhẹ

* Các biến chứng khác…

Thu thập các số liệu về dịch tể học và về các đặc điểm LS và CLS

Ghi nhận và phân tích các tai biến và biến chứng, cách xử trí và kết quả

Xử trí các biến chứng bằng PT hay điều trị bảo tồn

Thời gian nằm viện

Các dữ kiện thu thập được như sau

Lâm sàng và xét nghiệm

Nam/Nữ: 42/31, tuổi trung bình: 44,56 (16-78)

Đa số nhập viện vì vàng da tắc mật

Vàng da tăng dần (97,2 %); đau HSP (21 %), sốt: (10,4 %), biếng ăn sụt cân (85 %) là những triệu chứng chính

Tiểu đường (23%), cao huyết áp, uống rượu (18,5%) là những tiền căn hay gặp

Xét nghiệm cho thấy những bất thường sau: Bilirubine cao 97,2%, Phosphatase kiềm cao 92%, Thời gian Prothrombine hạ 82,2%, CA 19.9 cao 76,5%

Hình ảnh học

* Siêu âm thực hiện ở tất cả TH, 100% thấy được hình ảnh tắc mật với đường mật trong và ngoài gan dãn 60% thấy được u quanh nhú, tuy nhiên không thấy được hình ảnh u tá tràng, u nhú Vater, u OMC 1/3 dưới

* CT-scan thực hiện ở 65 TH, 100% thấy được hình ảnh tắc mật, 75 % thấy được hình ảnh u tụy hay u quanh nhú

* Nội soi tá tràng – sinh thiết: được thực hiện khi siêu âm có hình ảnh tắc mật thấp và không thấy u tụy.100% NS thấy được u nhú Vater, sinh thiết cho thấy carcinôm tuyến 90%

* Các xét nghiệm khác như ERCP, PTC, MRCP ít được thực hiện

Chỉ định phẫu thuật

- U tá tràng D1, D2, D3 còn khu trú trong khung tá tụy

- U nhú Vater chưa ăn lan qua eo hay thân tụy

- U đầu tụy hay đoạn cuối đường mật chưa xâm lấn phúc mạc sau

Khi thám sát, vùng đầu tụy-tá tràng còn di động sau khi làm thủ thuật Kocher

Chẩn đoán trước mổ

20 TH u đầu tụy, 50 TH u nhú Vater, 1 TH u tá tràng D2 và 2 TH u đoạn dưới OMC

Sửa soạn trước mổ

BN được nâng tổng trạng, truyền máu cho Hct # 30%, sinh tố K1, dinh

dưỡng, Chỉ có 1 TH được mổ dẫn lưu mật trước mổ vì vàng da đậm

Phương pháp phẫu thuật

73 TH được thực hiện PT Whipple, có 9 PT Whipple kinh điển và 64 PT Whipple để lại môn vị Sau cắt tá-tụy có 30 TH được nối kiểu tụy-dạ dày gastrostomy) và 43 TH nối tụy-hỗng tràng (pancreatico-jejunostomy)

Kết quả giải phẫu bệnh

Carcinôm tuyến tụy 15 TH, carcinôm nhú Vater 50 TH, carninôm tuyến tá tràng 1 TH, carcinôm tuyến đường mật 2 TH, carcinôm tuyến dạ dày 1 TH, carcinôm túi mật 1 TH, adenôm tụy 2 TH, viêm tụy mãn 1 TH

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian 7 năm, chúng tôi có 73 BN mổ với PT Whipple, 34% (25 TH) bị biến chứng gây tử vong 4.1% (3 TH)

Các biến chứng gồm

Chậm thoát lưu dạ dày 4

Chảy máu ổ bụng 2

Chảy máu miệng nối 2

Áp xe trong ổ bụng 2

Tắc tĩnh mạch tràng trên 1

Biến chứng Số TH

Hoại tử ruột non 1

Nhiễm trùng vết mổ 5

Xử trí các biến chứng

Biến chứng Điều trị

bảo tồn

Mổ lại

Tổng

số

Chậm thoát lưu

dạ dày

Chảy máu ổ

bụng

Chảy máu

miệng nối

Áp xe ổ bụng 1 1 2

Tắc TM tràng

trên

Hoại tử ruột

non

Nhiễm trùng

vết mổ

Tổng (tỉ lệ) 16 (64%) 9

(36%)

25 (100%)

Nhận xét về biến chứng và xử trí

- Dò tụy sau nối tụy-hỗng tràng 5/43 TH, nhiều hơn nối tụy-dạ dày 1/30

TH, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa

- Xử lý dò tụy có 3 TH điều trị bảo tồn bằng bù nước điện giải, săn sóc toàn thân và tại chỗ 3 TH mổ lại dẫn lưu và cắt bỏ tối đa mô tụy còn lại Các thuốc tương tự octreotide có hiệu quả trong các TH dò tụy nhẹ, trong các TH

dò nặng hiệu quả không rõ ràng

- Chậm thoát lưu dạ dày có 4 TH và đều là sau mổ cắt tá-tụy để lại môn vị

Có 3 TH điều trị bảo tồn bằng lưu ống thông mũi-dạ dày và thuốc tăng thoát lưu dạ dày, sau đó cho ăn lại từ từ Có 1 TH mổ lại nối thêm vị tràng và nối

2 chân kiểu Brown

- Chảy máu sau mổ có 2 TH, chảy máu từ các mạch máu nhỏ sau phúc mạc Điều trị bảo tồn 1 TH và mổ lại cầm máu 1 TH

Thời gian nằm viện sau mổ các TH bị biến chứng

Nhóm có biến chứng, trung bình là 20 ngày so với toàn nhóm 12 ngày nhưng trong nhóm dò tụy, trung bình là 45 ngày

Phân tích Tử vong

Trong 3 TH tử vong:

Xuất huyết tiêu hóa 1 TH

Suy kiệt sau dò tụy 1 TH

- TH sốc không hồi phục: BN bị ung thư dạ dày tái phát sau 9 năm cắt dạ dày, nối BI Mổ lại với PT Whipple kinh điển Sau mổ bệnh nhân bị hạ huyết áp kéo dài do tuổi > 80, có bệnh phổi và tim mạch, đã hồi sức tích cực không hiệu quả

- TH bị XHTH nặng: BN nữ, 39t, được cắt tá-tụy và nối mỏm tụy-dạ dày Sau mổ BN bị chảy máu nặng, được nội soi cấp cứu chẩn đoán viêm dạ dày cấp, BN được mổ lại may cầm máu Tình trạng xuất huyết không cầm được

do có rối loạn đông máu do truyền máu nhiều và vàng da BN tử vong

- TH bị suy kiệt: BN nam, 45t, được mổ cắt tá-tụy do ung thư nhú Vater BN

có nghiện rượu, tiểu đường và viêm tụy mãn PT Whipple để lại môn vị thực hiện, mõm tụy được nối với hỗng tràng tận-bên khó khăn do mô tụy rất bỡ Sau mổ BN bị dò tụy vào ngày thứ 5 sau mổ, BN được mổ lại cắt bớt mô tụy còn lại và may bít mỏm tụy, dò tụy giảm đáng kể BN suy kiệt dần và tử vong sau mổ 25 ngày

BÀN LUẬN

Chuẩn bị trước mổ tốt, chỉ định mổ đúng nhờ phát triển của hình ảnh học 3 chiều, tiến bộ của gây mê hồi sức và cải tiến kỹ thuật mổ đã làm giảm tử vong sau mổ < 5 %(6,7), tuy nhiên biến chứng sau mổ vẫn còn cao 34,9-46%(4,7), nhất là các biến chứng nặng như dò tụy, chảy máu, chậm thoát lưu

dạ dày, áp xe ổ bụng… Theo Cheng(4) những yếu tố nguy cơ như tiểu đường, máu mất nhiều lúc mổ, mô tụy mềm làm tăng biến chứng sau mổ Chúng tôi

có biến chứng chung là 34% và tử vong là 4,1% do các biến chứng nặng

- Dò tụy là biến chứng nặng thường gặp sau PT Whipple, tỉ lệ 10,7 -32

%(8,9,22), chúng tôi là 6/73 (8,2%) thường xảy ra sau ngày hậu phẫu thứ 3 trở

đi Trong phẫu thuật cắt tá- tụy, mỏm tụy còn lại thường được nối với hỗng tràng hay dạ dày và tỉ lệ dò tụy của 2 phương pháp này không khác biệt Hai yếu tố nguy cơ độc lập của dò tụy là kích thước ống tụy và cấu tạo mô tụy(9,22) Nghiên cứu của Yang(21) cho thấy kích thước ống tụy <3mm và chủ

mô tụy mềm có tỉ lệ dò tụy cao hơn (38% so với 4,9% và 32 % so với 2,94

%); nối ống tụy-tiêu hóa (duct to mucosa anastomosis) tỉ lệ dò ít hơn nối tụy-tiêu hóa (6,25% so với 19,6%)(22) Đối với ống tụy < 3mm, nối ống tụy-hỗng tràng sử dụng kính phóng đại 12,5 lần có tỉ lệ dò tụy 4,2% ít hơn sử dụng kính phóng đại 2,5 lần là 23%(20) Cheng Q(4) nối tụy-hỗng tràng tận- bên dò ít hơn nối tụy-hỗng tràng tận-tận Thời gian sau này chúng tôi thực hiện nối tụy-hỗng tràng tận-bên và chỉ có 1/ 15 TH dò tụy nhẹ điều trị bảo tồn ngắn ngày Những trường hợp mô tụy mềm bở và ống tụy nhỏ, chúng tôi thực hiện nối mỏm tụy vào mặt sau dạ dày hay cắt bỏ phần lớn tụy Trước năm 1999, chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật nối ống tụy-hỗng tràng, tỉ lệ

dò là 10%(17,18)

Điều trị dò tụy chủ yếu là bảo tồn Aranka(1) 58% dò tụy được điều tri bảo tồn gồm nhịn ăn, ăn kiêng, 40% nuôi bằng đường tĩnh mạch và mổ lại chỉ có 1,6% lại có ý kiến khác điều trị dò tụy bằng cách phát hiện sớm và mổ lại bằng cách cắt thêm tụy và dẫn lưu(1,10,22) Điều trị dò tụy bằng octreotide cho thấy không có khác biệt về kết quả giữa nhóm có dùng và nhóm không dùng(22), ngoài ra còn dùng octreotide sau mổ phòng ngừa dò tụy, tuy nhiên kết quả chưa khác biệt Chúng tôi có 6 TH dò tụy, có 3 TH được điều trị bảo tồn bằng đường tĩnh mạch và săn sóc, 3 TH mổ lại cắt bỏ miệng nối tụy-hỗng tràng và cắt bỏ thêm phần tụy còn lại và dẫn lưu; có 2 TH sau mổ bình

phục chậm, thời gian nằm viện trên 45 ngày và 1 TH tử vong vì suy kiệt sau

mổ Trong các nghiên cứu trước 2004(16,17,18) chúng tôi bị dò tụy là 10%

- Biến chứng chậm thoát lưu dạ dày cũng chiếm tỉ lệ cao 12-35%(5,7,8) và tỉ lệ này cao hơn sau cắt tá-tụy để lại môn vị so với cắt tá-tụy kinh điển Biến chứng này do tình trạng có biến chứng ổ bụng như dò tụy, viêm tụy sau mổ,

áp xe ổ bụng …(7,8) Ngoài ra còn do gían đoạn thần kinh vị-tá, thiếu máu nuôi môn vị(7) Chúng tôi có 4 TH chậm thoát lưu dạ dày tất cả đều sau cắt tá-tụy để lại môn vị, có 3 TH được điều trị bảo tồn bằng đặt ống mũi dạ dày kéo dài và nuôi qua tĩnh mạch 1 TH được mổ lại nối thêm vị tràng vì tình trạng bệnh kéo dài và suy dinh dưỡng Biến chứng này kéo dài thời gian hậu phẫu và làm BN suy dinh dưỡng do ăn uống lại rất chậm Vì tính chất trầm trọng của liệt dạ dày sau mổ Whipple, chúng tôi phải nối dạ dày-ruột quai omega ngay khi mổ xong(17,18) và tỉ lệ liệt dạ dày giảm hẳn

- Chảy máu sau mổ Whipple có tỉ lệ 5,7-7%(2,16) tử vong 16%.Yekebas(16) cho là chảy máu sớm < 5 ngày, muộn > 6 ngày, khác với định nghĩa của nhóm nghiên cứu quốc tế về mổ tụy là < 24g và > 24 g Điều trị là bảo tồn cho chảy máu nhẹ, can thiệp nội mạch cho chảy máu muộn nhẹ, mổ lại cho chảy máu sớm, hoặc cấp tính Santoro(13) có 2 TH chảy máu muộn nặng từ động mạch vị-tá do dò tụy, cả 2 TH được mổ lại và 1 tử vong do chảy máu lại Chúng tôi có 2 TH chảy máu sau mổ 1 TH chảy máu sớm từ các mạch