HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN pps

HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN TÓM TẮT Mục tiêu: Bài viết này nhằm bước đầu đánh giá kết quả và rút kinh nghiệm qua15 trường hợp cắt xẻ rộng khúc nối bể thận-niệu quản qua da bằng máy

HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Bài viết này nhằm bước đầu đánh giá kết quả và rút kinh nghiệm

qua15 trường hợp cắt xẻ rộng khúc nối bể thận-niệu quản qua da bằng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn thực hiện tại Khoa-Phân môn Niệu bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian từ tháng 3/2002 đến tháng 4/2005

Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: trong vòng 3 năm chúng tôi đã thực

hiện 15 trường hợp cắt xẻ rộng khúc nối bể thận-niệu quản Phương pháp phẫu thuật là tạo đường hầm vào xoang thận bằng bộ nong bằng kim loại của Alken, dùng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn cắt xẻ rộng khúc nối bể thận-niệu quản ở phía bên ngoài của khúc nối Sau cắt xẻ đặt thông nòng niệu quản là thông JJ 8 Fr hoặc 7-14 Fr., lưu trong 6 tuần lễ Đánh giá kết quả sớm ngay hậu phẫu và sau mổ 3 tháng, 6 tháng đến 1 năm

Kết quả: Có 5 bệnh nhân nam (33,3%) và 10 nữ (66,6%) tuổi từ 16 đến 55,

tuổi trung bình: 37,5 Năm trường hợp hẹp bên trái (33,3%) và 10 trường hợp hẹp bên phải (66,6%) Có 9 trường hợp hẹp tái phát (60%) và 6 trường hợp hẹp tiên phát (40%) Năm trường hợp hẹp khúc nối kết hợp với sạn thận

cùng bên (33,3%) Chụp hệ niệu có thuốc cản quang (UIV) trước mổ cho thấy 1 trường hợp thận ứ nước độ một (6,6%), 12 (80%) ứ nước độ hai, 2 trường hợp thận ứ nước độ ba (13,3%) Chức năng thận: tốt: 10 (66,6%), trung bình: 3 (20%), xấu: 2 (13,3%) Kết quả phẫu thuật: thời gian cuộc mổ

từ 60 đến 130 phút, trung bình 76 phút; lượng máu mất trung bình: 63,3 mL, không có trường hợp nào phải truyền máu quanh mổ Tai biến gặp phải lúc

mổ là 1 trường hợp chảy máu nhiều lúc mổ (6,6%) Biến chứng hậu phẫu gồm 1 trường hợp sốt (6,6%), 1 trường hợp đái máu kéo dài (6,6%), 1 trường hợp dò đại tràng (6,6%), 1 trường hợp (6,6%) đái máu thứ phát Thời gian nằm viện trung bình sau mổ = 4,13 ngày Kết quả xa (thời gian theo dõi

2 -30 tháng, trung bình 7,15 tháng) trên 13 bệnh nhân: Tốt: 7/13 (53,8%), Trung bình: 2/13 (15,4%), Xấu: 4/13 (30,8%)

Kết luận: Cắt xẻ rộng khúc nối qua nội soi qua da dùng máy cắt đốt nội soi

tiêu chuẩn chỉ cần dùng phương tiện sẵn có mà cho kết quả khá tốt, là một lựa chọn can thiệp xâm lấn tối thiểu khả dĩ khi không có điều kiện hay khi chưa quen với phẫu thuật nội soi ổ bụng

ABSTRACT

Purpose: This paper is to assesse the outcome of 15 initial cases of

percutaneous endopyelotomy for UPJ obstruction using the standard Iglesias

resectoscope performed at the Department of Urology, Binh Dan hospital from March 2002 to April 2005

Materials and Methods: In 3 years we have performed 15 cases of

percutaneous endopyelotomy We performed a sequential dilatation for a tract into the renal cavity using the Alken’s telescopic dilators, endopyelotomy using the standard Iglesias resectoscope, laterally Placement

of a double-J stent (8 Fr or 7-14 Fr.) for 6 weeks Outcome assessed in the postoperative recovery and in follow-ups after 3 months, 6 months, 1 year

Results: There were 5 males (33.3%) and 10 females (66.6%), aged from 16

to 55, average 37.5 Five cases of UPJ obstruction on the left side (33.3%) and 10 cases on the right side (66.6%) Nine cases of secondary UPJ obstruction (60%) and 6 cases of primary UPJ obstruction (40%) There were 5 cases of UPJ obstruction associated with ipsilateral lithiasis (33.3%) Pre-op IVU revealed 1 case (6.6%) with mild dilations, 12 cases (80%) with moderate dilations, and 2 cases (13.3%) with severe dilations Good renal function: 10 (66.6%), fair renal function: 3 (20%), poor renal function: 2 (13.3%) Outcome of procedure: Mean operative time= 76 minutes (60-130 minutes), mean estimated blood loss = 63.3 mL, with no perioperative transfusion There were 1 peroperative haemorragic incident (6.6%) Postoperative complications comprise: 1 hyperthermia (6.6%), 1 prolonged

postoperative hematuria (6.6%), 1 colonic cutaneous fistula (6.6%), 1 secondary haemorhage (6.6%) Mean postoperative hospital stay = 4.13 days Outcome on 13 patients (follow-up: 2-30 months, average: 7.15 tháng): Good: 7/13 (53.8%), Mediocre: 2/13 (15.4%), Poor: 4/13 (30.8%)

Conclusion: Percutaneous endopyelotomy using the standard Iglesias

resectoscope is quite simple with available equipment The outcome is acceptable It is a feasible choice of minimally invasive procedure for UPJ obstruction when laparoscopic equipment is not available

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản là bệnh lý niệu khá thường gặp tại Phân môn Niệu bệnh viện Bình Dân Trong thời gian rất gần đây với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi như nội soi thận-niệu quản qua da(10), nội soi ổ bụng(11) chúng tôi bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi thận qua da trong điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản ở người lớn Bài viết này nhằm bước đầu đánh giá kết quả và rút kinh nghiệm qua 15 trường hợp cắt xẻ rộng khúc nối bể thận-niệu quản qua da bằng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 3/2002 đến tháng 4/2005

Khoa-TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân người lớn bị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản tiên phát hay thứ phát sau phẫu thuật hở tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản hay mở thận lấy sạn Sạn thận đi kèm không là yếu tố loại trừ

Chức năng thận giảm (thận ứ nước độ 3 trên siêu âm, chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch thấy thận bài tiết kém, xạ hình thấy thận giảm chức năng … ) không là yếu tố loại trừ, tuy nhiên trong trường hợp này sẽ cân nhắc lợi điểm của phẫu thuật

Phương pháp thực hiện

Xét nghiệm tiền phẫu

Công thức máu, đường huyết, chức năng thận, đông máu toàn bộ, ECG, X quang phổi,… Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ Để dự đoán tình trạng nhiễm trùng niệu trước mổ chúng tôi chủ yếu dựa vào lâm sàng và tổng phân tích nước tiểu (bạch cầu trong nước tiểu quan trọng, nhuộm Gram, phản ứng nitrite) Nếu nghi ngờ nhiễm trùng niệu chúng tôi dùng kháng sinh đường tĩnh mạch từ ngày nhập viện trước mổ và sẽ căn cứ vào kết quả cấy nước tiểu để dùng kháng sinh trị liệu đủ liều Nếu không nghi ngờ nhiễm trùng niệu, chúng tôi sẽ dùng kháng sinh chích dự phòng trước mổ và kéo dài đến tối thiểu hết thời gian nằm viện Kháng sinh thường dùng là Cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc Cephalosprorin thế hệ một kết hợp với một aminoglycosides

Chẩn đoán hình ảnh học

Siêu âm bụng và chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV) Nếu chức năng thận kém trên UIV sẽ làm xạ hình thận và thận đồ đồng vị phóng xạ với thuốc lợi tiểu (diuretic wash-out renogram) để đánh giá chức năng thận riệng rẽ và tình trạng bế tắc đường tiểu trên

Dụng cụ

Máy soi thận: máy soi thận cứng, Storz, 26 Fr Bao Amplatz số 28 - 30 Fr

Kềm gắp sạn và dụng cụ tán sạn: máy tán sỏi xung hơi, khi có sạn thận đi

kèm

Dụng cụ nong tạo đường hầm: bộ nong bằng kim loại kiểu ống lồng

(telescopic) của Alken, lớn nhất đến số 30 Fr

Máy cắt đốt nội soi Iglesias tiêu chuẩn, Storz, 26 Fr.: dùng dao điện

Orandi để cắt xẻ rộng khúc nối

Dụng cụ nong niệu quản: bộ nong niệu quản, thông nong niệu quản bong bóng

Uromax Utra™ (Boston Scientific Microvasive®) (Hình 1.A)

Thông nòng: thông JJ 8 Fr., thông JJ 7-14 Fr (Hình 1.B)

Máy X quang C-arm, Shimazu (Nhật), có chức năng xóa nền kỹ thuật số

Hình 1 A, thông nong niệu quản bong bóng

Hình 1 B, thông JJ 7-14 Fr

Kỹ thuật mổ

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Tư thế đặt bệnh nhân: bệnh nhân ở tư thế nằm sấp hoàn toàn Dùng các

tấm đệm gối ở hai vai để nâng thành ngực, một gối dưới bụng để nâng vùng lưng và cố định thận khi chọc dò, đùi gấp 10-15o để hạ nếp mông(10)

Các bước phẫu thuật

-Soi bàng quang và đưa thông niệu quản lên (monter sonde): bệnh nhân nằm thế sản khoa, bơm thuốc cản quang để chụp hình đài bể thận dưới C-arm (UPR) để xác định hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, độ dài và mức độ hẹp,

độ ứ nước của thận, có mạch máu cực dưới bắt ngang,… Nếu có sạn phối hợp vùng khúc nối chúng tôi “flush” sỏi lên thận Đẩy thông niệu quản lên đài trên thận, đặt thông tiểu cố định thông niệu quản

-Chọc dò đài thận: đặt lại bệnh nhân ở tư thế nằm sấp Dưới C-arm, bơm

thuốc cản quang và dùng kim 16 gauge chọc dò đài thận sau giữa, nếu thận nằm cao sẽ chọc đài sau dưới, nếu thận nằm thấp sẽ chọc dò đài sau trên

Chỗ vào của kim là trên đường nách sau, giữa xương sườn 12 và mào chậu -Nong đường hầm: qua kim chọc dò, sẽ luồn một dây dẫn (guidewire) vào đài trên hoặc niệu quản Qua dây dẫn sẽ dùng cây nong kim loại kiểu ống

lồng (telescopic) để nong thành đường hầm vào thận đến 28-30 Fr Khi nong

có thể luồn một dây dẫn thứ hai để làm dây dẫn an toàn (safety guide) mà về sau dây này nằm ngoài bao Amplatz

Dung dịch tưới rửa là sorbitol 3,3%, lực tưới rửa là trọng lượng dịch được treo cao 60 cm so với mặt phẳng ngang qua thận, dịch chảy ra tự do giữa máy soi thận và bao Amplatz

Gắp sạn hoặc tán sạn thận đi kèm

-Tiến hành cắt xẻ rộng khúc nối: dùng máy cắt đốt nội soi Có 2 kỹ thuật: Cắt xẻ khúc nối giữa 2 dây dẫn (hoặc giữa thông niệu quản và dây dẫn)(1,19,21)

Cắt xẻ khúc nối bằng kỹ thuật lồng niệu quản-bể thận (invagination) bằng 1 thông bong bóng(3,20)

Vị trí cắt xẻ ở phía bên ngoài (lateral) của khúc nối(17) Cắt xẻ sâu cho đến lớp mỡ quanh khúc nối, xuống dưới chỗ hẹp khoảng 1 cm(1,17)

Hình 2 A, cắt xẻ rộng khúc nối bằng máy CĐNS

Hình 2 B, thông JJ 7-14 Fr và thông Nephros

Sau cắt xẻ có thể nong thêm khúc nối(18,19) hoặc không Đặt thông nòng niệu quản bằng thông JJ khẩu kính lớn (8 Fr hoặc 8,5 Fr hoặc thông JJ 7-14 Fr.), lưu trong 6 tuần lễ

Dẫn lưu sau mổ: đặt thông mở thận ra da bằng một thông Foley 26 Fr., bơm

bong bóng 5 mL Thường cho bệnh nhân mang thông thận về

Thời kỳ hậu phẫu

Thông niệu đạo rút sau 24 giờ Kháng sinh dùng sau mổ phụ thuộc vào kết quả cấy nước tiểu trước mổ: nếu dương tính sẽ điều trị kháng sinh tối thiểu 3 tuần sau mổ, nếu âm tính sẽ dùng hết thời kỳ nằm viện sau mổ

Đánh giá kết quả sau mổ

Rút thông nòng niệu quản sau mổ 6 tuần lễ Tái khám bệnh nhân sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm Hỏi bệnh nhân có triệu chứng đau, nhiễm trùng niệu,

… Kiểm tra sau mổ bằng chụp UIV và/hoặc UPR, chụp bể thận-niệu quản xuôi chiều (PUD), thận đồ đồng vị phóng xạ, chụp thận cắt lớp (Multislice CT – MSCT) Đánh giá kết quả: Tốt: khi chức năng hoặc hình thể đường tiểu trên sau

mổ tốt hơn trước mổ, bệnh nhân không đau; Trung bình: khi chức năng và hình thể đường tiểu trên như trước mổ, bệnh nhân không đau; Xấu: khi chức năng hoặc hình thể đường tiểu tiểu trên xấu hơn trước mổ hoặc bệnh nhân có đau

KẾT QUẢ

Trong 15 trường hợp chúng tôi có kết quả sau:

Bệnh nhân

Giới

Sau mổ tạo hình khúc nối: 3

Hẹp bên trái: 5 (33,3%); Hẹp bên phải: 10 (66,6%)

Siêu âm,UIV, xạ hình thận

Siêu âm

Thận ứ nước độ I 4 (26,6%)

II 9 (60%) III 2 (13,3%)

UIV

Thận ứ nước độ: I 1 (6,6%)

II 12 (80%) III 2 (13,3%) Chức năng thận: Tốt: 10 (66,6%);

Đài thận đường vào: Dưới: 5

Giữa: 9 Trên: 1

Số trường hợp tán sỏi, gắp sỏi kết hợp: 5 (33,3%)

Cắt xẻ rộng khúc nối

Kỹ thuật giữa 2 dây dẫn: 9 (60%)

Kỹ thuật lồng niệu quản-bể thận: 6 (40%)

Cắt xẻ rộng phối hợp với nong khúc nối

Không có trường hợp nào phải truyền máu quanh mổ

Tai biến:

1 trường hợp chảy máu lúc mổ đến 300 mL (điều trị nội khoa)

Biến chứng hậu phẫu

Sốt: 1

Dò đại tràng (điều trị nội): 1

Đái máu kéo dài (điều trị nội): 1

Đái máu thứ phát (điều trị nội): 1

Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)

- Trung bình: 2 / 13 (15,4%), 1 trường hợp phải nong lại sau 30 tháng

- Xấu: 4 / 13 (30,8%), 2 trường hợp phải đặt lại thông JJ, 1 trường hợp mổ

hở cắm lại niệu quản vào đài thận dưới

Hình 3A: Hẹp UPJ phải, UIV trước và sau mổ

Hình 3B: Hẹp UPJ trái, UIV trước và sau mổ

BÀN LUẬN

Phương tiện cắt xẻ rộng khúc nối

Có nhiều phương tiện cắt xẻ rộng khúc nối: dao lạnh, đốt điện, hoặc dùng thông bong bóng để nong rộng khúc nối Trong loạt này chúng tôi dùng dao điện Orandi của máy cắt đốt nội soi Iglesias tiêu chuẩn vì sẵn có và rẻ tiền Máy đốt điện còn có lợi điểm là rất cơ động, cắt xẻ nhanh, nhất là trong

trường hợp có nhiều mô xơ (hẹp khúc nối thứ phát), có thể dùng để đốt cầm máu nếu phạm phải mạch máu vùng sau phúc mạc(1)

Đài thận đường vào

Các tác giả thường chọn đường vào là đài thận giữa(13,17) hoặc đài thận trên(17,21) vì đường vào này tạo một góc thuận tiện hơn để vào khúc nối và niệu quản trên Trong loạt này chúng tôi đi vào cả 3 nhóm đài giữa, dưới, trên trong đó chủ yếu đi vào đài giữa và dưới Chúng tôi không có dụng cụ nong tạo đường hầm bằng thông bong bóng nên chúng tôi ngại đi vào đài trên (chỉ 1 trường hợp) vì ngã vào thường nằm giữa sườn 11 và 12 Trong các trường hợp vào đài dưới chúng tôi thấy cũng không gặp khó khăn do góc vào gắt (acute angle) vì có thể dùng bao Amplatz nâng đài thận dưới lên

Vị trí - kỹ thuật cắt xẻ rộng khúc nối

Trong loạt này chúng tôi chủ trương cắt xẻ ở phía bên (lateral)(16,17,21) của khúc nối thay vì phía sau bên (postero-lateral)(13,19) vì theo Sampaio(16) vùng bên mới thực sự là vùng vô mạch (non-vascular area) của khúc nối Ông cho rằng cả 2 vị trí sau và sau bên vẫn có 26,7% nguy cơ đi vào động mạch phân thùy sau thận (retropelvic artery), nhất là trong trường hợp phải cắt xẻ cao về phía bể thận do có nhiều mô xơ

Kỹ thuật cắt xẻ khúc nối bằng phương pháp lồng niệu quản -bể thận thấy nhanh chóng hơn nhưng rất tốn kém vì thông bong bóng rất đắt tiền

Thông nòng niệu quản

Trong loạt này chúng tôi đặt thông JJ 8 Fr hoặc thông JJ 7-14 Fr Kletscher(7) trong loạt 50 trường hợp đã dùng thông JJ 7-14 Fr trong 25 trường hợp và thông JJ 8/8,5 Fr trong 25 trường hợp Segura(17) thấy thông

JJ 7-14 Fr khó đặt hơn nhưng kết quả không tốt hơn nên sau này ông chỉ dùng thông JJ 8 Fr Vũ Văn Ty(19) dùng thông JJ 6 Fr và 1 ống thông oxy 8

Fr

Trường hợp mạch máu bắt ngang (crossing vessels)

Mặc dù đã có nhiều báo cáo cho rằng mạch máu bắt ngang làm giảm tỉ lệ thành công của phương pháp cắt xẻ rộng khúc nối qua nội soi nhưng gần đây, các tác giả thấy vai trò của nó không thực sự có ý nghĩa Gupta(5) thấy mạch máu bắt ngang là nguyên nhân thất bại của cắt xẻ rộng khúc nối qua nội soi chỉ trong 4% trường hợp (13 trong 401 trường hợp) Ông cho rằng ngay cả khi mạch máu bắt ngang được phát hiện trước mổ cũng có thể mổ cắt xẻ khúc nối qua nội soi do đó chỉ định tìm mạch máu bắt ngang trước mổ (CT xoắn ốc, CTA,…)(6) là tùy thuộc vào đánh giá và kinh nghiện của nhà Niệu khoa Clayman(1) cho rằng nếu cắt xẻ phạm vào mạch máu cắt ngang thì có thể đốt cầm máu bằng dao điện