BÀNG QUANG TRỰC VỊ (THAY THẾ NỐI VỚI NIỆU ĐẠO) ppt

BÀNG QUANG TRỰC VỊ (THAY THẾ NỐI VỚI NIỆU ĐẠO) TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những kết quả đã được báo cáo trước đây Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bàng quang tân tạo trong thời gian tối thiểu trên 3 năm sau mổ trên 2 mặt: chức năng và chất lượng sống Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những trường hợp bàng quang trực vị bằng hồi tràng có thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm và làm đủ các xét nghiệm cần thiết theo tiêu chuẩn đặt ra Kết quả: 84 bệnh nhân. Tỷ lệ tốt cao nhất ở tháng thứ 6 hậu phẫu. Sau đó vì vấn đề tồn lưu nước tiểu nên có giảm đi chút ít trong thời gian sau. Kết luận: Bàng quang trực vị là một lựa chọn tốt giúp bệnh nhân có thể đi tiểu một cách tự nhiên sau mổ. Tuy nhiên cần theo dõi để phát hiện và khắc phục tình trạng thể tích nước tiểu tồn lưu lớn. ABSTRACT Purpose: Evaluation of long term of orthotopic bladder reconstruction after radical cystectomy, at least 3 years of follow-up, in 2 points: function of the neobladder and quality of life of the patient Material – method: all cases that satisfy the criteria of follow up: more than 3 years of survey, performing all requiring tests, full cooperation to reply the questions about quality of life Results: 84 cases. Best ratio occurs at 6 th month of post operation. Aftermath, because of the post voiding volume so the outcome lightly diminishes Conclusion: orthotopic bladder substitution is the option that gives the postoperative patient a normal voiding situation. Nevertheless, long- term follow -up is needed to unveil and manage the large volume of post-voiding ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang bằng ruột hiện nay đã được thực hiện thường xuyên tại BV Bình Dân. Một số kết quả, trên những đoạn ruột khác nhau và bằng những kỹ thuật khác nhau, đã đuợc tập hợp và báo cáo trước đây (3,4) . Tuy vậy, đa số những báo cáo này chỉ dựa trên những số liệu thu thập trong khoảng thời gian 6 tháng đến 1 năm sau mổ. Bàng quang thay thế gồm 2 nhóm: Bàng quang trực vị: bàng quang thay thế nối với niệu đạo, giúp bệnh nhân có thể đi tiểu một cách “tự nhiên” sau mổ. Bàng quang chuyển lưu ra da: có một van chuyển lưu có kiểm soát ngoài da. Bệnh nhân không phải đeo ống, mang bọc, nhưng được hướng dẫn phương pháp tự thông cách quãng nhiều lần trong ngày. Bàng quang thay thế là một cơ quan mới, do đó cần có thời gian để thích ứng với nhiệm vụ mới. Người bệnh cũng cần có thời gian để làm quen, nhận biết và điều khiển cơ quan mới. Kinh nghiệm trong hơn 10 năm cho chúng tôi nhận xét: sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào việc theo dõi định kỳ sau mổ. Bàng quang thay thế cần ít nhất 6 tháng để ổn định. Có nhiều thay đổi trong 6 tháng đầu sau mổ, và vẫn còn tiếp tục trong thời gian sau với tốc độ chậm hơn. Do đó thời gian theo dõi vài năm là rất cần thiết để đánh giá lại bàng quang tân tạo. Để theo dõi những thay đổi trên bàng quang tân tạo và phát hiện sớm các biến chứng nếu có, chúng tôi có áp dụng lịch tái khám định kỳ cho tất cả bệnh nhân sau mổ. Thực tế cho thấy những bệnh nhân nào giữ mối liên hệ chặt chẽ với BS phẫu thuật thường có được kết quả khả quan hơn. MỤC TIÊU Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và tính bền vững theo thời gian: những thay đổi quan trọng cần chú ý và cách điều chỉnh, khắc phục. Sự đánh giá thực hiện trên 2 mặt chính: -Khả năng bàng quang tân tạo có thể đảm nhiệm một phần chức năng của bàng quang bình thường về mặt thể tích chứa đựng, kiểm soát chủ động, bảo vệ đường niệu trên… -Đem lại cho bệnh nhân một cuộc sống có chất lượng tốt hơn, nhất là khi so sánh với các phương pháp chuyển lưu không kiểm soát như đem 2 niệu quản ra da. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những trường hợp bàng quang trực vị bằng hồi tràng do chính tác giả thực hiện. Thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm, chấp nhận làm đủ các xét nghiệm cần thiết khi yêu cầu, hợp tác và trả lời rõ ràng những câu hỏi liên quan đến chất lượng sống sau mổ. Các xét nghiệm thực hiện Ngoài các xét nghiệm thường quy, các xét nghiệm sau đây được làm trước mổ, sau mổ và được lập lại nhiều lần trong các kỳ tái khám: -Xét nghiệm sinh hóa chức năng thận, nước và điện giải -Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) và âm vang ký (siêu âm) để biết hình ảnh thận, bàng quang và bàng quang tân tạo -Soi bàng quang để xác định tình trạng niệu đạo, cổ bàng quang và bàng quang -Xạ ký (X Quang) bàng quang tân tạo bằng thuốc cản quang để đánh giá hình dạng bàng quang, thể tích nước tiểu tồn lưu, tìm hiện tượng ngược dòng lên niệu quản -Áp lực đồ bàng quang đánh giá chức năng của bàng quang tân tạo dựa trên: thể tích, áp lực, độ mạnh của vòi nước tiểu, thể tích tồn lưu Đặc biệt sau mổ khảo sát kỹ Chú ý đến chỗ cắm 2 niệu quản, chỗ nối bàng quang tân tạo vào niệu đạo, những đặc điểm của bàng quang mới như: dung tích, sức co bóp, chức năng đi tiểu, tình trạng nước tiểu tồn lưu… Theo dõi sự thay đổi của bàng quang mới theo thời gian: bàng quang tân tạo có to dần ra không? hiện tượng nước tiểu tồn lưu diễn tiến thế nào? ảnh hưởng lâu dài đến thận? Riêng về áp lực đồ bàng quang, nhận xét thêm về Áp lực bàng quang tối đa: cần phân biệt áp lực của tự thân bàng quang tân tạo tương ứng với dung tích tối đa và không rặn tiểu, và áp lực lúc rặn tiểu chủ động (có thêm áp lực của cơ hoành và các cơ thành bụng). Quan sát và đánh giá dòng tiểu. Đo thể tích nước tiểu tồn lưu. Tiêu chuẩn đánh giá Chức năng bàng quang Bàng quang có 2 chức năng: chứa đựng và tống xuất nước tiểu. Đây là chức năng chính của bàng quang, có thể đánh giá qua phép đo áp lực đồ bàng quang và qua quan sát vòi nước tiểu khi bệnh nhân đi tiểu: độ mạnh của vòi nước tiểu, đi tiểu làm một đợt hay nhiều đợt trong một lần đi tiểu và có phải rặn nhiều không? Chức năng chứa đựng của bàng quang dựa trên dung tích tối đa và thời gian giữa 2 lần đi tiểu. Khả năng kiểm soát nước tiểu dựa vào dấu hiệu són tiểu: thời điểm (ngày, đêm) và số lần trong ngày. Đây là yếu tố mang tính chất xã hội và có giá trị quan trọng đối với bệnh nhân. Thể tích tồn lưu Tiêu chu ẩn đánh giá Tốt Trung bình Xấu 1/ Dung tích > 300 ml 150-300 ml <150 ml 2/ Th ời gian gi ữa 2 lần đi tiểu > 2giờ 1-2 giờ < 1 giờ 3/ Th ể tích tồn lưu < 50 ml 50-100 ml >100 ml 4/ Vòi nư ớc tiểu >20 ml/giây 5-20 ml/giây < 5ml/giây 5/ Kh ả năng kiểm soát hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban đêm ban ngày có lúc không được, ban đêm không được không đư ợc cả ngày lẫ n đêm Chức năng bảo vệ đường niệu trên Thận là một trong những cơ quan sinh tồn của cơ thể. Bảo vệ thận cũng là một mục đích quan trọng giúp cải thiện dự hậu cho người bệnh. Sự đánh giá dựa vào: -Các kết quả xét nghiệm sinh hoá -Hình ảnh của 2 thận và niệu quản qua UIV và qua siêu âm. -Có hiện tượng ngược dòng lên niệu quản không? -So sánh với tình trạng của thận-niệu quản trước mổ: vì có một số đơn vị thận-niệu quản đã có dãn nở trước. Tốt: nếu giảm độ chướng nước; trung bình: nếu giữ nguyên độ chướng nước; xấu: nếu chướng nước thêm. Tiêu chuẩn tốt trung bình Xấu 1/ UIV bài ti ết tốt bài tiết tốt bài ti ết kém 2/ Ngư ợc dòng không có ch ỉ có với th ể tích lớn và áp l ực cao thường xuyên 3/ Siêu âm không chướng nước ho ặc có cải thi ện độ chướng chướng nư ớc nhẹ, đ ộ I hoặc độ chư ớng nư ớc ổn định, không tăng chướng nư ớc độ II, III ho ặc tăng thêm nước Sự hài lòng của bệnh nhân Tiêu chuẩn này mang tính chủ quan, khác 2 tiêu chuẩn trên có tính khách quan hơn. Bệnh nhân được hỏi 2 câu: Câu 1: ông có hài lòng với kết quả phẫu thuật không? chọn một trong 4 câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng, rất buồn. Câu 2: so sánh với lúc bình thường, khi còn trẻ và chưa bị bệnh, ông đánh giá sự đi tiểu bây giờ được bao nhiêu phần trăm? Tiêu chuẩn tốt trung bình xấu Câu 1 hài lòng tạm được không hài lòng rất buồn Câu 2 80% tr ở lên 50 - 80% dưới 50% KẾT QUẢ [...]... nước tiểu tồn lưu KẾT LUẬN Bàng quang thay thế nối với niệu đạo (bàng quang trực vị) là một lựa chọn tốt và cần thiết cho những bệnh nhân khi phải cắt bỏ bàng quang Phương pháp này giúp cho bệnh nhân có thể đi tiểu một cách tự nhiên, tránh mặc cảm tật nguyền và hội nhập đời sống xã hội sau mổ Tuy là một phẫu thuật khá lớn nhưng tỷ lệ tai biến – biến chứng chấp nhận được Bàng quang tân tạo có những kết... 50 ml trở xuống thì bàng quang tân tạo ổn định rất lâu Nếu thể tích tồn lưu trên 100 ml thì phải tìm ra nguyên nhân để phòng tránh Các nguyên nhân có thể là: (1) thoát vị thành bụng sau cuộc đại phẫu (vì tuổi cao, thể trạng kém, suy dinh dưỡng ) đưa đến sức rặn kém (2) hiện tượng ngược dòng nhiều lên niệu quản (3) hẹp chỗ nối niệu đạo vào bàng quang Hẹp chỗ nối niệu đạo vào bàng quang tân tạo là nguyên... hẹp niệu đạo trước do đặt thông Một bệnh nhân được xử trí bằng nong niệu đạo định kỳ, hai bệnh nhân còn lại được xẻ rộng niệu đạo qua nội soi Sau 4-6 tháng, cả 3 bệnh nhân đi tiểu khá dễ và vòi nước tiểu chấp nhận được 9 trường hợp (10,71%) hẹp cổ bàng quang tân tạo (chỗ nối bàng quang vào niệu đạo) được cắt rộng chỗ hẹp qua nội soi 2-3 tháng sau Đánh giá hiệu quả theo thời gian Chức năng bàng quang. .. đoạn sớm ngay sau rút thông, bàng quang tân tạo bị kích thích bởi rất nhiều yếu tố: quá trình viêm hậu phẫu, sự cọ sát của ống thông, nhiễm trùng niệu ngược dòng, sự ứ đọng nhiều dịch ruột dẫn đến sự gia tăng co bóp của thành bàng quang Kết quả là dung tích còn nhỏ và áp lực còn cao 3 tháng sau dung tích bàng quang tân tạo tăng và áp lực giảm dần Sau 6 tháng, thể tích bàng quang tân tạo ổn định dần,... lớn nhưng tỷ lệ tai biến – biến chứng chấp nhận được Bàng quang tân tạo có những kết quả khá tốt từ tháng thứ 6 sau mổ Để bàng quang có thể ổn định lâu dài theo thời gian, phải giữ thể tích nước tiểu tồn lưu ở mức thấp nhất Tuy vậy, bàng quang trực vị chỉ có thể thay thế tốt bàng quang thiên nhiên về mặt chức năng chứa đựng Về mặt chức năng tống xuất, bệnh nhân cần phải tập để vận động tốt cơ bụng nhằm... mạc hậu phẫu vì dò ruột Bệnh nhân được mổ lại 2 lần, lần sau cắt bỏ bàng quang tân tạo và đem 2 niệu quản ra da nhưng không phục hồi được sau mổ Tai biến trong lúc mổ 1 trường hợp rách trực tràng trong thì cắt bỏ bàng quang Trường hợp này được xử trí bằng mở đại tràng sigma ra da Ống tiêu hóa được khâu phục hồi lại 3 tháng sau, khi bàng quang tân tạo đã tương đối ổn định Biến chứng phải mổ lại 3 trường... tháng, bàng quang tân tạo có khuynh hướng dãn rộng và thể tích tồn lưu có khuynh hướng tăng lên, ảnh hưởng đến tiêu chí đánh giá Tỷ lệ tốt giảm còn 81,93% Chỉ có 1 trường hợp (1,20%) được đánh giá là xấu: tiểu không kiểm soát cả ngày lẫn đêm trên bệnh nhân đái tháo đường Chức năng bảo vệ đường niệu trên 83 bệnh nhân = 166 đơn vị thận – niệu quản 3 tháng: 6 tháng: Trên số thận- vị số thận- vị tháng: vị. .. được báo trước về khả năng tự thông tiểu khi cần thiết Nguyên tắc “tự thông tiểu sạch và cách quãng” phải được giải thích và hướng dẫn cho mọi bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột, mở rộng lẫn thay thế Thực tế cho thấy, đối với bàng quang trực vị, “tự thông tiểu sạch và cách quãng” là phương pháp tốt để giải quyết vấn đề tồn lưu nước tiểu Cần theo dõi thường xuyên thể tích nước tiểu tồn lưu Có thể đánh... sau mổ) Nguyên nhân có thể là do sự thay đổi của bàng quang tân tạo, bớt những cơn co thắt và áp lực thấp hơn trong kỳ chứa đựng, nhờ vậy ít ảnh hưởng trên khúc nối niệu quản bàng quang Sau hơn nửa năm, tỷ lệ tốt (thận bài tiết tốt, không ứ nước hoặc có cải thiện độ ứ nước, niệu quản mềm mại) là 80,12% và trung bình (thận bài tiết tốt, còn ứ nước nhẹ, niệu quản còn dãn nở) là 15,06% Tỷ lệ này thường... bệnh nhân hài lòng với cuộc mổ tăng lên, từ khoảng 50% khi mới rút thông, tăng dần đến trên 60% lúc 3 tháng sau mổ Tỷ lệ lên cao nhất trong thời gian 6 tháng – 1 năm sau mổ, với khoảng 90% hài lòng sau đó hạ xuống chút ít vì có một số bệnh nhân phải tự thông kết hợp với những lúc đi tiểu qua niệu đạo (để tránh hiện tượng dãn nở của bàng quang) BÀN LUẬN Có sự thay đổi rõ của bàng quang tân tạo theo . đến 1 năm sau mổ. Bàng quang thay thế gồm 2 nhóm: Bàng quang trực vị: bàng quang thay thế nối với niệu đạo, giúp bệnh nhân có thể đi tiểu một cách “tự nhiên” sau mổ. Bàng quang chuyển lưu. BÀNG QUANG TRỰC VỊ (THAY THẾ NỐI VỚI NIỆU ĐẠO) TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những. giải -Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) và âm vang ký (siêu âm) để biết hình ảnh thận, bàng quang và bàng quang tân tạo -Soi bàng quang để xác định tình trạng niệu đạo, cổ bàng quang và bàng quang