PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ pptx

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TÓM TẮT Đặt vấn đề: hội chứng ống cổ tay là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép rất thường gặp trong thực hành lâm sàng nhưng dữ liệu t

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: hội chứng ống cổ tay là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép

rất thường gặp trong thực hành lâm sàng nhưng dữ liệu trong nước còn ít

Mục tiêu: khảo sát các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và phân độ những

bất thường trên EMG trong hội chứng ống cổ tay

Phương pháp: khảo sát tiền cứu, mô tả Các thông số trên EMG có ý nghĩa

chẩn đoán hội chứng ống cổ tay được xác định bởi việc khảo sát nhóm người khỏe mạnh Nhóm bệnh được khảo sát về tuổi, giới, chỉ số BMI, kích thước vòng cổ tay, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, các đặc điểm lâm sàng, đặc đểm EMG và tìm cách đánh giá độ nặng của bệnh

Kết quả: đã khảo sát được 42 người bình thường và 70 người có hội chứng

ống cổ tay Trên EMG, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay khi có ít nhất một trong 4 thông số sau: hiệu số thời gian tiềm vận động giữa – trụ (DMLd) > 1.25ms (độ nhạy 91.8%) hoặc hiệu số thời gian tiềm cảm giác giữa – trụ (DSLd) > 0,79ms (độ nhạy: 93,34%) hoặc tỉ lệ vận tốc dẫn truyền vận động (MCVr) < 90% (độ nhạy: 95,9%) hoặc tỉ lệ vận tốc dẫn truyền cảm giác

(SCVr) < 90% (độ nhạy: 100%) Việc đánh giá độ nặng có thể dựa theo sự kéo dài của DMLd (1,26 – 2,35ms: độ 1; 2,36 – 4,13ms: độ 2; ≥ 4,13: độ 3; mất đáp ứng: độ 4) hoặc DSLd (0,8 – 1,59ms: độ 1; 1,6 – 2,66ms: độ 2; ≥ 2,66: độ 3; mất đáp ứng: độ 4) Về lâm sàng, hội chứng này thường gặp ở tuổi trung niên (75%), phái nữ (nữ:nam = 6:1), cả hai bàn tay (82,85%), những người có BMI và kích thước vòng cổ tay lớn, làm cộng việc nội trợ (35,71%) và có tiền sử bệnh khớp Di cảm là triệu chứng sớm và thường gặp, rõ nhất (gần 100%) ở độ 2 và 3 Độ nhạy của dấu hiệu Tinel, test Phalen

và test Phalen đảo ngược lần lượt là 55,7%, 36,1% và 23,8%

Kết luận: bên cạnh một số đặc điểm lâm sàng có liên quan, độ nặng nhẹ của

hội chứng ống cổ tay có thể được đánh giá dựa trên hiệu số thời gian tiềm vận động, cảm giác ngoại vi giữa – trụ

ABSTRACT

Background: in clinical practice, carpal tunnel syndrome (CTS) is a very

popular type of entrapment mononeurophathy but this disease’s reports in our country is rare

Objective: to investigate some risk factors and clinical manifestations of

CTS, and to grade CTS severity based upon EMG adnormalities

Methods: Prospective and descriptive study EMG parameters used for the

diagnossis of CTS are deteminated by study on healthy people In the cases

of CTS, we investigate age, gender, body mass index (BMI), wrist perimeter Occupation, medical hitory, clinical and EMG manifestations, and then estimate the disease’ grading

Result: 42 nomal subjects and 70 CTS patients were included in this study

Electromyographically, CTS is diangosed when there is one or more of following parameters: difference between median and ulnar distal motor latency (DMLd) >1.25ms (sensitivity: 91.8%); difference between median and ulnar distal sensory latency (DSLd) > 0.79ms (sensitivity: 93.34%); motor conduction velocity ratio (MCVr) < 90% (sensitivity: 95.9%); sensory conduction velocity ratio (SCVr) < 90% (sensitivity: 100%) Grading estimation can be based on DMLd prolongation (1.26 – 2.35ms: grade 1; 2.36 – 4.13ms: grade 2; ≥ 4.13: grade 3; no responsibility: grade 4) or DSLd prolongation (0.8 – 1.59ms: grade 1; 1.6 – 2.66ms: grade 2; ≥ 2.66: grade 3;

no responsibility: grade 4) Clinically, CTS most commonly occurs in patients having these following features: middle-age (75%), female sexe (female:male = 6:1), bilateral involvement (82.85%), housewife, past arthropathies, high BMI and high wrist perimeter Paresthesia is the commonest and earliest of CTS, and found in almost any cases of grade 2

and 3 (approximate 100%) Sensitivity of Tinel’sign, Phalen test and reverse Phalen test is 55.7%, 36.1% and 23.8%, respectively

Conclusion: appropriate clinical findings associated with characteristic

EMG abnormalities are necessary for the set up of CTS diagnosis in which difference between median and ulnar distal motor latency and difference between median and ulnar distal sensory latency could help to the grading of CTS severity

MỞ ĐẦU

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome, viết tắt là CTS) là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép rất phổ biến trong thực hành lâm sàng được mô tả lẩn đầu bởi Sir James Paget (1854) Đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả ở những quốc gia khác nhau khảo sát các vấn đề về lâm sàng, yếu

tố nguy cơ, tính tự phát, tính gia đình và khả năng di truyền liên quan đến hội chứng này Tại Việt Nam, dữ liệu về hội chứng này chưa nhiều Chưa có khảo sát đầy đủ về các thông số trên EMG, yếu tố nguy cơ, tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng với mức độ nặng của hội chứng này

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát hoạt động điện của thần kinh giữa khi băng qua ống cổ tay kết hợp với tìm hiểu các yếu tố nguy cơ, đăc điểm lâm sàng nhằm phân độ CTS dựa trên điện cơ đồ

Trên nhóm người tình nguyện khỏe mạnh

Phân tích giới hạn bình thường và xác định ngưỡng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay của các thông số DMLd, DSLd, MCVr, MAr, SCVr, SAr

Trên nhóm người có CTS

(1) Tìm hiểu mối liên hệ giữa tuổi, giới, bàn tay, cân nặng, chiều cao, chỉ số

BMI, kích thước vòng cổ tay, nghề nghiệp và tiền sử một số bệnh với CTS

(2) Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, tương quan giữa lâm sàng với từng

mức độ nặng của CTS

(3) Khảo sát sự thay đổi và độ nhạy của các thông số về thời gian tiềm vận động, cảm giác ngoại vi, vận tốc dẫn truyền vận động, cảm giác trong chẩn đoán CTS

(4) Tìm cách đánh giá độ nặng CTS theo hiệu số thời gian tiềm vận động, cảm giác ngoại vi giữa – trụ (5) Khảo sát sự thay đổi điện cơ kim cơ dạng ngắn ngón cái ở người có CTS và so sánh với sự thay đổi về dẫn truyền

Bảng 1 Phân độ CTS theo tác giả Wee AS (2001)(15)

Bình thường

Nhẹ

Trung bình

Nặng

MCVr  90%

60 –89%

30 –59%

< 30%

MAr  80%

50 –80%

20 –50%

< 20%

> 90%

SCVr  0,9

0,6 0,9

-0,3 –0,6

< 0,3

SAr  0,8

0,5 0,8

-0,2 –0,5

> 90%

Điện Biên độ  11,2 8,7– 5,8 – 2,3

Bình thường

Nhẹ

Trung bình

Nặng

cơ kim

của MUAP (V)

5,8 2,3

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Trên nhóm người tình nguyện khỏe mạnh

Tiêu chuẩn chọn

Người Việt Nam trưởng thành, hoàn toàn khỏe mạnh, tình nguyện Không

có bất thường nào về cấu trúc, nhất là ở bàn tay

Tiêu chuẩn loại trừ

Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần cho nghiên cứu

Trên nhóm người có CTS

Tiêu chuẩn chọn

(1) Có ít nhất một trong các biểu hiện lâm sàng kiểu CTS như: Tê, đau các ngón tay thuộc thần kinh giữa chi phối; tê, đau tăng lên khi cử động lặp lại liên tục bàn tay; tê, đau bàn tay tăng lên về đêm; yếu hoặc teo cơ dạng ngắn

ngón cái; các nghiệm pháp thăm khám dương tính (2) Có ít nhất một trong các thông số trên EMG vượt quá ngưỡng bình thường (theo kết quả khảo sát trên nhóm người tình nguyện)

Tiêu chuẩn loại trừ

(1) Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần thiết

(2) Có bất thường cấu trúc bàn tay ảnh hưởng tới kỹ thuật khảo sát

(3) Có tổn thương thần kinh giữa ngoài khu vực ống cổ tay như: giảm MCV2, SCV2, bất thường sóng F, bất thường kiểu cầu nối Martin – Gruber, hội chứng chèn ép kép, CTS nằm trong bệnh đa dây thần kinh

(4) Có biểu hiện của tổn thương dây thần kinh trụ

(5) Có tiền căn phẫu thuật điều trị CTS

Phương pháp nghiên cứu

Khảo sát tiền cứu, mô tả, hàng loạt trường hợp trên hai nhóm: người tình nguyện khỏe mạnh và người có CTS Số liệu thu thập tại phòng điện cơ Bệnh viện Nhân Dân 115 tp.HCM, thời gian từ tháng đầu tháng 10 năm

2002 đến hết tháng 12 năm 2002 Các thông số chẩn đoán điện được đo đạc

và tính toán trên phần mềm khảo sát điện thần kinh cơ cài sẵn trong máy NEUROPACK -MEB-9104K của hãng NIHON KOHNDEN Thu thập và phân tích các số liệu của khảo sát về các thông số dẫn truyền trên thần kinh

giữa qua khu vực ống cổ tay ở nhóm người tình nguyện khỏe mạnh trước; từ

đó, xác định các thông số có ý nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán để làm cơ sở cho việc chọn đối tượng và khảo sát nhóm có biểu hiện của CTS

Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình  độ lệch chuẩn Liên quan về trung bình của một biến định lượng ở các nhóm khác nhau được so sánh bằng phép kiểm t-test, có ý nghĩa khác biệt khi p < 0,01 Quan hệ hồi qui tuyến tính được xem xét qua đồ thị phân tán và hệ số tương quan R Liên quan giữa các biến số định tính được so sánh bằng phép kiểm

2 ngưỡng  = 0,05 Thống kê này được thực hiện trên phần mềm SPSS 11.5

KẾT QUẢ

Khảo sát trên nhóm người tình nguyện khỏe mạnh

Một số đặc điểm của 42 người được khảo sát

Nữ là 71,4% (nữ: nam = 2.5: 1) Tuổi từ 13 đến 65, trung bình là 38,88  25,64, nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm 45% Chiều cao từ 1,44m đến 1,76m, trung bình là 1,57  0,15m Cân nặng từ 37kg đến 80kg, trung bình là 52,29

 21,06kg Kích thước vòng cổ tay từ 123cm đến 177cm, trung bình là

147,58  24,04cm BMI từ 15,23 (kg/m2) đến 30,48 (kg/m2), trung bình là 21,19  5,62 (kg/m2)

Phân tích kết quả EMG

Khảo sát theo phương pháp 1

Bảng 2 Giá trị của các thông số thời gian tiềm vận động và cảm giác

Nhỏ

nhất

Lớn nhất

Trung bình

Ngưỡng

Giới hạn

DMLm 2,27 4,17

3,33 0,68

4,01

4,01 4,35

-DMLu 2,20 3,06

2,66 0,39

3,05

3,05 3,25

-DMLd 0,03 1,20

0,68 0,57

1,25

1,25 1,54

-DSLm 2,26 3,42

2,61 0,46

3,07

3,07 3,30

-DSLu 1,80 2,74

2,12 0,42

2,63

2,63 2,84

-DSLd 0,22 0,78 0,50 0,79

0,79 0,93

Nhỏ

nhất

Lớn nhất

Trung bình

Ngưỡng

Giới hạn

0,29

Ghi chú: DMLm, DSLm (ms): thời gian tiềm vận động, cảm giác của thần kinh giữa DMLu, DSLu (ms): thời gian tiềm vận động, cảm giác của thần kinh trụ DMLd = DMLm – DMLu (ms), DSLd = DSLm – DSLu (ms) DMLm, DMLu, DSLm, DSLu được xem là bất thường khi vượt quá ngưỡng

95% DMLd là > 1.25ms và DSL là > 0.79ms Bằng phép kiểm T-test cho

trung bình của hai biến định lượng, chung tôi không ghi nhận sự khác biệt về DMLm, DSLm, DMLu, DSLu, DMLd, DSLd khi so sánh hai bên, hai giới Khảo sát theo phương pháp 2

Bảng 3: Giá trị của các thông số vận tốc và biên độ vận động

nhất

Lớn nhất

Trung bình

Đề nghị các thông số chẩn đoán

Từ những kết quả khảo sát và phân tích trên, chúng tôi chẩn đoán CTS trên EMG khi có: DMLd > 1,25ms hoặc DSLd > 0,79ms hoặc MCVr < 90% hoặc SCVr < 90%

Khảo sát trên nhóm người có CTS

Một số đặc điểm của 70 người được khảo sát

Nữ: 85,7% (nữ: nam = 6:1) Nữ gặp nhiều hơn nam có ý nghĩa thống kê với

 2 = 66,393, p < 0,0005 Tay phải: 54,9% sự khác biệt với tay trái không có

ý nghĩa thống kê với  2 = 1,18, p=0,277 Số người bị CTS cả hai tay là:

58/70 (82,85%), chỉ bị một tay phải là 9/70 (12,85%), chỉ bị một tay trái là

3/70 (4,28%) Nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm đa số (74,3%) Tuổi khởi bệnh

trung bình: 45,66 tuổi Chiều cao từ 1,36m đến 1,70m, trung bình là 1,54  0,13 m Cân nặng từ 32kg đến 80kg, trung bình là 56,53  19,22 kg Kích thước vòng cổ tay từ 135cm đến 180cm, trung bình là 150,77  17,86 cm BMI từ 15,23 (kg/m2) đến 33,33 (kg/m2), trung bình của nhóm là 26,60  6,96 (kg/m2), thuộc nhóm quá cân khác biệt có ý nghĩ thống kê với nhóm người bình thường với p < 0,0005

Các yếu tố nguy cơ

Công việc

Buôn bán: 21,43%, nội trợ: 35,71%, chăn nuôi: 1,43%, tài xế: 2,5%, công nhân: 1,43%, thợ cắt tóc: 1,43%, điều dưỡng: 4,29%, thợ hồ: 1,43%, già: 1,43%, thợ may: 4,29%, giáo viên: 4,29%, thợ thêu: 1,43%, học sinh: 1,43%, vi tính: 10%, KTV nha: 1,43%, y công: 2,85% Chiếm đa số là nữ với công việc nội trợ (35,71%)

Tiền sử

Không có tiền sử bệnh rõ ràng, hoặc chưa từng khám sức khỏe trước đó, chiếm 67,14% Số còn lại liên quan nổi bật nhất là với các bệnh về khớp Chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào có thai, tiền sử có bệnh về tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa mỡ, chạy thận nhân tạo, thẫm phân phúc mạc, to đầu chi … Cũng không ghi nhận được yếu tố gia đình, di truyền trong khảo sát này

Các đặc điểm lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng ghi nhận như sau: Dị cảm bàn tay: 91,0%, Đau bàn tay: 65,5%, Đau bàn tay về đêm: 60,7%, Đau lan lên cẳng tay: 20,5%, Dấu hiệu Tinel (+): 55,7%, Nghiệm pháp Phalen (+): 36,1%, Nghiệm pháp Phalen đảo ngược (+): 23,8%, Teo cơ: 13,1% (độ nhạy không cao) Chúng tôi cũng tiến hành khảo sát các đặc điểm trên liên quan với từng mức độ nặng của bệnh và sẽ trình bày trong phần sau

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

Trung bình

Độ nhạy

DMLm 116/122 22/122 3,06ms 9,62ms

5,17 2,74(ms)

81,96%

DMLd 116/122 10/122 1,06ms 7,29ms

2,63  2,78ms

91,80%

DSLm 96/122 20/122 2,64ms 6,06ms

3,61 1,38(ms)

83,61%

DSLd 96/122 8/122 0,72ms 4,00ms

1,59  1,40ms

93,34%

MCV1 116/122 18/122 13,1m/s 76,6m/s

31,13 23,1m/s

85,25%

MCVr 116/122 5/122 22,63% 100% 55,33 95,90%

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

Trung bình

Độ nhạy

35,98%

SCV1 101/122 4/122 16,8m/s 55,6m/s

35,53 16,0m/s

96,72%

SCVr 101/122 0/122 24,34% 88,36%

58,67  31,42%

100%

Tìm bảng phân độ theo thời gian tiềm:

DMLd và MCVr có liên hệ tuyến tính khá chặt chẽ qua đồ thị phân tán và hệ

số tương quan của hai thông số này là: R = 0,81 với p < 0,0005 Tương tự, hai biến số DSLd và SCVr, cũng có quan hệ tuyến tính với hệ số tương quan là: R = 0,787 với p < 0,0005 Biểu đồ tần xuất của phần dư chuẩn hoá ghi nhận giá trị trung bình là 0,00 và độ lệch chuẩn bằng 1,00 và đồ thị so sánh với phân phối chuẩn (p-p) của phần dư chuẩn hoá có các điểm quan sát không phát tán quá xa đường thẳng kỳ vọng Do đó, có thể giả định phân phối của mẫu khảo sát là phân phối chuẩn và quan hệ giữa hai biến số này là

quan hệ hồi qui tuyến tính Từ đó, chúng tôi tìm được phương trình hồi qui tuyến tính về vận động và cảm giác

Độ 2 2,35 < DMLd

 4,13

1,58 < DSLd 2,66

Độ 3 DMLd > 4,13 DSLd > 2,66

Độ 4 Mất đáp ứng

với kích thích

Mất đáp ứng với kích thích

Hệ số tương quan giữa hai bảng phân độ này là R = 0,848 với p < 0,0005 Chúng tôi cũng đã tiến hành kiểm định sự khác biệt trung bình giữa các độ trong từng thông số, tất cả đều cho chỉ số p < 0,0005

Điện cơ kim

Việc khảo sát điện cơ kim cơ dạng ngắn ngón cái trên bàn tay bị bệnh được thực hiện đầy đủ với các đánh giá về điện thế do đâm kim, điện thế tự phát, phức hợp hoạt động của đơn vị vận động và hiện tượng kết tập So sánh mức

độ nặng của điện cơ kim với mức độ nặng theo vận tốc dẫn truyền chúng tôi nhận thấy hệ số tương quan giữa độ nặng trên điện cơ kim với độ nặng theo MCVr là R = 0,716 với p < 0,0005, với SCVr là R = 0,802 với p < 0,0005 Điều này cho thấy sự thay đổi trên điện cơ kim cũng tương ứng với những thay đổi về dẫn truyền vận động và cảm giác Tuy vậy, điện cơ kim vẫn thay đổi chậm hơn so với dẫn truyền bởi có tới 31/122 (25,41%) trường hợp có kết quả điện cơ kim

bình thường (hình 3.4) nhưng đã có bất thường trên khảo sát về dẫn truyền

Một số trường hợp khác điện cơ kim chỉ ở mức độ nhẹ hơn so với thay đổi

về dẫn truyền

Phân độ