Định lượng Creatine kinase phối hợp với lâm sàng Và phân tích ph. hệ góp phần chẩn đoán một số bệnh cơ di truYền potx

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Định lợng Creatine kinase phối hợp với lâm sàng Và phân tích phả hệ góp phần chẩn đoán một số bệnh cơ di truYền Nguyễn Thị Trang 1, Hoàng Hạnh Phúc 2 1 Trờng Đại học Y Hà Nội, 2 Bệnh viện Nhi Trung ơng Định lợng creatine kinase (CK) cho nhóm chứng và nhóm bệnh theo phơng pháp phân tích động học enzym, thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hoá tự động, kit thuốc thử tiêu chuẩn hoá quốc tế, nhiệt độ 37 0 C. Kết quả thu đợc nh sau: - Trị số CK trung bình của 30 trẻ nam bình thờng tuổi từ 1 - 15 là 11532 IU/l. - Trị số CK trung bình của 30 trẻ nữ bình thờng tuổi từ 1 - 15 là 102,836,3IU/l. - Trị số CK trung bình của 34 bà mẹ bình thờng tuổi từ 21 - 48 là 86,328,2 IU/l. - 22 bệnh nhân nam đợc theo dõi trên lâm sàng là DMD (Duchenne Muscular dystrophy), BMD (Becker muscular Dystrophy) có trị số CK trung bình 9118,74293,6 IU/l cao hơn hẳn CK trung bình của trẻ em nam bình thờng có ý nghĩa thống kê p < 0,001. - 4 trong 7 bà mẹ có trị số CK tăng (từ 2,419,6 lần so với CK trung bình của bà mẹ bình thờng. Những bà mẹ này đợc phát hiện là dị hợp tử. - Phối hợp phân tích kết quả CK, phân tích lâm sàng và phả hệ có thể chẩn đoán bệnh DMD, BMD, loạn dỡng cơ bẩm sinh (congenital muscular dystrophy) cũng nh phát hiện dị hợp tử để cho lời khuyên di truyền. I. Đặt vấn đề Loạn dỡng cơ là một nhóm những bệnh cơ di truyền bao gồm loạn dỡng cơ Duchenne (Duchenne muscular dystrophy (DMD)), loạn dỡng cơ Berker (Berker muscular dystrophy (BMD)) di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X, bệnh loạn dỡng cơ bẩm sinh (congenital muscular dystrophy) bệnh nhợc cơ di truyền lặn nhiễm sắc thể thờng, bệnh loạn dỡng cơ thắt lng chi (Limb - Girdle muscular dystrophy) di truyền trội hoặc lặn nhiễm sắc thể thờng, bệnh loạn dỡng cơ mặt vai cánh tay (Facioscapulohumeral muscular dystrophy) di truyền trội nhiễm sắc thể thờng, bệnh loạn dỡng tăng trơng lực cơ di truyền trội nhiễm sắc thể thờng. Mỗi loại bệnh loạn dỡng cơ có biểu hiện lâm sàng, đặc điểm di truyền khác nhau, có nguyên nhân chung là do đột biến gen [1],[2]. Phơng pháp phát hiện đột biến gen là xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán các bệnh cơ di truyền, tuy nhiên ở Việt Nam những xét nghiệm đặc hiệu về gen còn gặp khó khăn. Các bệnh cơ di truyền là những bệnh tiên lợng nặng, có thể dẫn tới tàn phế, khó có khả năng chữa trị. Vì vậy để giúp các bác sĩ lâm sàng có thể phát hiện đợc chính xác từng loại bệnh cơ di truyền ở các tuyến tỉnh, trung ơng và điều tra ở cộng đồng để cho lời khuyên di truyền với các gia đình bệnh nhân nhằm mục đích phòng ngừa bệnh, hạn chế sự lan rộng gen bệnh trong quần thể. Trong điều kiện nớc ta hiện nay, để chẩn đoán xác định cũng nh chẩn đoán phân biệt bệnh cơ di truyền cần có sự phối hợp giữa lâm sàng, phân tích phả hệ và xét nghiệm định lợng creatine kinase (enzym đặc hiệu của cơ). Các phòng xét nghiệm trong nớc thuộc tuyến trung ơng, một số thành phố lớn và tuyến tỉnh thờng sử dụng máy phân tích sinh hoá tự động, kit thuốc thử đợc tiêu chuẩn hoá quốc tế, điều kiện nhiệt độ 37 0 C để định lợng creatine kinase (CK). Trị số CK nhóm chứng của trẻ em nam, trẻ em nữ bình 133 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 thờng và các bà mẹ bình thờng trong điều kiện xét nghiệm nh trên cha đợc thực hiện ở bệnh viện Nhi trung ơng cũng nh các cơ sở khác. Mục đích của nghiên cứu này là đa ra trị số CK nhóm chứng với điều kiện xét nghiệm nh trên, so sánh với CK của nhóm bệnh, với minh hoạ về phả hệ và lâm sàng để góp phần thuận lợi trong chẩn đoán một số bệnh cơ di truyền và phát hiện ngời lành mang gen bệnh giúp cho công tác t vấn di truyền nhằm mục đích phòng bệnh. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng - 30 trẻ nam bình thờng tuổi từ 1 đến 15 tuổi. - 30 trẻ nữ bình thờng tuổi từ 1 đến 15 tuổi. - 34 bà mẹ bình thờng đã sinh các con khoẻ mạnh tuổi từ 21 đến 48 tuổi. - 22 bệnh nhân DMD và BMD; 7 bà mẹ bệnh nhân DMD và một số bệnh nhân cơ di truyền khác. 2. Phơng pháp - Các đối tợng nghiên cứu là nhóm chứng và nhóm bệnh đợc lấy 2 ml máu không chống đông, ly tâm thu thập huyết thanh để định lợng creatine kinase (CK). - Các đối tợng nghiên cứu là nhóm bệnh: + Đợc thăm khám lâm sàng, làm bệnh án. + Lập và phân tích phả hệ: Sử dụng các ký hiệu theo hệ thống quốc tế. Gia đình có > 2 con bị bệnh hoặc chị em của mẹ cũng có con bị bệnh hoặc phả hệ có > 2 thế hệ bị bệnh là gia đình có tiền sử di truyền rõ (TSDT rõ). Những gia đình chỉ có một con bị bệnh là gia đình tiền sử di truyền không rõ (TSDT không rõ). + Định lợng CK theo phơng pháp phân tích động học enzym, thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hoá tự động Hitachi 704, với kit thuốc thử đã đợc tiêu chuẩn hoá quốc tế (International federation of clinical chemistry) trong điều kiện nhiệt độ 37 0 C. III. Kết quả Bảng 1. Trị số CK nhóm chứng Nhóm n Tuổi Trị số CK trung bình IU/L Trẻ nam bình thờng 30 1 - 15 115 32 Trẻ nữ bình thờng 30 1 - 15 102,8 36 Bà mẹ bình thờng 34 21 - 48 86,3 28,2 Bảng 2. Trị số CK của bệnh nhân DMD và BMD đối chiếu với lâm sàng và gia hệ Số thứ tự Lâm sàng Giới Tiền sử di truyền Trị số CK IU/l Số lần tăng so với CK trung bình 1 DMD Nam Không rõ 2010 17 2 BMD Nam Không rõ 2780 24 3 DMD Nam Không rõ 4796 41 4 DMD Nam rõ 5315 46 5 DMD Nam Không rõ 6025 52 6 DMD Nam rõ 6270 54 7 DMD Nam Không rõ 6567 57 8 DMD Nam rõ 7028,8 61 134 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Bảng 2. Trị số CK của bệnh nhân DMD và BMD đối chiếu với lâm sàng và gia hệ (tiếp) Số thứ tự Lâm sàng Giới Tiền sử di truyền Trị số CK IU/l Số lần tăng so với CK trung bình 9 DMD Nam Không rõ 7108,8 61,8 10 DMD Nam rõ 7293 63 11 DMD Nam rõ 7600 66 12 DMD Nam rõ 7645 66,4 13 DMD Nam Không rõ 8280 72 14 DMD Nam rõ 9830,7 85 15 DMD Nam Không rõ 11639 101,2 16 DMD Nam Không rõ 11704 101,7 17 DMD Nam Không rõ 12705 110,4 18 DMD Nam Không rõ 12978 112,8 19 DMD Nam rõ 14604 126 20 DMD Nam Không rõ 14910 129 21 DMD Nam rõ 16313,2 141 22 DMD Nam rõ 17210 149 100% bệnh nhân DMD, BMD có kết quả CK cao vọt từ 17 đến 149 lần. Bảng 3. CK trung bình của bệnh nhân DMD và BMD so sánh với nhóm chứng Kết quả CK n Trị số CKTB IU/l p CKTB nhóm chứng nam (1 - 15t) 30 11532 CKTB bệnh nhân 22 9118,74293,6 p < 0,001 CK trung bình của 22 bệnh nhân DMD và BMD tăng cao rõ rệt so với nhóm chứng p < 0,001. Bảng 4. Tỉ lệ phát hiện ngời lành mang gen bệnh cho mẹ bệnh nhân DMD Số mẹ bệnh nhân DMD Số mẹ CK tăng Số lần tăng so với CK trung bình bà mẹ bình thờng 7 4 2,4 - 19,6 Kết quả CK tăng của 4 bà mẹ là: 276, 492,4, 835, 2137 IU/l, số lần tăng so với CK trung bình tối đa của các bà mẹ nhóm chứng theo thứ tự là: 2,4; 4,3; 7,3; 19,6 lần. Những bà mẹ này đợc phát hiện là ngời lành mang gen bệnh (dị hợp tử). Minh hoạ một số tóm tắt bệnh án của bệnh nhân cơ di truyền: Bệnh án 1 Bệnh nhân nam P. V.Q 15 tuổi. Bệnh sử: Lúc 9 tuổi bệnh nhân đi hay vấp ngã, ngồi xuống đứng dậy phải chống tay, teo cơ đùi, cánh tay, cẳng tay, cơ ngực, cơ bắp chân phì đại đối xứng hai bên, 5 tháng nay bệnh nhân không đi lại đợc. Tiền sử gia đình: Họ ngoại có cậu em mẹ bị bệnh nh bệnh nhân mất lúc 25 tuổi. CK bệnh nhân: 7600 IU/l: CK mẹ bệnh nhân: 492,4 IU/l. Chẩn đoán xác định: DMD; Mẹ là dị hợp tử. 135 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Phả hệ 1: Bệnh nhân P. V.Q 15 tuổi (DMD) Bệnh án 2 Bệnh nhân nam T. Q. V 14 tuổi. Bệnh sử: Bệnh nhân nam, lúc 12 tuổi xuất hiện đi lại khó khăn, hay mỏi, teo cơ đùi, cơ ngực, cơ bắp chân phì đại đối xứng hai bên. Tiền sử: gia đình không có ai bị bệnh nh bệnh nhân. Xét nghiệm: CK bệnh nhân là 2780 IU/l; CK mẹ bệnh nhân là 107 IU/l; CK em gái bệnh nhân là 328 IU/l cao gấp 2,4 lần CK trung bình tối đa của trẻ em nữ bình thờng (trờng hợp này đợc phát hiện là dị hợp tử). Chẩn đoán xác định BMD, Mẹ và em gái là dị hợp tử. Phả hệ 2: Bệnh nhân T. Q.V 14 tuổi (BMD) Bệnh án 3 Bệnh nhân nữ L. T.Y 2 tháng tuổi Bệnh sử: Bệnh nhân nữ 2 tháng tuổi có biểu hiện yếu cơ, chậm phát triển vận động, không cất đợc đầu, không nhấc đợc chân lên, cơ hai bên đùi teo ít. Tiền sử gia đình: Bố, mẹ bình thờng CK của bệnh nhân: 91 IU/l (trong giới hạn trẻ em nữ bình thờng), anh trai bị chết lúc 3 tháng rỡi với bệnh cảnh nh bệnh nhân. 6 7 8 10 1 2 3 4 5 II 1 2 13 15 34 11 12 14 I 9 CK492,4 IU/l 7T 15T 123 CK 75,4 IU/L CK7600 IU/L 1 2 I CK 107 IU/L II 1 2 CK328 IU/L CK 2780 IU/L 136 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Chẩn đoán bệnh loạn dỡng cơ bẩm sinh, bố và mẹ mang gen bệnh. Phả hệ 3: Bệnh nhân L. T.Y (loạn dỡng cơ bẩm sinh) Bệnh án 4 Bệnh nhân nữ C. T.N 5 tuổi. Bệnh sử: Bệnh nhân nữ 5 tuổi là con đầu, đẻ đủ tháng, lúc đẻ bình thờng, nhng 1 tuổi cổ mới mang đợc đầu, 3 tuổi mới ngồi vững, 4 tuổi mới chập chững đi. Cách đây 1 tháng trẻ bị sụp mi, cơ lực yếu. Tiền sử gia đình: Không ai mắc bệnh nh bệnh nhân. CK của bệnh nhân: 71 IU/l (bình thờng). Chẩn đoán: loạn dỡng cơ bẩm sinh. Phả hệ 4: Bệnh nhân C. T.N 5 tuổi (loạn dỡng cơ bẩm sinh) 2 1 2 I II 4 1 34 86 11 7 CK 71 IU/L III 3 5 10 9 12 1 3 1 2 34 I II 1 7 2 6 4 5 1 2 3,5 thán g 2 thán g III CK 91 IU/L 137 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 IV. Bàn luận Định lợng creatine kinase có giá trị trong chẩn đoán bệnh DMD, BMD và đặc biệt chẩn đoán rất sớm bệnh DMD và phát hiện ngời lành mang gen bệnh (dị hợp tử) [3], [5], [6]. Phân tích kết quả CK còn có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt DMD, BMD với các bệnh cơ di truyền khác [6]. Bệnh viện Nhi trung ơng là nơi chủ yếu trong cả nớc nhận bệnh nhân DMD, BMD và các bệnh cơ di truyền khác để điều trị, cũng nh phát hiện dị hợp tử giúp cho lời khuyên di truyền với gia đình bệnh nhân. Theo khuyến cáo của liên đoàn hoá học lâm sàng quốc tế (international federation of clinical chemistry (IFCC), mỗi phòng xét nghiệm nên có trị số bình thờng riêng. Trớc đây định lợng CK đợc làm bằng máy quang phổ kế ở nhiệt độ 25 0 C [4]. Hiện nay khoa Sinh hoá bệnh viện Nhi trung ơng đang sử dụng máy phân tích sinh hoá tự động, với kit thuốc thử đợc tiêu chuẩn hoá quốc tế và điều kiện nhiệt độ 37 0 [7]. Để góp phần có số liệu nhóm chứng so với các trờng hợp bệnh lí. Chúng tôi đã thu đợc kết quả nhóm chứng cho trẻ nam, trẻ nữ và nhóm bà mẹ bình thờng (nh ở bảng 1). Kết quả của chúng tôi phù hợp với giới hạn cho phép ở nam là 24 - 195 IU/l; ở nữ là 24 - 170 IU/l, với cùng điều kiện tiêu chuẩn xét nghiệm [7]. Kết quả CK của 22 bệnh nhân nam DMD và BMD là 9118,74293,6 IU/l cao hơn hẳn CK trung bình của trẻ em nam bình thờng có ý nghĩa thống kê p < 0,001. Các bệnh nhân có mức CK cao từ 24 lần đến 149 lần so với trị số CK trung bình của trẻ em bình thờng, phù hợp với nhận xét của Meldell. RJ (1991), tác giả cho rằng những bệnh nhân DMD có mức CK thờng tăng từ 20 đến hàng 100 lần hoặc hơn [2]. Có một bệnh nhân nam mức CK tăng 17 lần, nhng dấu hiệu lâm sàng rất rõ của bệnh DMD nên vẫn đợc chẩn đoán là DMD. 7 bà mẹ đợc xét nghiệm CK, có 4 bà mẹ CK tăng, mức tăng thấp nhất là 2,4 lần và cao nhất là 19,6 lần so với CK chuẩn tối đa của các bà mẹ bình thờng, các bà mẹ này đợc phát hiện là dị hợp tử [3], [5], [6]. Một bệnh nhân có lâm sàng nh DMD, CK là 2780 IU/l, nhng tuổi xuất hiện muộn lúc 12 tuổi vì vậy đợc chẩn đoán là BMD, CK mẹ là 107 IU/l; CK em gái bệnh nhân là 328 IU/l cao gấp 2,4 lần CK trung bình tối đa của trẻ em nữ bình thờng (trờng hợp này đợc phát hiện là dị hợp tử) suy ra mẹ cũng là dị hợp tử. Nh tóm tắt bệnh án 3 và 4, hai bệnh nhân nữ có kết quả CK là 91 IU/l và 71 IU/l trong giới hạn của trẻ em nữ bình thờng, tuy nhiên cả hai bệnh nhân này có biểu hiện lâm sàng của loạn dỡng cơ bẩm sinh, phân tích phả hệ: cả hai bệnh nhân là nữ, bố mẹ bình thờng, một bệnh nhân có anh trai cũng bị bệnh nh bệnh nhân và chết lúc ba tháng rỡi, phả hệ thể hiện rõ bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thờng. Nếu chỉ dựa vào xét nghiệm CK bình thờng mà kết luận là trẻ bình thờng là không phù hợp, sự phối hợp các thông tin từ lâm sàng, xét nghiệm và phân tích phả hệ đã giúp cho chẩn đoán các bệnh cơ di truyền khác nhau cũng nh phát hiện ngời lành mang gen bệnh, chỉ ra quy luật di truyền của bệnh, điều này có ý nghĩa quan trọng giúp cho các bác sĩ chẩn đoán, phát hiện dị hợp tử và cho lời khuyên di truyền. V. Kết luận 1.Trị số CK bình thờng của trẻ em nam từ 1 đến 15 tuổi là 11532 IU/l; của trẻ em nữ 1 đến 15 tuổi là 102,836,3 IU/l; Trị số CK của các bà mẹ bình thờng là 86,328,2 IU/l. 2. CK trẻ em tăng cao thờng là trên 20 lần so với trị số CK trẻ em bình thờng có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh DMD và BMD. 3. Phối hợp lâm sàng, xét nghiệm CK, phân tích phả hệ giúp cho phân biệt một số bệnh cơ di truyền và phát hiện dị hợp tử để chẩn đoán và cho lời khuyên di truyền trong điều kiện cha có xét nghiệm đặc hiệu về gen. Tài liệu tham khảo 1. Michael Baraitser; Robin M. Winter (1983); Clinical genetics. 2. Mendell. R.Jerry; Griggs C. Robert (1991); Muscular dystrophy. In: Harrison's principles of Internal medicine, 12th edition,365, pp.2112 - 2118. 3. Nguyễn Thị Trang (2001); Luận án tiến sĩ y học. 138 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 4. Hoàng Văn Sơn, Hoàng Hạnh Phúc, Đỗ Ngọc Yến (1987); Xét nghiệm creatine kinase và lactate dehydrogenase chẩn đoán bệnh teo cơ giả phì đại Duchenne. Tạp chí Nhi khoa. Tổng hội Y dợc học Việt Nam xuất bản; tr.17 - 24. 5. Alvarez Leal - M; Ortiz - Mariscal - JD (1990). Evaluation of the activity of creatine phosphokinase for the detection of carriers of Duchenne type muscular dystrophy in families in the city of Monterey Mexico, Rev - Invest clin, Jan - Mar, 42 (1); pp. 39 - 45. 6. Goeđe H. W; Benkmann H. G et al (1981). Creatine kinase and isoenzymes: Pathophysiology and clinical application, Springer - Verlag, Berlin Heidelberg Newyork, pp. 178 - 182. 7. IFCC methods for the measurement of catalytic concentration of enzymes. JIFCC 1989; 1: 130 - 139. Summary Creatine kinase quantitative analysis combined with clinic and pedigree method for diagnosing some genetic muscular diseases The measurement of concentration of creatine kinase (CK) on automated biochemical test machine are applied for normal group and patients group. We obtained followed results: - Normal male childrens group (1 - 15 age): n = 30; average CK: 11532IU/l. - Normal female childrens group (1 - 15 age): n = 30; average CK: 102,836,3 IU/l. - Normal mothers group (21 - 48 age): n = 34; average CK: 86,3 28,2 IU/l. - 22 patients are followed on clinic to be DMD: The average CK (9118,74293,6 IU/l) is higher than average CK of normal male childrents (p < 0,001). - 4 in 7 DMD patients mother with increased CK (from 2,4 - 19,6 times), these mothers are DMD carriers. - In Vietnamese condition, the combination of CK result with clinic, pedigree analysis can diagnose DMD, BMD, congenital muscular dystrophy. 139 . TCNCYH ph bản 32 (6) - 2004 Định lợng Creatine kinase ph i hợp với lâm sàng Và ph n tích ph hệ góp ph n chẩn đoán một số bệnh cơ di truYền Nguyễn Thị Trang 1, Hoàng Hạnh Ph c 2 1 Trờng. chẩn đoán xác định cũng nh chẩn đoán ph n biệt bệnh cơ di truyền cần có sự ph i hợp giữa lâm sàng, ph n tích ph hệ và xét nghiệm định lợng creatine kinase (enzym đặc hiệu của cơ) . Các ph ng. lần so với trị số CK trẻ em bình thờng có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh DMD và BMD. 3. Ph i hợp lâm sàng, xét nghiệm CK, ph n tích ph hệ giúp cho ph n biệt một số bệnh cơ di truyền và ph t