CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI BẰNG NHUỘM LAM TÌM AFB pdf

Mục tiêu nghiên cứu: so sánh kết quả nhuộm lam tìm AFB của hai phương pháp lấy bệnh phẩm: lấy đàm bằng phun khí dung nước muối ưu trương hoặc lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản trên nhữ

CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI BẰNG NHUỘM LAM TÌM AFB

TÓM TẮT

Mở đầu: Lao phổi là một bệnh lý thường gặp tại nước ta cũng như trên thế giới

Việc phát hiện vi trùng lao trong mẫu đàm là biện pháp hàng đầu để chẩn đoán lao phổi

Mục tiêu nghiên cứu: so sánh kết quả nhuộm lam tìm AFB của hai phương pháp

lấy bệnh phẩm: lấy đàm bằng phun khí dung nước muối ưu trương hoặc lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản trên những bệnh nhân không thể khạc đàm hoặc có xét nghiệm đàm tìm vi khuẩn lao âm tính

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu trong 2 năm tại

bệnh viện Nhân Dân Gia Định trên 92 bệnh nhân có lâm sàng và X Quang nghi lao phổi nhưng đã xét nghiệm đàm 3 lần âm tính

Kết quả: phương pháp lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản tìm được trực

khuẩn kháng cồn – axít (AFB) trong 27,3% bệnh nhân cao hơn đáng kể (p < 0,05) so với phương pháp phun khí dung nước muối ưu trương (10,4% bệnh nhân)

Kết luận: Với phương pháp nhuộm lam tìm AFB, nội soi phế quản chẩn đoán xác

định được bệnh lao phổi tốt hơn đáng kể so với phun khí dung nước muối ưu

trương Việc cấy đàm tìm vi khuẩn lao trên môi trường Löwenstein – Jensen nên được thực hiện nhằm làm tăng khả năng chẩn đoán lao phổi

ABSTRACT

Background: Pulmonary tuberculosis is a common disease in our country as well

as all over the world Detection of tubercle bacillus in sputum is the first line method for diagnosing pulmonary tuberculosis

Objectives: Comparison of the results AFB smear between induced sputum and

collection of specimen by fiberoptic bronchoscopy in the patients who can not produce sputum or have 3 times AFB smear negative

Method: In our 2-year prospective study in Nhan Dan Gia Dinh hospital, 92

patients suspected pulmonary tuberculosis on symptoms and chest X-ray with 3 times AFB smear negative had included

Results: AFB positive in the bronchosopy group (27.3%) is significant better than

that in induced sputum group (10.4%) with p < 0.05

Conclusion: Fiberoptic bronchoscopy can diagnose pulmonary tuberculosis

significant better than induced sputum with method of AFB smear The culture tubercle bacillus in Löwenstein – Jensen medium should be performed to improve the diagnosis of pulmonary tuberculosis

ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Lao phổi vẫn còn là một vấn đề y tế quan trọng nhất trên thế giới, với ước tính có

8 triệu ca lao mới và 3 triệu ca tử vong hàng năm(1)

Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo việc phát hiện vi khuẩn lao trong mẫu đàm là biện pháp hangđầu để chẩn đoán lao phổi Tuy nhiên, phương pháp này có độ nhạy cảm thấp và không sử dụng được ở những bệnh nhân không thể tự khạc đàm Nội soi phế quản

(NSPQ) thường được sử dụng để lấy mẫu bệnh phẩm ở những bệnh nhân nghi ngờ bị lao phổi nhưng không thể khạc đàm hoặc xét nghiệm đàm nhuộm Ziehl – Neelsen tìm vi khuẩn lao (AFB: acid-fast bacilli) âm tính Tuy nhiên do NSPQ là một thủ thuật xâm nhập và mắc tiền, người ta phải xem xét một phương tiện không xâm nhập và rẻ tiền hơn nhưng cho kết quả tương tự như NSPQ Phương pháp lấy đàm bằng cách phun khí dung nước muối ưu trương (PKD) trước đây đã được báo cáo là một xét nghiệm hữu ích đối với những bệnh nhân nghi ngờ bị lao phổi nhưng có kết quả xét nghiệm đàm AFB âm tính(7) Anderson và cộng sự(2) đã

so sánh PKD và NSPQ trong việc lấy mẫu bệnh phẩm tìm vi khuẩn lao và cho biết khả năng chẩn đoán của hai biện pháp này là tương đương nhau Kết quả tương tự cũng nhận được từ một nghiên cứu lớn hơn ở

Brazil(4) Tại Việt Nam, việc điều trị lao phổi theo chương trình chống lao quốc gia cần có kết quả AFB (+) trong mẫu bệnh phẩm phế quản – phổi Vì thế việc sớm tìm ra vi khuẩn lao bằng những biện pháp đơn giản và rẻ tiền là phương pháp tiếp cận được ưu tiên hàng đầu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này so sánh hai phương pháp lấy bệnh phẩm để nhuộm tìm AFB (phương pháp lấy mẫu đàm bằng PKD nước muối ưu trương và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm qua nội soi phế quản có rửa phế quản – phế nang) trên những bệnh nhân có lâm sàng và X quang phổi nghi ngờ lao phổi tiến triển nhưng xét nghiệm đàm tiêu chuẩn 3 lần tìm AFB đều âm tính Nghiên cứu này có những mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát

So sánh hiệu quả của hai phương pháp lấy bệnh phẩm để nhuộm tìm AFB: lấy mẫu đàm bằng PKD nước muối ưu trương và lấy mẫu bệnh phẩm qua nội soi phế quản có rửa phế quản – phế nang

Mục tiêu cụ thể

- Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp trong nhóm BN nghiên cứu

- Mối liên quan giữa các triệu chứng trên với khả năng chẩn đoán lao phổi

- So sánh hiệu quả khi nhuộm tìm AFB của hai phương pháp lấy bệnh phẩm nêu trên

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Những bệnh nhân (BN) nhập viện khoa Nội Hô Hấp từ tháng 12/2004 đến tháng

02/2007 có hình ảnh X Quang phổi nghi ngờ lao phổi tiến triển nhưng đã xét nghiệm 3 lần AFB đàm đều âm tính bằng phương pháp nhuộm kháng cồn – axít

(phương pháp Ziehl – Neelsen) thực hiện tại phòng khám hoặc tại khoa Hô Hấp

Phương pháp nghiên cứu

Sau khi được chọn vào nghiên cứu, những BN này được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm

Nhóm phun khí dung (PKD)

Được phun khí dung nước muối ưu trương 3% 3 lần, mỗi lần 3 – 5ml để kích thích lấy 3 mẫu đàm

Nhóm nội soi phế quản (NSPQ)

Được nội soi phế quản bằng ống soi mềm đến tận phế quản thùy hoặc phân thùy

có tổn thương lao tiến triển trên phim X Quang ngực thẳng và nghiêng Tại phế quản này, chúng tôi bơm 20 ml NaCl 0,9% và sau đó hút lấy bệnh phẩm

Một số BN thuộc nhóm PKD sau khi lấy 3 mẫu đàm nhưng đều có kết quả AFB

âm tính cũng được thực hiện NSPQ

Mẫu bệnh phẩm được chuyển ngay tới khoa vi sinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong vòng 1 giờ Tại đây mẫu bệnh phẩm được phong phú hóa và thực hiện nhuộm kháng cồn – axít bằng phương pháp Ziehl – Neelsen

Các số liệu được thu thập qua bảng thu thập số liệu, nhập vào phần mềm Excel, làm sạch và được thống kê nhờ phần mềm Stata 8.0

Tiêu chuẩn loại trừ

BN không thể chịu được cuộc NSPQ như già yếu, suy hô hấp, suy tim nặng

BN không đồng ý NSPQ

BN rơi vào nhóm PKD nhưng có bệnh lý cần phải NSPQ khẩn: như ho ra máu lượng nhiều…

BN nhiễm HIV

KẾT QUẢ

Sau 2 năm thực hiện nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 92 BN trong đó có 48

BN thuộc nhóm PKD và 44 BN thuộc nhóm NSPQ Các số liệu về hành chánh được thể hiện trong bảng 1

Bảng 1 Các số liệu hành chánh

Số BN %

Tuổi

38,3 ± 16,9 (17 – 88)

Giới

Nhóm nghiên

Bảng 2 thể hiện các triệu chứng lâm sàng của BN, chúng ta nhận thấy rằng triệu chứng thường gặp nhất là ho (76 BN chiếm 82,6%) trong đó có 34 BN (36,9%) có

ho ra máu Triệu chứng sốt chiếm 46,7%, trong đó sốt về chiều gặp trong 36%

BN Các triệu chứng khác như chán ăn, sụt cân, đau ngực hoặc khó thở khi gắng sức gặp với tỉ lệ ít hơn Hầu hết các triệu chứng không có sự khác biệt giữa giới nam và nữ trừ triệu chứng đau ngực gặp ở giới nữ nhiều hơn giới nam

Bảng 2 Các triệu chứng lâm sàng trong nhóm nghiên cứu

Triệu chứng

Toàn bộ

Nam (n =

Nữ (n =

p

57) 35)

Ho

76

(82,6%)

46 30 NS

Ho ra máu 34 (37%) 21 13 NS

Sốt

43

(46,7%)

28 15 NS

Sốt về

chiều

32

(35,8%)

19 13 NS

Chán ăn

25

(27,2%)

12 13 NS

Sụt cân

32

(34,8%)

21 11 NS

Đau ngực

33

(35,8%)

16 17

0,047

Khó thở

khi gắng

sức

13

(14,1%)

Các triệu chứng cận lâm sàng như VS, IDR, tìm AFB trong bệnh phẩm đường hô hấp cũng được thực hiện ở hầu hết những BN trong nghiên cứu của chúng tôi

Có 72 BN được làm VS với giá trị trung bình của VS giờ đầu là 50 + 30

mm Tuy nhiên chỉ có 54 BN được thực hiện IDR với kết quả có 34 BN (63%) có IDR (+) tức là ≥ 10 mm và 20 BN có IDR (-)

Kết quả tìm AFB bằng phương pháp nhuộm Ziehl – Neelsen mẫu đàm ở nhóm PKD và dịch rửa phế quản - phế nang ở nhóm NSPQ được thể hiện trong bảng 3

Bảng 3 Kết quả nhuộm tìm AFB trong các nhóm nghiên cứu

Nhóm PKD

Nhóm NSPQ

p

Nhóm PKD chuyển sang NSPQ

Tổng cộng

AFB (+)

5 (10,4%)

12 (27,3%)

0,037

4 (14,8%)

21 (22,8%)

AFB (-)

43 (89,6%)

32 (72,7%)

23 (85,2%)

71 (77,2%)

Tổng 48 44 27 92

cộng (100%) (100%) (100%) (100%)

Trong nhóm PKD (48 BN) chỉ có 5 BN (10,4%) có kết quả AFB (+), trong khi ở nhóm NSPQ (44 BN) có 12 BN (27,3%) có AFB (+) và sự sai biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,037

Ở những BN thuộc nhóm PKD sau khi được phun khí dung 3 lần với nước muối

ưu trương 3% nhưng AFB vẫn âm tính (43 BN), có 27 BN đồng ý cho chúng tôi thực hiện NSPQ để lấy bệnh phẩm và phát hiện thêm được 4 ca nữa có AFB (+) Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng cộng 21 BN có kết quả AFB (+) chiếm tỉ lệ 22,8%

Bảng 4 thể hiện mối tương quan giữa các yếu tổ tuổi, giới, tình trạng ho, sốt, kết quả VS giờ 1 và IDR với kết quả tìm AFB cho thấy các yếu tố trên không ảnh hưởng đến kết quả AFB (+) hay (-) trong nhóm BN của chúng tôi

Bảng 4 Tương quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng với kết

quả AFB

AFB +

AFB

-

p

Tuổi

< 65 17 65

p = 0,23

AFB +

AFB

-

p

Giới

p = 0,30

Sốt

về

chiều Không 12 48

p = 0,38

Ho

Không 2 14

p = 0,35

Ho ra

máu Không 13 45

p = 0,90

Đau

ngực Không 16 43

p = 0,20

Khó

thở Không 19 60

p = 0,72

AFB +

AFB

-

p

≥ 50

mm

9 24

VS giờ đầu < 50

mm

7 32

p = 0,34

p = 1,00

BÀN LUẬN

Do những BN trong nghiên cứu của chúng tôi là những BN có tổn thương nghi lao tiến triển trên X Quang ngực nhưng xét nghiệm đàm 3 lần tìm AFB (nhuộm Ziehl – Neelsen) đều âm tính, tức là đây là những trường hợp tìm vi trùng lao khó khăn

Tỉ lệ tìm được AFB bằng phương pháp phun khí dung trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10,4% là thấp hơn các nghiên cứu khác Nghiên cứu của Parry tại Malawi(11) năm 1995 được thực hiện ở những BN nghi lao phổi nhưng có kết quả nhuộm tìm AFB âm tính 1 – 3 lần hoặc không thể khạc đàm được, những BN này được phun khí dung để lấy mẫu đàm tìm AFB và cấy tìm vi khuẩn lao Kết quả

của nghiên cứu này là tìm được BK trong 30/82 BN (36,6%) trong đó có 18 ca AFB (+) nhờ nhuộm Ziehl – Neelsen và 30 ca cấy tìm được BK (gồm cả 18 ca nhuộm thấy BK) Như vậy qua nghiên cứu này chúng ta thấy rất rõ vai trò của cấy tìm BK (phát hiện được 36,6% BN bị lao) cao hơn hẳn phương pháp chỉ nhuộm tìm AFB Tuy nhiên trong nghiên cứu của Parry nếu chỉ tính những ca nhuộm Ziehl – Neelsen trên những BN HIV (-) thì họ chỉ tìm được AFB trên 10/82 BN (12,1%) cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, vì chúng ta biết rằng những

BN nhiễm HIV tìm được AFB dễ dàng hơn do tình trạng suy giảm miễn dịch Một nghiên cứu khác của Li LM(8) tại viện chống lao Vũ Hán – Trung Quốc có kết quả tỉ lệ tìm được AFB trong mẫu bệnh phẩm lấy được sau phun khí dung khá cao (33,8%) nhưng không rõ trong nghiên cứu này tác giả có loại trừ những BN nhiễm HIV hay không

Tuy nhiên cũng có nghiên cứu kết luận việc ho khạc đàm thường qui cũng cho kết quả tìm AFB tương tự như mẫu đàm nhận được sau phun khí dung cả ở nhóm BN nhiễm hoặc không nhiễm HIV(10) Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Quyết(6) tại bệnh viện 103 phun khí dung nước muối ưu trương 10% kết hợp vỗ rung trên những BN nghi lao nhưng AFB đàm âm tính đã phát hiện được thêm 10,6% BN

có AFB (+) cũng tương đương với nghiên cứu của chùng tôi dù nồng độ nước muối ưu trương của tác giả này cao hơn của chúng tôi (10% so với 3%)

Tỉ lệ AFB (+) ở nhóm NSPQ trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,3% hơi thấp hơn tỉ lệ chẩn đoán dương tính lao phổi (32,5%) do Charoenratanakul(3) thực hiện trên 40 ca nghi lao phổi tại Thái Lan Kết quả của nghiên cứu của tác giả này có được từ cả 3 biện pháp tìm vi khuẩn lao là nhuộm lam tìm AFB trong dịch rửa phế quản – phế nang, cấy tìm BK trong dịch rửa phế quản – phế nang và sinh thiết xuyên phế quản phát hiện u hạt lao về mô học Trong điều kiện của bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi không thể thực hiện cấy tìm vi khuẩn lao và chúng tôi lại không thực hiện sinh thiết xuyên phế quản do ngại các biến chứng của thủ thuật này nên tỉ lệ chẩn đoán lao của chúng tôi thấp hơn Tuy nhiên nếu chỉ tính kết quả nhuộm lam tìm AFB, trong nghiên cứu tại Thái Lan này chỉ phát hiện AFB (+) có 3/40 BN (7,5%) thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Thổ Nhĩ Kỳ(15) cho kết quả tìm được AFB (+) khi thực hiện NSPQ là 23% cũng tương đương với nghiên cứu của chúng tôi Điều đáng chú ý trong nghiên cứu này là tỉ lệ cấy ra vi trùng lao là 50% khi mẫu bệnh phẩm lấy được qua NSPQ Hướng dẫn của Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ(1) cũng nêu rõ phương pháp nhuộm chỉ phát hiện AFB khi có 5.000 – 10.000 vi khuẩn/ml mẫu bệnh phẩm, ngược lại chỉ cần 10 – 100 vi khuẩn/ml bệnh phẩm thì cấy vi khuẩn lao đã cho kết quả dương tính

Nghiên cứu của Zainudine(16) tại Malaysia thực hiện NSPQ cũng chẩn đoán được lao phổi nhờ nhuộm tìm AFB, cấy tìm vi khuẩn lao và mô học của sinh

thiết niêm mạc với tỉ lệ khá cao (44,6%) Các nghiên cứu khác của Willcox(14) hoặc Anderson(2) cũng thực hiện NSPQ lấy bệnh phẩm nhuộm, cấy tìm vi trùng lao đồng thời sinh thiết xuyên phế quản Như vậy, ngoài việc nhuộm Ziehl – Neelsen dịch rửa phế quản – phế nang để tìm AFB, việc thực hiện cấy dịch rửa phế quản – phế nang và sinh thiết xuyên thành phế quản góp phần làm gia tăng đáng kể tỉ lệ chẩn đoán lao phổi

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần văn Ngọc(13) trên 179 BN nghi ngờ lao phổi nhưng AFB đàm âm tính 3 lần, NSPQ phát hiện AFB (+) trong bệnh phẩm 33,5%, nếu kết hợp cả AFB và PCR lao thì tỉ lệ chẩn đoán lao phổi là 43% Điều cần chú ý trong nghiên cứu này là tác giả thực hiện rửa phế quản – phế nang với NaCl 0,9% 50 – 100 ml trong khi chúng tôi chỉ sử dụng 20 ml

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ AFB (+) của phương pháp lấy bệnh phẩm PKD chỉ là 10,4% trong khi là 27,3% ở phương pháp NSPQ và sự sai biệt này có

ý nghĩa thống kê với p = 0,037 Tuy nhiên, nghiên cứu của Conde(4) tại Brazil có mẫu lớn hơn (251 BN) lại cho thấy không có sự khác biệt về kết quả nhuộm tìm AFB giữa hai nhóm PKD và NSPQ Kết quả khác nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Conde có lẽ do chất lượng mẫu bệnh phẩm lấy được trong nghiên cứu của chúng tôi không được tốt sau PKD nước muối ưu trương 3% Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều dùng máy phun khí dung dùng sóng siêu âm (ultrasonic nebulizer) và lượng nước muối ưu trương sử dụng là