CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI BẰNG NHUỘM LAM TÌM AFB pdf

CHẨN ĐỐN LAO PHỔI BẰNG NHUỘM LAM TÌM AFB TĨM TẮT Mở đầu: Lao phổi bệnh lý thường gặp nước ta giới Việc phát vi trùng lao mẫu đàm biện pháp hàng đầu để chẩn đoán lao phổi Mục tiêu nghiên cứu: so sánh kết nhuộm lam tìm AFB hai phương pháp lấy bệnh phẩm: lấy đàm phun khí dung nước muối ưu trương lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản bệnh nhân khơng thể khạc đàm có xét nghiệm đàm tìm vi khuẩn lao âm tính Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu năm bệnh viện Nhân Dân Gia Định 92 bệnh nhân có lâm sàng X Quang nghi lao phổi xét nghiệm đàm lần âm tính Kết quả: phương pháp lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản tìm trực khuẩn kháng cồn – axít (AFB) 27,3% bệnh nhân cao đáng kể (p < 0,05) so với phương pháp phun khí dung nước muối ưu trương (10,4% bệnh nhân) Kết luận: Với phương pháp nhuộm lam tìm AFB, nội soi phế quản chẩn đốn xác định bệnh lao phổi tốt đáng kể so với phun khí dung nước muối ưu trương Việc cấy đàm tìm vi khuẩn lao mơi trường Lưwenstein – Jensen nên thực nhằm làm tăng khả chẩn đoán lao phổi ABSTRACT Background: Pulmonary tuberculosis is a common disease in our country as well as all over the world Detection of tubercle bacillus in sputum is the first line method for diagnosing pulmonary tuberculosis Objectives: Comparison of the results AFB smear between induced sputum and collection of specimen by fiberoptic bronchoscopy in the patients who can not produce sputum or have times AFB smear negative Method: In our 2-year prospective study in Nhan Dan Gia Dinh hospital, 92 patients suspected pulmonary tuberculosis on symptoms and chest X-ray with times AFB smear negative had included Results: AFB positive in the bronchosopy group (27.3%) is significant better than that in induced sputum group (10.4%) with p < 0.05 Conclusion: Fiberoptic bronchoscopy can diagnose pulmonary tuberculosis significant better than induced sputum with method of AFB smear The culture tubercle bacillus in Löwenstein – Jensen medium should be performed to improve the diagnosis of pulmonary tuberculosis ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Lao phổi vấn đề y tế quan trọng giới, với ước tính có triệu ca lao triệu ca tử vong hàng năm(1) Tổ chức y tế giới khuyến cáo việc phát vi khuẩn lao mẫu đàm biện pháp hangđầu để chẩn đốn lao phổi Tuy nhiên, phương pháp có độ nhạy cảm thấp không sử dụng bệnh nhân tự khạc đàm Nội soi phế quản (NSPQ) thường sử dụng để lấy mẫu bệnh phẩm bệnh nhân nghi ngờ bị lao phổi khạc đàm xét nghiệm đàm nhuộm Ziehl – Neelsen tìm vi khuẩn lao (AFB: acid-fast bacilli) âm tính Tuy nhiên NSPQ thủ thuật xâm nhập mắc tiền, người ta phải xem xét phương tiện không xâm nhập rẻ tiền cho kết tương tự NSPQ Phương pháp lấy đàm cách phun khí dung nước muối ưu trương (PKD) trước báo cáo xét nghiệm hữu ích bệnh nhân nghi ngờ bị lao phổi có kết xét nghiệm đàm AFB âm tính(7) Anderson cộng sự(2) so sánh PKD NSPQ việc lấy mẫu bệnh phẩm tìm vi khuẩn lao cho biết khả chẩn đoán hai biện pháp tương đương Kết tương tự nhận từ nghiên cứu lớn Brazil(4) Tại Việt Nam, việc điều trị lao phổi theo chương trình chống lao quốc gia cần có kết AFB (+) mẫu bệnh phẩm phế quản – phổi Vì việc sớm tìm vi khuẩn lao biện pháp đơn giản rẻ tiền phương pháp tiếp cận ưu tiên hàng đầu Chúng thực nghiên cứu so sánh hai phương pháp lấy bệnh phẩm để nhuộm tìm AFB (phương pháp lấy mẫu đàm PKD nước muối ưu trương phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm qua nội soi phế quản có rửa phế quản – phế nang) bệnh nhân có lâm sàng X quang phổi nghi ngờ lao phổi tiến triển xét nghiệm đàm tiêu chuẩn lần tìm AFB âm tính Nghiên cứu có mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát So sánh hiệu hai phương pháp lấy bệnh phẩm để nhuộm tìm AFB: lấy mẫu đàm PKD nước muối ưu trương lấy mẫu bệnh phẩm qua nội soi phế quản có rửa phế quản – phế nang Mục tiêu cụ thể - Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường gặp nhóm BN nghiên cứu - Mối liên quan triệu chứng với khả chẩn đoán lao phổi - So sánh hiệu nhuộm tìm AFB hai phương pháp lấy bệnh phẩm nêu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Những bệnh nhân (BN) nhập viện khoa Nội Hô Hấp từ tháng 12/2004 đến tháng 02/2007 có hình ảnh X Quang phổi nghi ngờ lao phổi tiến triển xét nghiệm lần AFB đàm âm tính phương pháp nhuộm kháng cồn – axít (phương pháp Ziehl – Neelsen) thực phòng khám khoa Hô Hấp Phương pháp nghiên cứu Sau chọn vào nghiên cứu, BN phân ngẫu nhiên thành nhóm Nhóm phun khí dung (PKD) Được phun khí dung nước muối ưu trương 3% lần, lần – 5ml để kích thích lấy mẫu đàm Nhóm nội soi phế quản (NSPQ) Được nội soi phế quản ống soi mềm đến tận phế quản thùy phân thùy có tổn thương lao tiến triển phim X Quang ngực thẳng nghiêng Tại phế quản này, bơm 20 ml NaCl 0,9% sau hút lấy bệnh phẩm Một số BN thuộc nhóm PKD sau lấy mẫu đàm có kết AFB âm tính thực NSPQ Mẫu bệnh phẩm chuyển tới khoa vi sinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định vòng Tại mẫu bệnh phẩm phong phú hóa thực nhuộm kháng cồn – axít phương pháp Ziehl – Neelsen Các số liệu thu thập qua bảng thu thập số liệu, nhập vào phần mềm Excel, làm thống kê nhờ phần mềm Stata 8.0 Tiêu chuẩn loại trừ BN chịu NSPQ già yếu, suy hô hấp, suy tim nặng BN không đồng ý NSPQ BN rơi vào nhóm PKD có bệnh lý cần phải NSPQ khẩn: ho máu lượng nhiều… BN nhiễm HIV KẾT QUẢ Sau năm thực nghiên cứu, chúng tơi thu thập 92 BN có 48 BN thuộc nhóm PKD 44 BN thuộc nhóm NSPQ Các số liệu hành chánh thể bảng Bảng Các số liệu hành chánh Số BN % 38,3 ± 16,9 (17 Tuổi – 88) Nam 57 62 Nữ 35 38 PKD 48 52,2 NSPQ 44 47,8 Giới Nhóm nghiên cứu Bảng thể triệu chứng lâm sàng BN, nhận thấy triệu chứng thường gặp ho (76 BN chiếm 82,6%) có 34 BN (36,9%) có ho máu Triệu chứng sốt chiếm 46,7%, sốt chiều gặp 36% BN Các triệu chứng khác chán ăn, sụt cân, đau ngực khó thở gắng sức gặp với tỉ lệ Hầu hết triệu chứng khơng có khác biệt giới nam nữ trừ triệu chứng đau ngực gặp giới nữ nhiều giới nam Bảng Các triệu chứng lâm sàng nhóm nghiên cứu Triệu Nam Nữ Toàn chứng p (n =(n = 57) 35) 46 30 NS Ho máu 34 (37%) 21 13 NS 28 15 NS 19 13 NS 12 13 NS 21 11 NS 76 Ho (82,6%) 43 Sốt (46,7%) về32 Sốt chiều (35,8%) 25 Chán ăn (27,2%) 32 Sụt cân (34,8%) 33 Đau ngực p 16 17 (35,8%) Khó 0,047 thở 13 gắng (14,1%) sức NS = Các triệu chứng cận lâm sàng VS, IDR, tìm AFB bệnh phẩm đường hơ hấp thực hầu hết BN nghiên cứu chúng tơi Có 72 BN làm VS với giá trị trung bình VS đầu 50 + 30 mm Tuy nhiên có 54 BN thực IDR với kết có 34 BN (63%) có IDR (+) tức ≥ 10 mm 20 BN có IDR (-) Kết tìm AFB phương pháp nhuộm Ziehl – Neelsen mẫu đàm nhóm PKD dịch rửa phế quản - phế nang nhóm NSPQ thể bảng Bảng Kết nhuộm tìm AFB nhóm nghiên cứu Nhóm PKD Nhóm Nhóm Tổng p PKD chuyển NSPQ cộng sang NSPQ AFB 12 21 0,037 (+) (10,4%)(27,3%) (14,8%)(22,8%) AFB 43 23 (-) 32 (89,6%)(72,7%) Tổng 48 44 71 (85,2%)(77,2%) 27 92 cộng (100%) (100%) (100%) (100%) Trong nhóm PKD (48 BN) có BN (10,4%) có kết AFB (+), nhóm NSPQ (44 BN) có 12 BN (27,3%) có AFB (+) sai biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,037 Ở BN thuộc nhóm PKD sau phun khí dung lần với nước muối ưu trương 3% AFB âm tính (43 BN), có 27 BN đồng ý cho thực NSPQ để lấy bệnh phẩm phát thêm ca có AFB (+) Như nghiên cứu chúng tơi có tổng cộng 21 BN có kết AFB (+) chiếm tỉ lệ 22,8% Bảng thể mối tương quan yếu tổ tuổi, giới, tình trạng ho, sốt, kết VS IDR với kết tìm AFB cho thấy yếu tố không ảnh hưởng đến kết AFB (+) hay (-) nhóm BN chúng tơi Bảng Tương quan số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng với kết AFB AFB AFB p + - ≥ 65 p < 65 17 65 0,23 Tuổi = AFB AFB p + - Nam 11 46 p Nữ 10 25 0,30 Có 23 = Giới Sốt p = Khơng 12 48 0,38 Có 19 57 p Khơng 14 0,35 Ho Có 26 p máu Khơng 13 45 0,90 Đau Có 28 p ngực Khơng 16 43 0,20 Khó Có 11 p thở Không 19 60 0,72 chiều = Ho = = = AFB AFB p + ≥ VS - 24 50 mm p = đầu < 0,34 50 32 (+) 27 p (-) 16 1,00 mm IDR = BÀN LUẬN Do BN nghiên cứu chúng tơi BN có tổn thương nghi lao tiến triển X Quang ngực xét nghiệm đàm lần tìm AFB (nhuộm Ziehl – Neelsen) âm tính, tức là trường hợp tìm vi trùng lao khó khăn Tỉ lệ tìm AFB phương pháp phun khí dung nghiên cứu chúng tơi có 10,4% thấp nghiên cứu khác Nghiên cứu Parry Malawi(11) năm 1995 thực BN nghi lao phổi có kết nhuộm tìm AFB âm tính – lần khơng thể khạc đàm được, BN phun khí dung để lấy mẫu đàm tìm AFB cấy tìm vi khuẩn lao Kết nghiên cứu tìm BK 30/82 BN (36,6%) có 18 ca AFB (+) nhờ nhuộm Ziehl – Neelsen 30 ca cấy tìm BK (gồm 18 ca nhuộm thấy BK) Như qua nghiên cứu thấy rõ vai trị cấy tìm BK (phát 36,6% BN bị lao) cao hẳn phương pháp nhuộm tìm AFB Tuy nhiên nghiên cứu Parry tính ca nhuộm Ziehl – Neelsen BN HIV (-) họ tìm AFB 10/82 BN (12,1%) tương tự nghiên cứu chúng tơi, biết BN nhiễm HIV tìm AFB dễ dàng tình trạng suy giảm miễn dịch Một nghiên cứu khác Li LM(8) viện chống lao Vũ Hán – Trung Quốc có kết tỉ lệ tìm AFB mẫu bệnh phẩm lấy sau phun khí dung cao (33,8%) không rõ nghiên cứu tác giả có loại trừ BN nhiễm HIV hay khơng Tuy nhiên có nghiên cứu kết luận việc ho khạc đàm thường qui cho kết tìm AFB tương tự mẫu đàm nhận sau phun khí dung nhóm BN nhiễm khơng nhiễm HIV(10) Tại Việt Nam, nghiên cứu Đỗ Quyết(6) bệnh viện 103 phun khí dung nước muối ưu trương 10% kết hợp vỗ rung BN nghi lao AFB đàm âm tính phát thêm 10,6% BN có AFB (+) tương đương với nghiên cứu chùng dù nồng độ nước muối ưu trương tác giả cao (10% so với 3%) Tỉ lệ AFB (+) nhóm NSPQ nghiên cứu 27,3% thấp tỉ lệ chẩn đốn dương tính lao phổi (32,5%) Charoenratanakul(3) thực 40 ca nghi lao phổi Thái Lan Kết nghiên cứu tác giả có từ biện pháp tìm vi khuẩn lao nhuộm lam tìm AFB dịch rửa phế quản – phế nang, cấy tìm BK dịch rửa phế quản – phế nang sinh thiết xuyên phế quản phát u hạt lao mô học Trong điều kiện bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tơi khơng thể thực cấy tìm vi khuẩn lao lại không thực sinh thiết xuyên phế quản ngại biến chứng thủ thuật nên tỉ lệ chẩn đoán lao chúng tơi thấp Tuy nhiên tính kết nhuộm lam tìm AFB, nghiên cứu Thái Lan phát AFB (+) có 3/40 BN (7,5%) thấp nhiều so với nghiên cứu Một nghiên cứu khác thực Thổ Nhĩ Kỳ(15) cho kết tìm AFB (+) thực NSPQ 23% tương đương với nghiên cứu Điều đáng ý nghiên cứu tỉ lệ cấy vi trùng lao 50% mẫu bệnh phẩm lấy qua NSPQ Hướng dẫn Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ(1) nêu rõ phương pháp nhuộm phát AFB có 5.000 – 10.000 vi khuẩn/ml mẫu bệnh phẩm, ngược lại cần 10 – 100 vi khuẩn/ml bệnh phẩm cấy vi khuẩn lao cho kết dương tính Nghiên cứu Zainudine(16) Malaysia thực NSPQ chẩn đốn lao phổi nhờ nhuộm tìm AFB, cấy tìm vi khuẩn lao mơ học sinh thiết niêm mạc với tỉ lệ cao (44,6%) Các nghiên cứu khác Willcox(14) Anderson(2) thực NSPQ lấy bệnh phẩm nhuộm, cấy tìm vi trùng lao đồng thời sinh thiết xuyên phế quản Như vậy, việc nhuộm Ziehl – Neelsen dịch rửa phế quản – phế nang để tìm AFB, việc thực cấy dịch rửa phế quản – phế nang sinh thiết xuyên thành phế quản góp phần làm gia tăng đáng kể tỉ lệ chẩn đoán lao phổi Tại Việt Nam, nghiên cứu Trần văn Ngọc(13) 179 BN nghi ngờ lao phổi AFB đàm âm tính lần, NSPQ phát AFB (+) bệnh phẩm 33,5%, kết hợp AFB PCR lao tỉ lệ chẩn đoán lao phổi 43% Điều cần ý nghiên cứu tác giả thực rửa phế quản – phế nang với NaCl 0,9% 50 – 100 ml sử dụng 20 ml Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ AFB (+) phương pháp lấy bệnh phẩm PKD 10,4% 27,3% phương pháp NSPQ sai biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,037 Tuy nhiên, nghiên cứu Conde(4) Brazil có mẫu lớn (251 BN) lại cho thấy khơng có khác biệt kết nhuộm tìm AFB hai nhóm PKD NSPQ Kết khác nghiên cứu nghiên cứu Conde có lẽ chất lượng mẫu bệnh phẩm lấy nghiên cứu không tốt sau PKD nước muối ưu trương 3% Hầu hết nghiên cứu giới dùng máy phun khí dung dùng sóng siêu âm (ultrasonic nebulizer) lượng nước muối ưu trương sử dụng 20ml(2,4,7,9,10), nghiên cứu chúng tơi sử dụng máy phun khí dung dạng (jet nebulizer) dùng – ml nước muối ưu trương 3% Mặc dù chưa có đồng thuận việc sử dụng loại máy phun khí dung nào, nghiên cứu kết luận việc lấy đàm thành công sử dụng máy phun khí dung dùng sóng siêu âm(12) Một tác giả tiếng sử dụng phương pháp lấy đàm phun nước muối ưu trương Djukanovic đưa phác đồ chuẩn(5) để thực lấy đàm qua PKD sau: (1) Đầu tiên hít 200 µg albuterol (salbutamol); (2) Kẹp mũi bệnh nhân; (3) Bắt đầu xơng khí dung (máy phun khí dung với sóng siêu âm) với nước muối ưu trương 3% 20ml với tốc độ 1ml/phút; (4) Nói bệnh nhân khạc đàm cảm thấy muốn khạc sau phút khạc lần; (5) Thực liên tục x phút, mẫu bệnh phẩm chưa đủ thêm phút Ngoài ra, nghiên cứu McWilliams(8) New Zealand thực PKD NSPQ BN nghi lao phổi nhuộm đàm tìm AFB âm tính Trong 27 ca cấy dương tính với vi khuẩn lao có 14 ca dương tính thủ thuật NSPQ có tới 26 ca dương tính PKD (p < 0,005), chứng tỏ mẫu bệnh phẩm lấy PKD việc đem nhuộm Ziehl – Neelsen tìm AFB cịn phải ý đem cấy mơi trường Lưwenstein – Jensen tìm vi khuẩn lao KẾT LUẬN Trong dân số nghiên cứu bệnh nhân nghi lao phổi tiến triển tìm AFB đàm âm tính lần, tỉ lệ tìm thêm AFB (+) nhóm BN phun khí dung nước muối ưu trương 10,4% nhóm BN NSPQ 27,3% Khi nhuộm bệnh phẩm tìm AFB, hiệu phương pháp lấy bệnh phẩm NSPQ cao đáng kể so với phương pháp PKD Trong số BN có AFB âm tính sau lần PKD, phương pháp NSPQ tìm thêm 14,8% BN có AFB (+) Cần nghiên cứu thêm nghiên cứu khác hiệu hai phương pháp lấy bệnh phẩm thực nhuộm Ziehl – Neelsen tìm AFB lẫn cấy tìm vi trùng lao mơi trường Lưwenstein – Jensen nhằm làm tăng tỉ lệ chẩn đốn lao phổi Trong thực hành lâm sàng, có lẽ cần thực phun khí dung nước muối ưu trương lấy đàm máy phun khí dung sử dụng sóng siêu âm theo phác đồ chuẩn để cải thiện chất lượng bệnh phẩm đường hô hấp  ... 27,3% thấp tỉ lệ chẩn đốn dương tính lao phổi (32,5%) Charoenratanakul(3) thực 40 ca nghi lao phổi Thái Lan Kết nghiên cứu tác giả có từ biện pháp tìm vi khuẩn lao nhuộm lam tìm AFB dịch rửa phế... nghiên cứu Trần văn Ngọc(13) 179 BN nghi ngờ lao phổi AFB đàm âm tính lần, NSPQ phát AFB (+) bệnh phẩm 33,5%, kết hợp AFB PCR lao tỉ lệ chẩn đoán lao phổi 43% Điều cần ý nghiên cứu tác giả thực... PKD việc đem nhuộm Ziehl – Neelsen tìm AFB cịn phải ý đem cấy mơi trường Lưwenstein – Jensen tìm vi khuẩn lao KẾT LUẬN Trong dân số nghiên cứu bệnh nhân nghi lao phổi tiến triển tìm AFB đàm âm