Chẩn đoán và xử trí phù phổi cấp huyết động Phù phổi cấp là tình trạng ứ đọng quá mức dịch trong khoảng kẽ và phế nang dẫn tới suy hô hấp cấp tiến triển nhanh. Nếu không phát hiện, chẩn đoán sớm, can thiệp đúng kịp thời sẽ nhanh chóng dấn đến suy hô hấp cấp nặng, có nhiều nguy cơ tử vong. I. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: là chủ yếu - Cơn phù phổi cấp xuất hiện đột ngột, nhanh, hay gặp về đêm. Bệnh nhân lo lắng, hoảng hốt, phải ngồi dậy để thở. - Khó thở, thở nhanh(trên 30 lần/phút), tím môi và đầu chi, vã mồ hôi. - Có thể khạc ra đờm bọt hồng. - Rì rào phế nang hai phổi giảm, nhiều ran ẩm cả hai phổi, bắt đầu ở hai đáy phổi, dâng dần lên nh nớc thuỷ triều dâng cả hai phổi. - Có thể nghe tiếng ran ngáy. - Nhịp tim nhanh 100 đến 140 lần/phút. Có thể có tiếng ngựa phi trái. - Huyết áp có thể bình thờng hoặc tăng. Nếu HA tối thiểu > 120 mmHg có thể nghĩ đến phù phổi cấp do tăng huyết áp - Huyết áp sẽ tụt nếu phù phổi cấp kéo dài, suy hô hấp nặng. - Rối loạn ý thức, thở chậm, vã mồ hôi, tím đầu chi, da nổi vân tím - Nhịp tim chậm <> 2. Xét nghiệm: - Khí máu: PaO 2 giảm, PaCO 2 bình thường hoặc giảm. - Protein dịch phổi <> (-). - Đánh giá các chỉ số huyết động: + Ỏp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) >15 cmH 2 O + Ỏp lực mao mạch phổi bít (PCWP) > 18 mmHg + Cung lượng tim (CO) giảm - XQ phổi thẳng: Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi, hay đám mờ lan toả hai bên phổi xuất phát từ rốn phổi hai bên (đám mờ hình cánh bớm). - Hình tim to (chỉ số tim – ngực > 50%) - Điện tâm đồ: Có hình ảnh dầy thất trái (Trục trái, chỉ số Sokolow-Lyon: RV 5 +SV 2 ≥ 35mm ) thường thấy ở bệnh nhân tăng huyết áp. - Các xét nghiệm cần thiết khác: Điện giải đồ, CPK, CPK-MB, glucose máu, creatinin máu, siêu âm tim II. Chẩn đoán phân biệt: - Phù phổi cấp tổn thương: + Protein dịch phổi > 0,5g/l + Các chỉ số huyết động: CVP bình thường, CPWP bình thường, HA bình thường + Không có dấu hiệu suy tim trái + XQ phổi có hình ảnh mờ khoảng kẽ lan toả. - Cơn hen phế quản cấp - Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Tắc mạch phổi - Dị vật đờng thở III. Nguyên nhân phù phổi cấp huyết động: - Hẹp van hai lá khít - Tăng huyết áp - Thiếu máu cấp cơ tim, nhồi máu cơ tim - Viêm màng ngoài tim gây ép tim cấp - Tắc mạch phổi - Tăng thể tích tuần hoàn cấp tính, gặp trong: + Suy thận cấp + Truyền dịch nhiều, nhanh - Ngoài ra có thể gặp trong: + Ngộ độc thuốc: Meprobamat + Tổn thương thần kinh: Sau tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não IV. Tiên lượng: - Bệnh thường tiến triển nhanh, rầm rộ, phục hồi nhanh nếu xử trí đúng - Có thể ngừng tim do suy hô hấp V. Xử trí phù phổi cấp huyết động: Đảm bảo chức năng hô hấp, mục tiêu SaO 2 > 90% 1. Tại chỗ: - Tư thế bệnh nhân: Nếu không có tụt huyết áp để bệnh nhân ở t thế ngồi, hai chân thõng, hoặc tư thế Fowler (nửa nằm, nửa ngồi). - Ga rô tĩnh mạch 3 trong 4 chi tạm thời, luân chuyển chi ga rô, để hạn chế máu tĩnh mạch trở về - Có thể chích máu tĩnh mạch nếu không có thiếu máu - Thở oxy qua sonde mũi, mask 8-10 l/phút. Hô hấp hỗ trợ qua mask. - Nếu có tăng HA: Nifenipine (Adalate) nhanh, viên nang 10 mg, nhỏ giọt dưới lưỡi 5-10 giọt 2. Tại bệnh viện: - Giảm tiền gánh: + Lợi tiểu: Lasix, dạng ống 20 mg, tiêm tĩnh mạch 2 ống, có thể tiêm nhắc lại sau 15 phút nếu cha đỡ, tổng liều có thể dùng tới 200 mg (trong trường hợp suy thận). + Nitroglycerine: Tác dụng nhanh, làm giãn tĩnh mạch, giãn nhẹ động mạch, giãn mạch vành. Ngậm dưới lưỡi hoặc xịt họng 0,3-0,4 mg/10phút + Lenitral: Pha trong dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch 1-2 mg/giờ (Chỉ định trong thiếu máu cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp…) + Morphine: Tác dụng giãn tĩnh mạch nhẹ, tác dụng an thần. Chú ý có thể gây ức chế hô hấp. - Giảm hậu gánh: + Hạ huyết áp nếu có cơn tăng huyết áp, tối nhất dùng thuốc đường tĩnh mạch, tác dụng nhanh. + Các loại thuốc hạ áp: Nitroglycerine truyền tĩnh mạch, Nicardipine (Loxen) truyền tĩnh mạch, liều 1-5 mg/giờ. Nitroprusside truyền tĩnh mạch 3 ỡg/kg/phút. Adalate nhanh 10mg, 5-10 giọt dới lỡi, nhắc lại sau 10-15 phút nếu huyết áp không giảm. - Trợ tim: + Digoxin: Có tác dụng trợ tim và làm giảm nhip tim Chỉ định trong hẹp van hai lá, suy tim tráI cấp, rung nhĩ nhanh. Liều dùng 0,5-1mg sau khi cho lợi tiểu. + Dopamine, dobutamine: Có tác dụng tăng co bóp cơ tim mạnh, nhanh ngắn. Chỉ định khi có tụt HA, sốc tim Liều dùng: truyền tĩnh mạch 2-20 ỡg/kg/phút 3. Đặt nội khí quản, hút dịch phế quản 4. Thở máy: IPPV ± PEEP, FiO 2 ≤ 0,5. 5. Điều trị nguyên nhân VI. Biến chứng: - Tắc mạch phổi - Tắc mạch vành - Tắc mạch não - Viêm phổi. . Chẩn đoán và xử trí phù phổi cấp huyết động Phù phổi cấp là tình trạng ứ đọng quá mức dịch trong khoảng kẽ và phế nang dẫn tới suy hô hấp cấp tiến triển nhanh. Nếu không phát hiện, chẩn. nếu xử trí đúng - Có thể ngừng tim do suy hô hấp V. Xử trí phù phổi cấp huyết động: Đảm bảo chức năng hô hấp, mục tiêu SaO 2 > 90% 1. Tại chỗ: - Tư thế bệnh nhân: Nếu không có tụt huyết. mạch phổi - Dị vật đờng thở III. Nguyên nhân phù phổi cấp huyết động: - Hẹp van hai lá khít - Tăng huyết áp - Thiếu máu cấp cơ tim, nhồi máu cơ tim - Viêm màng ngoài tim gây ép tim cấp -