HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EAL VÀ EBMT TRONG TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI pot

HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EAL VÀ EBMT TRONG TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị đầu tiên với các phác đồ bộ ba phối hợp giữa thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh. Phương pháp nghiên cứu: Tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị với các phác đồ bộ ba đầu tiên EAC và EAL bằng hai phác đồ (1) 4 thuốc EBMT: Esomeprazole- Nexium ® 20 mg, 2 lần ngày phối hợp với (Bismuth 120 mg, Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3 lần ngày, điều trị trong 14 ngày; và (2) EAL: Esomeprazole-Nexium ® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg- Volexin ® , 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày. Kết quả tiệt trừ được đánh giá sau 1 tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị bằng nội soi dạ dày-tá tràng và thử test urease (CLO test); hoặc bằng thử nghiệm hơi thở 13 C; hoặc cả hai thử nghiệm trên. Kết quả: Trên 45 bệnh nhân nghiên cứu (26 điều trị với phác đồ EBMT và 19 EAL). Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công của phác đồ EAL đạt 57,9% (11/19) số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), và là 58,8% (10/17) phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP). Trong phác đồ EBMT, tỷ lệ này là 93,3% (24/26) theo ITT, và là 95,7% (22/23) theo PP. So sánh hiệu quả điều trị giữa hai phác đồ EAL và EBMT cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 theo ITT và p = 0,013 theo PP. Kết luận: Hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT nên coi là chọn lựa thứ hai sau điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Phác đồ 4 thuốc EBMT, trong 14 ngày có hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H. pylori thành công cao hơn phác đồ EAL-Levofloxacin, và là phác đồ nên được ưu tiên chỉ định tiệt trừ H. pylori trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta. ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF EAL AND EBMT REGIMENS AS THE SECOND- LINE THERAPIES IN HELICOBACTER PYLORI ERADICATION Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Ly Kim Huong, Pham Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 11 - 17 Aims: To evaluate the effectiveness of EAL and EBMT regimens as the second- line therapies in Helicobacter pylori eradication. Methods: There were 45 patients (26 treated with EBMT and 19 with EAL regimen). The patients who were failed to eradicate H. pylori by using first-line triple regimens were recruited and randomly selected to receive EAL regimen if they came to the out-patient department on even days and EBMT if they came on odd days. EAL regimens includes Esomeprazole-Nexium ® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg and Levofloxacin-Volexin ® 250 mg; all were taken twice in 10 days. EBMT regimen includes Esomeprazole-Nexium ® 20 mg bid, Bismuth 120mg tid, Metronidazole 500mg tid and Tetracycline 500mg tid, all were taken in 14 days. H. pylori status was confirmed by local urease test and / or 13 C breath test after stopping all the drugs which may interfere with the above-mentioned tests for at least 4 weeks. Results: There were 45 patients in our study (26 with EBMT and 19 with EAL regimen). The eradication rates of EAL regimen were 57.9% (11/19) (intention-to- treat analysis) and 58.8% (10/17) (per protocol analysis). The eradication rates of EBMT regimen were 93.3% (24/26) (intention-to-treat analysis) and 95.7% (22/23) (per protocol analysis); which were significantly higher than those of EAL (p=0.01 and p = 0.013 respectively). Conclusions: EAL and EBMT regimens can be consider as the options for H. pylori eradication after failing with other first-line therapies. The quadruple regimen with EBMT in 14 days has shown to be much more effective than EAL and should be the second-line therapy of choice for H. pylori eradication. ĐẶT VẤN ĐỀ Các phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế bơm proton (PPI) và 2 kháng sinh trong một thời gian dài đã có hiệu quả cao trong tiệt trừ H. pylori. Tỷ lệ tiệt trừ thất bại của các phác đồ bộ ba báo cáo năm 2006 giảm vào khoảng từ 20-40% trường hợp (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Hiệu quả tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ bộ ba EAC trong nghiên cứu của chúng tôi năm 2008 chỉ còn dưới 70% so với 91% trong nghiên cứu vào năm 2000 củaVeldhuyzen Van Zanten và cs (Error! Reference source not found.) . Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã khẳng định việc kháng thuốc với các kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H. pylori. Theo quan điểm mới hiện nay, trong trường hợp điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba, có thể kéo dài thời gian điều trị của các phác đồ này lên đến 14 ngày, hoặc việc điều trị tiếp theo có thể dùng phác đồ phối hợp 4 thuốc trong 14 ngày, hoặc sử dụng một trong các loại kháng sinh mới như Levofloxacin, Furazolidone, hoặc Rifabutin thay thế cho các kháng sinh trong phác đồ 3 thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Công trình nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT sau điều trị tiệt trừ H. pylori thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba kinh điển hiện nay ở Việt Nam. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Trong thời gian 5 tháng (3/2008-8/2008), nghiên cứu được thực hiện tại Khoa khám bệnh-Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân viêm dạ dày, loét tá tràng được chẩn đoán thương tổn bằng nội soi dạ dày- tá tràng, và điều trị thất bại hay H. pylori-dương tính sau tiệt trừ bằng phác đồ bộ ba EAC và EAL. Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi dưới 15, bệnh nội khoa nặng, tiền sử mổ cắt dạ dày, tiền sử dị ứng các thuốc trong phác đồ nghiên cứu. Chẩn đoán nhiễm H. pylori dựa vào 2 thử nghiệm: (1) nội soi dạ dày-tá tràng và làm urease test (CLOtest), (2) thử nghiệm hơi thở 13 C. H. pylori-dương tính khi có ít nhất 1 trong 2 thử nghiệm dương tính. Điều trị tiệt trừ H. pylori Sau thất bại tiệt trừ H. pylori bằng 2 phác đồ bộ ba đầu tiên EAC và EAL. Điều trị tiếp theo bằng hai phác đồ 4 thuốc EBMT: Esomeprazole- Nexium ® 20 mg, 2 lần ngày phối hợp với (Bismuth 120 mg, Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3 lần ngày, điều trị trong 14 ngày. Sau điều trị thất bại với EAC, bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ EAL: Esomeprazole-Nexium ® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg-Volexin ® , 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày. Ghi nhận tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ uống thuốc, lịch theo dõi bệnh nhân. Kết quả tiệt trừ H. pylori tiếp tục được đánh giá sau khi ngưng hoàn toàn điều trị 4 tuần dựa vào 1 trong 2 hoặc cả 2 thử nghiệm: nội soi dạ dày-tá tràng và làm urease test (CLOtest), và hoặc thử nghiệm hơi thở 13 C. Tiệt trừ H. pylori thành công hay H. pylori-âm tính dựa vào 1 trong 2 kết quả nói trên âm tính (nếu bệnh nhân chỉ làm 1 trong 2 thử nghiệm), hoặc cả 2 đều âm tính. Quản lý hồ sơ và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0 với phép kiểm  2 . KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Trong 45 bệnh nhân, tuổi trung bình là 41 ± 14 (từ 15-61 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 2,4/1. Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm 1 gồm 26 bệnh nhân được điều trị với phác đồ 4 thuốc EBMT, và nhóm 2 gồm 19 bệnh nhân điều trị với phác đồ EAL. Kết quả thương tổn qua nội soi dạ dày-tá tràng được trình bày theo bảng 1: Bảng 1: Tổn thương qua nội soi trước điều trị Tổn thương nội soi Đi ều trị với EBMT-14 ngày Đi ều trị với EAL- 10 ngày Tổng cộng n = 45 n = 26 n = 19 GERD 2 (7,7%) 1 (5,3%) 3 (6,7%) Viêm d ạ dày 22 (84,6%) 17 (89,4%) 39 (86,6%) Loét tá tràng 2 (7,7%) 1 (5,3%) 3 (6,7%) Nhận xét: không có sự khác biệt về thống kê của các bệnh dạ dày-tá tràng giữa 2 nhóm điều trị bằng 2 phác đồ EBMT và EAL, với p = 0,89 ( 2 ). Tỷ lệ theo dõi bệnh nhân Trên 45 bệnh nhân, tỷ lệ theo dõi được là 95,5% (43/45) trường hợp sau hơn 4 tuần khi ngưng điều trị, và không theo dõi được là 4,45% (2/45), trong số này có 1 bệnh nhân trong nhóm điều trị với phác đồ EBMT và 1 điều trị với phác đồ EAL. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 7% (3/43): 2 trong nhóm EBMT và 1 trong nhóm EAL. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công được tính theo ý định điều trị (ITT: Intention To Treat) ở bảng 2, và được tính theo đề cương nghiên cứu (PP: Per Protocol) ở bảng 3. Bảng 2: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo ý định điều trị Phác đồ Tiệt trừ H. pylori th ất bại n = 10 Tiệt trừ H. pylori thành công n = 35 Tổng cộng n = 45 EAL10 ngày 8 (42,1%) 11 (57,9%) 19 EBMT 14 ngày 2 (7,7%) 24 (93,3%) 26 Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân tích theo ý định điều trị của phác đồ phối hợp kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 57,9% so với 93,3% trong phác đồ 4 thuốc EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 ( 2 ). Bảng 3: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo đề cương nghiên cứu Phác đồ Tiệt trừ H. pylori th ất bại n = 8 Tiệt trừ H. pylori thành công n = 35 Tổng cộng n = 40 EAL10 ngày 7 (41,2%) 10 (58,8%) 17 EBMT 14 ngày 1 (4,3%) 22 (95,7%) 23 Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân tích theo đề cương nghiên cứu của phác đồ phối hợp kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 58,8% so với 95,7% trong phác đồ 4 thuốc EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 ( 2 ). Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công phân tích theo ý định điều trị và theo đề cương nghiên cứu được tổng hợp ở bảng 4. Bảng 4: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công theo ý định điều trị và theo đề cương nghiên cứu Phác đồ BN điều trị theo ITT n = 45 BN đi ều trị theo PP n = 40 T ỷ lệ ti ệt trừ thành công theo ITT (%) T ỷ lệ ti ệt trừ thành công theo PP (%) EAL 10 ngày 19 17 57,9 58,8 EBMT 14 ngày 26 23 93,3 95,7 Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị Bảng 5: Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị Triệu chứng Phác đ ồ EAL 10 ngày n = 18 Phác đ ồ EBMT 14 ngày n = 25 Giá tr ị P Không triệu chứng 12 8 Có tri ệu chứng 6 17 0,024 Buồn nôn 1 11 0,006 Nh ức đầu 2 9 > 0,05 Khó ngủ 0 3 > 0,05 N ổi rash 0 1 > 0,05 Đau bụng 2 1 > 0,05 Chán ăn 0 6 > 0,05 [...]... (PP) Như vậy hiệu quả tiệt trừ H pylori thành công của phác đồ EAL trong nghiên cứu của chúng tôi là khá thấp tương tự với tỷ lệ kháng Levofloxacin là 20% ở một số vùng khác nhau trên thế giới, và có thể là nguyên nhân của tiệt trừ H pylori thất bại Khi đánh giá về hiệu quả tiệt trừ H pylori của 2 phác đồ EAL là 57,9% so với 93,3% được phân tích ITT trong phác đồ 4 thuốc EBMT (p=0,01), và khi phân tích... PP, hiệu quả của phác đồ EAL là 58,8% so với 95,7% phác đồ EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 KẾT LUẬN Cùng với các khuyến cáo điều trị hiện nay trên thế giới, và qua nghiên cứu của chúng tôi, cả hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT nên coi là chọn lựa thứ hai sau điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác Phác đồ 4 thuốc EBMT, trong 14 ngày có hiệu quả. .. Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công ở phác đồ PLA là 70% so với 37% ở phác đồ 4 thuốc Tác giả đề nghị nên sử dụng phác đồ PLA 10 ngày điều trị cho bệnh nhân trước đó đã tiệt trừ H pylori nhưng không thành công với các phác đồ khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, dùng phác đồ EAL điều trị cho bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ EAC trước đó Hiệu quả tiệt trừ H pylori thành công được phân tích theo... thì phác đồ thứ hai (second-line) có thể dùng kháng sinh Metronidazole, và phác đồ có Levofloxacin hay còn gọi là phác đồ thứ ba (third-line) sẽ được chỉ định tiếp theo nếu điều trị thất bại với 2 phác đồ trên Phác đồ phối hợp với Rifabutin được coi là phác đồ chọn lựa thứ 4 (fourth-line), và được chỉ định khi điều trị thất bại với nhiều các phác đồ truớc đó Kết quả tiệt trừ H pylori theo phác đồ thứ... not found.) là 98% Trong nghiên cứu theo Gisbert và cs(Error! Reference source not found.) năm 2008, hiệu quả tiệt trừ H pylori của phác đồ 4 thuốc PPI-BMT chỉ còn 55% Mới đây người ta cho rằng khi thay thế PPI và thành phần của bismuth trong phác đồ 4 thuốc bằng Ranitidine Bismuth Citrate thì hiệu quả tiệt trừ H pylori sẽ tăng cao hơn Cũng trong nghiên cứu báo cáo năm 2008, Gisbert và cs khi phối hợp... Nhận xét: Có sự khác nhau về tác dụng phụ trong 2 phác đồ điều trị EAL và EBMT (p = 0,024) Buồn nôn là triệu chứng gặp chủ yếu trong phác đồ 4 thuốc EBMT (p = 0,006) Tác dụng phụ của thuốc được xếp theo mức độ: nhẹ, trung bình, và nặng Trong 6 trường hợp điều trị phác đồ EAL có tác dụng phụ: mức độ nhẹ 4, trung bình là 2 Trong 17 trường hợp điều trị theo phác đồ EAL, tác dụng phụ: mức độ nhẹ 14, trung... nhân trong thời gian 10 năm (1997-2006), một số các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định tiệt trừ H pylori sau điều trị lần đầu thất bại Các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định bao gồm: (1) phác đồ 4 thuốc OBMT; (2) RCB (Ranitidine bismuth citrate) phối hợp với MT; (3) phác đồ OAL (L: Levofloxacin); và (4) phác đồ OAR (R: Rifabutin) Việc chọn lựa các phác đồ “cứu vãn” tùy thuộc vào điều trị lần đầu Nếu phác đồ. .. Citrate và BMT, tỷ lệ tiệt trừ H pylori là 71% Tuy nhiên muối Bismuth, bao gồm Ranitidine Bismuth Citrate không được chỉ định rộng rãi trong một thời gian dài ở một số nước trên thế giới, đến nay đã được khuyến cáo dùng trở lại Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị dùng phác đồ 4 thuốc trong 14 ngày, sau các trường hợp thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba EAC và EAL Hiệu quả tiệt trừ H pylori thành... trong điều trị tiệt trừ H pylori Trong đó phác đồ PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC) được chỉ định nếu tỷ lệ kháng thuốc Clarithromycin trong dân số dưới 15-20% Phác đồ PPI, Clarithromycin và Metronidazole (PPI-CM) được chỉ định điều trị nếu tỷ lệ kháng Metronidazole trong dân số dưới 40% Phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-BMT) cũng được coi là phác đồ chọn lựa đầu tiên, và cũng được coi là phác. .. sẹo tốt BÀN LUẬN Trong thực hành điều trị hiện nay, tiệt trừ H pylori thất bại đang là một vấn đề thách thức lớn đối với các Thầy thuốc chuyên khoa tiêu hoá Phác đồ bộ ba kinh điển và phác đồ 4 thuốc điều trị trong 14 ngày Để tăng hiệu quả tiệt trừ H pylori, các nghiên cứu sử dụng các phác đồ bộ ba kinh điển trước đây nhưng với thời gian điều trị kéo dài 14 ngày được đề nghị Kim và cs(8) năm 2007, . HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EAL VÀ EBMT TRONG TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị đầu tiên với các phác đồ bộ ba phối. nhân của tiệt trừ H. pylori thất bại. Khi đánh giá về hiệu quả tiệt trừ H. pylori của 2 phác đồ EAL là 57,9% so với 93,3% được phân tích ITT trong phác đồ 4 thuốc EBMT (p=0,01), và khi phân. EBMT, trong 14 ngày có hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H. pylori thành công cao hơn phác đồ EAL- Levofloxacin, và là phác đồ nên được ưu tiên chỉ định tiệt trừ H. pylori trong thực tế điều trị hiện