XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG CONG HỌC TẬP CỦA PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA docx

XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG CONG HỌC TẬP CỦA PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA TÓM TẮT Mục đích: xác định đường cong học tập (learning curve) của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (PCNL) Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: chúng tôi hồi cứu 206 trường hợp lấy sỏi thận qua da trên 118 bệnh nhân nam và 88 bệnh nhân nữ. Phẫu thuật được thực hiện bởi một phẫu thuật viên tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2008. Bệnh nhân được chia thành 7 nhóm theo thứ tự các ca mổ (mỗi nhóm gồm 30 trường hợp; nhóm cuối cùng gồm 26 trường hợp). Chúng tôi đánh giá đường cong học tập của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da dựa trên so sánh trung bình thời gian mổ và thời gian phát tia giữa các nhóm bệnh nhân. Kết quả: trung bình thời gian mổ là 96 phút ở 30 ca mổ đầu tiên. Từ ca thứ 31 đến 180, trung bình thời gian mổ giảm đi còn 70 phút (p=0,001). Sau ca thứ 180, trung bình thời gian mổ lại một lần nữa rút ngắn còn 51 phút (p<0,001). Trung bình thời gian phát tia X giảm đi đáng kể từ ca thứ 121 (p=0,018). Tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ sạch sỏi ở từng nhóm bệnh mổ không khác nhau (p=0,9 và p=0,31). Kết luận: Đối với phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, phẫu thuật viên niệu rút ngắn được thời gian mổ sau 30 ca nhưng chỉ đạt được sự thuần thục của phẫu thuật sau 180 ca. ABSTRACT DEFINING THE LEARNING CURVE FOR PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 210 – 214 Objectives: to define the laerning curve for percutaneous nephrolithotomy (PCNL) Materials and methods: a total of 206 PCNL cases were included in this evaluation to define the learning curve of a surgeon with no previous experience at performing solo PCNL. Two parameters of expertise were reviewed, namely the operation and fluoroscopic screening times. PCNL procedures were analyzed in seven sets of 30 cases regarding the operation and fluoroscopy times. Stone clearance, stone type and rate of complications were also noted. Results: the mean operating time of the novice surgeon fell to a plateau of 70 minutes after 30 cases and then droped down to 51 minutes after case of 180. Fluoroscopy time did not plateau until case of 120. There were no significant difference in stone clearance and complication rates among each set of cases. Conclusions: this study of the learning curve of a single surgeon suggests that a competence at performing PCNL is reached after 30 cases and excellence after 180 cases. MỤC ĐÍCH Ở các nước phát triển, điều trị ngoại khoa sỏi thận chủ yếu bằng lấy sỏi qua da (PCNL) (12) . Đây là phẫu thuật khó đòi hỏi “đường cong học tập” để nắm vững kỹ thuật. Khái niệm đường cong học tập của phẫu thuật được đề cập đến nhiều sau khi phẫu thuật cắt túi mật nội soi xuất hiện. Những báo cáo tổng kết đầu tiên đều nhận thấy so với mổ mở, phẫu thuật nội soi cắt túi mật có nhiều tai biến hơn, thời gian mổ dài hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở khá cao (3,7,10) . Tuy nhiên sau khi đạt đường cong học tập khoảng 30 ca mổ, tỷ lệ tai biến, tỷ lệ chuyển mổ mở và thời gian mổ của phẫu thuật nội soi gần như tương đương mổ mở cắt túi mật (2) . Trong tiết niệu, đường cong học tập của PCNL là vấn đề các phẫu thuật viên rất quan tâm (9) . Tại Việt Nam, trong bối cảnh đặc thù của nền y tế ở một nước đang phát triển, đường cong học tập của PCNL là bao nhiêu trường hợp? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu để giải đáp câu hỏi này. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu 206 trường hợp PCNL trên 118 bệnh nhân nam và 88 bệnh nhân nữ. Phẫu thuật được thực hiện bởi một phẫu thuật viên tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2008. Trước thời điểm tháng 4/2004, phẫu thuật viên đã được đào tạo PCNL tại một số trung tâm Niệu trong và ngoài nước nhưng chưa từng là phẫu thuật viên chính thực hiện PCNL. Chỉ định lấy sỏi thận qua da khi sỏi thận có kích thước lớn nhất từ 1.5cm đến 4cm. Chúng tôi có 48,5% sỏi bể thận; 28,8% sỏi bể thận kèm sỏi đài thận; 11,7% sỏi san hô và 10,7% sỏi đài thận đơn thuần. Bệnh nhân được chia thành bảy nhóm theo tuần tự thời gian của các ca mổ (mỗi nhóm gồm 30 trường hợp; nhóm cuối cùng gồm 26 trường hợp). Hình thái sỏi trong từng nhóm bệnh nhân là như nhau. Chúng tôi đánh giá đường cong học tập của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da dựa trên so sánh trung bình thời gian mổ, thời gian phát tia, tỷ lệ sach sỏi và tỷ lệ tai biến giữa các nhóm bệnh nhân. Thống kê sử dụng phần mềm SPSS bản 13.0. So sánh trung bình thời gian mổ và thời gian phát tia bằng phép kiểm Mann- Whitney U. So sánh tỷ lệ sạch sỏi và tỷ lệ tai biến bằng phép kiểm chi bình phương. Giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Sau khi đặt thông niệu quản 7Fr, lật sấp bệnh nhân và làm hiện hình hệ thống đài bể thận bằng bơm cản quang ngược dòng qua thông niệu quản. Tiến hành chọc đài thận dưới hướng dẫn của C-arm. Nong đường hầm vào thận bằng bộ nong Alken (109 trường hợp đầu) hoặc bộ nong Webb (97 trường hợp sau). Đặt ống Amplatz nhựa 28Fr để soi thận với ống soi cứng 24Fr. Tán sỏi bằng xung hơi (117 trường hợp đầu) hoặc năng lượng siêu âm (89 trường hợp sau). Kiểm tra sạch sỏi trên C-arm trước khi ngưng thủ thuật. Mở thông thận với ống Foley 20 đến 22Fr. Bệnh nhân được kẹp dẫn lưu thận vào sáng ngày hậu phẫu thứ hai; chụp KUB kiểm tra sau khi kẹp dẫn lưu thận 6 tiếng. Nếu sạch sỏi bệnh nhân được rút dẫn lưu thận ngày hậu phẫu thứ ba và xuất viện. Những trường hợp còn sỏi vụn sẽ được soi thận gắp sỏi lần hai hoặc tán sỏi qua da (tùy lựa chọn của bệnh nhân). Thời gian mổ được tính từ khi bắt đầu chọc đài thận đến khi chấm dứt khâu cố định ống thông thận. Tiêu chuẩn sạch sỏi là không còn mảnh sỏi vụn kích thước > 3mm trên hình KUB kiểm tra sau mổ. KẾT QUẢ Bảng 1 và 2 trình bày đặc điểm hình thái của sỏi ở 206 bệnh nhân được lấy sỏi qua da. Tỷ lệ hình thái sỏi không khác nhau giữa các nhóm bệnh mổ. Bảng 1. Đặc điểm hình thái của sỏi Loại sỏi Số lượng Tỷ lệ % San hô 24 11.7 Bể thận 101 49 Bể thận và đài dưới 46 22.3 Bể thận và đài giữa 7 3.4 Bể thận và đài trên 6 2.9 Sỏi đài thận đ ơn thuần 22 10.7 Bảng 2. Đặc điểm hình thái của sỏi ở từng nhóm bệnh mổ theo thứ tự thời gian Ca 1-30 Ca 31- 60 Ca 61-90 Ca 91- 120 Ca 121-150 Ca 151- 180 Ca 181- 206 Sỏi bể thận 12 11 11 11 12 12 10 Sỏi bể thận v à đài thận 7 7 9 9 8 7 7 Sỏi san hô 8 7 6 7 5 6 5 Ca 1-30 Ca 31- 60 Ca 61-90 Ca 91- 120 Ca 121-150 Ca 151- 180 Ca 181- 206 Sỏi đài thận 3 5 4 3 5 5 4 Thời gian mổ và thời gian phát tia X Hình 1 cho thấy sau 30 ca mổ đầu tiên, thời gian mổ đã rút ngắn từ 96 phút còn 70 phút (p= 0,001). Từ ca thứ 31 đến ca thứ 180, thời gian mổ thay đổi không đáng kể. Tuy nhiên sau 180 ca mổ, thời gian mổ lại một lần nữa rút ngắn hơn chỉ còn trung bình khoảng 51 phút (p < 0,001). Chúng tôi không ghi nhận được thời gian phát tia X của C-arm trong quá trình tạo đường hầm vào thận trong 30 ca mổ đầu tiên. Thời gian phát tia X không thay đổi từ ca 31 đến 120 nhưng giảm đi đáng kể sau ca 121 (p= 0,018). Tỷ lệ tai biến và biến chứng Chúng tôi có 2 trường hợp thủng đường tiêu hóa (ca thứ 48 và 55) và 3 trường hợp chảy máu phải mổ lại (ca thứ 127, 164 và 166). Tỷ lệ biến chứng ở từng nhóm bệnh mổ (theo thứ tự các ca mổ) không có ý nghĩa thống kê (p = 0,9) Tỷ lệ sạch sỏi Hình 3 cho thấy tỷ lệ sạch sỏi giữa các nhóm bệnh nhân không khác nhau (p= 0,31). Bảng 3. Trung bình thời gian mổ, thời gian phát tia X và tỷ lệ sạch sỏi giữa các nhóm PCNL Nhóm Trung bình th ời gian mổ (phút) Trung bình th ời gian phát tia X (phút) T ỷ lệ sạch sỏi (%) Ca 1- 30 96,50 ± 28,6 Không ghi nhận 90 Ca 31- 60 69,83 ± 26,1 3,4 ± 1,8 76,7 Ca 61- 90 62,50 ± 22,8 2,9 ± 1,3 86,7 Ca 91- 120 64,17 ± 12 2,6 ± 1,3 90 Ca 121- 150 63,50 ± 14,4 1,9 ± 0,6 96,7 Ca 151- 180 61,33 ± 16,3 2,1 ± 1,5 83,3 Ca 181- 206 50,38 ± 19,5 1,9 ± 1 92,3 [...]... đường cong học tập của phẫu thuật PCNL như: tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật, thời gian mổ hoặc thời gian phát tia X(4) Chúng tôi đánh giá đường cong học tập của PCNL chỉ dựa vào thời gian mổ, thời gian phát tia X và tỷ lệ tai biến của phẫu thuật vì tỷ lệ sạch sỏi phụ thuộc nhiều yếu tố khác như khối lượng sỏi, số lượng sỏi, vị trí sỏi, số lượng đài thận có sỏi, bất thường giải phẫu của thận, ... 70% phẫu thuật viên Niệu thực hiện PCNL với trung bình 16,8 ca mỗi tháng Bước quan trọng và khó nhất trong PCNL là tạo đường hầm thích hợp vào đài – bể thận Một đường hầm tốt giúp tránh được các nguy cơ tổn thương mạch máu đồng thời tăng tối đa tỷ lệ sạch sỏi sau mổ(11) Để đạt được mục tiêu này, phẫu thuật viên phải nắm được đường cong học tập của phẫu thuật( 9) Hiện nay có nhiều thông số để đánh giá đường. .. phẫu của thận, tiền sử phẫu thuật sỏi (8) Ngoài ra Tanriverdi(9) cho rằng đánh giá đường cong học tập của PCNL dựa vào tỷ lệ sạch sỏi không chính xác vì phẫu thuật viên có thể đạt được sạch sỏi hoàn toàn chỉ sau vài ca mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sạch sỏi ở các nhóm bệnh nhân thay đổi từ 76,7% đến 96,7% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Theo dõi thời gian mổ của 206 trường hợp PCNL,... làm PCNL tốt Ngoài ra, sau khi tốt nghiệp chương trình nội trú, để duy trì “tay nghề” PCNL, phẫu thuật viên Niệu phải làm được ít nhất 14 đến 16 ca PCNL hàng năm(4) KẾT LUẬN Đối với phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, phẫu thuật viên niệu rút ngắn được thời gian mổ sau 30 ca nhưng chỉ đạt được sự thuần thục của phẫu thuật sau 180 ca ... đường cong học tập của PCNL qua 155 ca mổ cũng có kết luận tương tự: thời gian mổ giảm đi sau ca mổ thứ 60 và thời gian phát tia X giảm đi sau ca mổ thứ 115 Trái lại, theo Tanriverdi(9), thời gian mổ và thời gian phát tia đều rút ngắn đi từ sau ca mổ thứ 60 Tác giả cũng cho rằng thời gian tạo đường hầm vào thận chiếm đa số trong tổng thời gian mổ và thời gian phát tia X Để rút ngắn thời gian chọc đường. .. rút ngắn thời gian chọc đường hầm vào thận, Montanari đề nghị nên dùng kết hợp siêu âm với C-arm(6) Để thiết lập được đường cong học tập của PCNL, de la Rosette(4) đề nghị các hội Niệu phải có kế hoạch đào tạo cụ thể, tốt nhất là bắt đầu đào tạo phẫu thuật PCNL từ giai đoạn nội trú bệnh viện Mỗi nội trú Niệu nên tự làm được ít nhất 24 trường hợp PCNL trong khóa học nội trú Cũng theo tác giả, các bệnh . XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG CONG HỌC TẬP CỦA PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA TÓM TẮT Mục đích: xác định đường cong học tập (learning curve) của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (PCNL) Đối. trị ngoại khoa sỏi thận chủ yếu bằng lấy sỏi qua da (PCNL) (12) . Đây là phẫu thuật khó đòi hỏi đường cong học tập để nắm vững kỹ thuật. Khái niệm đường cong học tập của phẫu thuật được đề. sạch sỏi sau mổ (11) . Để đạt được mục tiêu này, phẫu thuật viên phải nắm được đường cong học tập của phẫu thuật (9) . Hiện nay có nhiều thông số để đánh giá đường cong học tập của phẫu thuật