Bảo hiểm y tế cộng đồng Nguyễn Văn Tuấn Giới quan sát quốc tế nhận xét không sai rằng so với các nước với nền kinh tế tương đương và cùng thu nhập, Việt Nam đã đạt được những thành quả y tế đáng khâm phục. Tuy nhiên, hệ thống y tế nước ta còn tồn tại rất nhiều vấn đề cần phải giải quyết. Một trong những vấn đề đó là bảo hiểm y tế cho dân số. Bài viết này đề nghị một giải pháp bảo hiểm y tế cộng đồng. Tính từ thời điểm Đổi mới cho đến nay, nước ta đã đạt được nhiều thành tựu y tế đáng kể. Tỉ lệ tử vong ở trẻ em và trẻ sơ sinh giảm thấp hơn cả những nước trong vùng. Tuổi thọ trung bình hiện nay tương đương hay cao hơn các nước trong vùng, và tiếp tục gia tăng. Nhưng như là một hệ quả của phát triển kinh tế, khoảng cách giữa người giàu và nghèo càng ngày càng gia tăng, nhất là trong lĩnh vực sức khỏe. Năm 1996, 34 triệu người không có khả năng mua bảo hiểm y tế hay thanh toán bệnh viện phí [1]. Tỉ lệ tử vong ở trẻ em thuộc gia đình nghèo vào năm 1992 là 3,44% (tính trên số trẻ em mới sinh), và đến năm 1997, con số này vẫn không giảm (3,36%); tuy nhiên, trong cùng thời gian, tỉ lệ tử vong ở trẻ em thuộc gia đình được xem là “không nghèo” giảm từ 3,94% xuống còn 2,45% [2]. Năm 1992, trong số 20% người nghèo nhất, 35% được xem là thiếu dinh dưỡng và 73% trẻ em nằm trong nhóm “thiếu cân”; đến năm 1997, cũng trong số 20% người nghèo nhất, tỉ lệ suy dinh dưỡng thậm chí tăng lên đến 40%, và tỉ lệ trẻ em thiếu cân giảm còn 69% [3]. Nói tóm lại, tính trung bình thì tình hình y tế nước ta có cải tiến tốt, song khoảng cách giữa người giàu và nghèo dẫn đến tình trạng thiếu công bằng trong chăm sóc sức khỏe cho người dân là một vấn đề nghiêm trọng. Một xu hướng chung trên thế giới ngày nay là các nước giàu có chi tiêu cho y tế nhiều hơn các nước nghèo, dù sức khỏe của họ nói chung tốt hơn so với các nước nghèo. Ở nước ta hiện nay, tổng số chi tiêu cho y tế chiếm khoảng 5,1% tổng số GDP [4]. Tỉ lệ này còn khá khiêm tốn, nếu so với 5,5% ở Trung Quốc, 6% ở Hàn quốc, 8% ở Nhật, và 9,2% ở Úc. Thật ra, đó chỉ là con số trung bình, vì theo một nghiên cứu chuyên sâu cho thấy ở các hộ nghèo nông thôn, chi tiêu cho y tế chiếm khoảng 13% tổng thu nhập, so với các hộ “không nghèo” chi phí này chỉ chiếm 3-5% ngân sách gia đình [5]. Theo một nghiên cứu ở các nước đang phát triển, kể cả Việt Nam, khoảng 1 phần 3 bệnh nhân đáng lẽ phải được điều trị ở bệnh viện nhưng không có khả năng tài chính để nhập viện. Thực tế ở còn cho thấy có không ít bệnh nhân phải … trốn bệnh viện (dù trong tình trạng bệnh), vì không có tiền để thanh toán viện phí. Phần lớn những người không có bảo hiểm y tế phải dựa vào hệ thống “mua – trả” (tức mua dịch vụ y tế và trả tiền tại chỗ cho từng trường hợp). Bệnh nhân đến khám bác sĩ và trả tiền thuốc và dịch vụ khám bệnh. Theo một ước tính, hệ thống “mua – trả”này chiếm đến 8% ngân sách gia đình của người dân hiện nay. Hệ thống này còn là nguồn thu nhập chính của bác sĩ và những người cung cấp dịch vụ y tế công cộng. Thật ra, chi phí cho dịch vụ y tế không cao bằng so với chi phí cho thuốc men. Thật vậy, tính trung bình, khoảng 70% ngân sách y tế gia đình chi tiêu cho thuốc men. Có thể nói rằng các cơ sở và nhân viên bán thuốc tư là những nhà cung cấp dịch vụ cứu viện, chứ không phải nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe. Nhưng thực tế ở nước ta cho thấy đây lại là những nhà cung cấp sức khỏe, bởi vì bệnh nhân nghèo không có khả năng trả những dịch vụ y tế đắt tiền. Ở các nước đã phát triển, Nhà nước kiểm soát chặt chẽ hệ thống cung cấp thuốc cho bệnh nhân, nhưng ở nước ta, phải nói rằng hệ thống kiểm soát các cơ sở bán thuốc còn quá lỏng lẻo. Điều này dẫn đến lạm phát giá thuốc đến nổi nhiều bệnh nhân chỉ chờ chết vì không có khả năng mua thuốc. Giải pháp nào ? Năm 1993, chính sách bảo hiểm y tế ra đời. Theo đó tất cả các công nhân viên chức nhà nước bắt buộc phải đóng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong dân số nói chung, số người tự nguyện mua bảo hiểm còn khá thấp. Sau một năm chính sách bảo hiểm y tế ra đời, chỉ 1% dân số mua bảo hiểm; đến năm 1997, con số này là 5,5%; và con số dự kiến hiện nay là trên dưới 13%. Nói cách khác, có ít nhất là 85% dân số không có bảo hiểm y tế [6]. Điều này không ngạc nhiên, vì thu nhập của phần lớn nông dân vẫn còn thấp (trung bình mỗi ngày khoảng 25.000Đ đến 40.000Đ), do đó đối với họ, bảo hiểm y tế vẫn là một nhu cầu xa xỉ [7]. Tăng đầu tư của Nhà nước để nâng cao cơ sở vật chất y tế. Trong khi số người cao tuổi ở nước ta tăng dần hàng năm, nhưng cơ sở vật chất cho y tế thì không tăng. Hiện nay, số người trên 60 tuổi chiếm khoảng 6,7% tổng dân số, và con số này dự kiến sẽ gia tăng nhanh trong vòng 10 năm tới vì tuổi thọ trung bình sẽ tăng từ 71 tuổi lên khoảng 75 tuổi. Hệ thống y tế phải phát triển theo nhu cầu gia tăng dân số, nhưng rất tiếc là trong vòng một thập niên qua, số bệnh viện ở nước ta không tăng. Chẳng hạn như năm 1997, cả nước có 13.269 cơ sở y tế, nhưng đến năm 2005, con số này giảm xuống còn 13.243 [8]. Vẫn theo số liệu của Bộ Y tế, tổng số giường bệnh trong năm 1997 là khoảng 198 ngàn, nhưng đến năm 2005, con số này giảm xuống còn 197 ngàn. Vì gia tăng dân số, cho nên số giường bệnh tính trên 10.000 dân số giảm từ 26,6 năm 1997 xuống còn 23,7 năm 2005 [8]. Do đó, không ngạc nhiên khi thấy tất cả các bệnh viện đều quá tải. Nhiều bệnh viện, hai, thậm chí ba, bệnh nhân phải nằm cùng một giường! Tình trạng này, đối với các nước tiên tiến, là một khủng hoảng y tế, nhưng ở nước ta, thì tình trạng này vẫn kéo dài hết năm này sang năm khác, mà có khi còn trầm trọng hơn [9]. Kinh nghiệm ở Úc cho thấy hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân chỉ bổ sung, chứ không thể thay thế hệ thống chăm sóc sức khỏe của Nhà nước. Nói cách khác, không còn con đường nào khác: Nhà nước phải tăng ngân sách y tế. Hiện nay, đầu tư của Nhà nước cho y tế còn quá khiêm tốn. Thật vậy, trong tổng số chi tiêu cho y tế của cả nước, Nhà nước chỉ đóng góp khoảng 28%, phần còn lại (72%) là từ dân hay tư nhân [4]. Ngoài ra, chi tiêu của Nhà nước cho y tế chỉ chiếm 6,1% tổng số chi tiêu của Nhà nước. Tỉ lệ này còn khiêm tốn so với các nước láng giềng như Campuchea (16%), Lào (khoảng 7%), Mã Lai (6,5%), Trung Quốc (10%, và Nhật (16.4%). Trong tương lai, có lẽ Nhà nước phải dành ít nhất là 10% GDP cho y tế. Bảo hiểm y tế cộng đồng (BHYTCĐ). Như đề cập trên, trong khi người nghèo phải chi đến 13% ngân sách gia đình cho y tế, nhưng hơn 80% hộ nghèo không có bảo hiểm y tế, và vấn đề đặt ra nhiều thách thức cho viện chăm sóc sức khỏe cho người nghèo. Một giải pháp đã được thực hiện thành công ở Trung Quốc [10] và một số nước có nền kinh tế phát triển tương đương như nước ta là bảo hiểm y tế cộng đồng. Mục tiêu của chương trình BHYTCĐ là phổ quát hóa bảo hiểm y tế ở bìn diện cho toàn quốc, bằng cách huy động và sử dụng ngân quĩ từ địa phương và ngoài địa phương, kể cả ngoài hệ thống y tế, dựa vào nguyên tắc tự nguyện. Triết lí của chương trình này là “lá lành đùm lá rách” (tương trợ xã hội): người giảu hỗ trợ người nghèo, người có việc làm hỗ trợ người không có việc làm, và người khỏe mạnh hỗ trợ người có bệnh. Tùy theo quốc gia, chương trình BHYTCĐ dựa vào sự tự nguyện của dân trong các làng xã ở nông thôn, và nguyên tắc hoạt động cũng giống như Quĩ tín dụng hiện khá thành công ở nông thôn. Chương trình BHYTCĐ có thể được quản lí bởi chính quyền địa phương, công ti tư nhân (không lấy lời), hay Sở Y tế tỉnh hay Sở thương binh xã hội. Một hội đồng quản trị được bầu ra để quản lí quĩ BHYTCĐ, và công khai tất cả chi thu. Theo chương trình BHYTCĐ, mỗi làng xã cần vận động khoảng 60% các hộ đóng góp vào quĩ y tế như là một hình thức đầu tư cho sức khỏe. Quĩ có thể hình thành từ hai nguồn: trích khoảng 1,5 đến 2% thu nhập, và Nhà nước đóng góp khoảng 0,2 đến 0,5% GDP. (Ở các nước Phi châu, ngay cả niên liễm 5% đến 10% ngân sách gia đình được xem là quá đắt và rất ít người tham gia). Ở Thái Lan, sau 12 năm triển khai chương trình, hiện nay tỉ lệ dân số tham gia vào chương BHYTCĐ chỉ 35%, nhưng quĩ có thể cung cấp bảo hiểm cho 100% dân số [11]. Quĩ BHYTCĐ chi cho các dịch vụ như khám thai, tiêm vắc-xin cho trẻ em dưới 8 tuổi, dịch vụ cứu thương, và chi phí một số ngày nằm bệnh viện mỗi năm cho hội viên. Qua thực tế triển khai tại các nước đang phát triển ở Phi châu và Á châu, quĩ BHYTCĐ chẳng những tiết kiệm ngân sách gia đình mà còn cung cấp một “lá chắn” hữu hiệu cho các hộ nghèo khi có vấn đề bệnh tật [12]. Thật ra, chương trình BHYTCĐ cũng từng được giới thiệu ở Việt Nam, nhưng việc triển khai chương trình vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Do đó, cần phải nghiên cứu thêm về tính khả thi và lợi ích của chương trình đối với các hộ nghèo và nông dân. Kinh nghiệm triển khai chương trình BHYTCĐ ở các nước đang phát triển cho thấy, một số yếu tố có ảnh hưởng đến quyết định tham gia vào chương trình: tiền niên liễm và uy tín của chính quyền địa phương trong việc quản lí chương trình. Ngày nay, ở nước ta càng ngày càng có ít người chết vì những bệnh truyền nhiễm, nhưng phần đông chết vì những bệnh liên quan đến ăn uống và thừa thải thực phẩm, và việc điều trị thường quá khả năng tài chính của bệnh nhân. Những bệnh thường hay gặp nhất ở nông thôn ngày nay là: cao huyết áp, tiểu đường, khớp xương, tim mạch và tai biến mạch máu não. Chi phí cho điều trị, phần lớn là bệnh viện phí và thuốc, cho những bệnh này đã và đang làm cho nhiều gia đình điêu đứng. Trong thời hòa bình, giáo dục và y tế là hai vấn đề xã hội được quan tâm nhiều nhất. Tại các nước Tây phương, mỗi lần tranh cử là mỗi lần hai vấn đề này được đem ra phân tích và bàn thảo nhiều nhất. Ở nước ta, trong thời gian qua, vấn đề giáo dục đã được “mổ xẻ” nhiều, nhưng vấn đề y tế tuy nhức nhối hơn và nghiêm trọng hơn thì lại chưa nhận được quan tâm đúng mức của quần chúng và chính quyền điạ phương. Trong khi các bệnh viện tỉnh và huyện xuống cấp nghiêm trọng thì chính quyền lại tập trung vào việc xây dựng các trụ sở ủy ban và đảng ủy. Thay vì tập trung đầu tư vào các cơ quan hành chính, tôi đề nghị một mặt Nhà nước cần phải đầu tư nhiều hơn nữa cho y tế, mặt khác, nông thôn Việt Nam cần có một quĩ bảo hiểm như BHYTCĐ để đảm bảo mọi người dân hưởng các dịch vụ y tế và nâng cao chất lượng cuộc sống cho mọi người dân. Chú thích: [1] Đỗ Nguyên Phương. Health care in Vietnam in Doi Moi process. Ha Noi, Health Publishing House. [2] Nguyen Minh Thang và B. Popkin. Income and health dynamics in Vietnam: poverty reduction, increased health inequality. Population-E 2003; 58(3):253-264. [3] Tài liệu từ cuộc điều tra về mức sống của World Bank 1992 và 1997. Năm 1992, số hộ điều tra là 4800 trong 240 phường xã với 23.839 cá nhân; năm 1997, số liệu được tính từ 6002 hộ (trong số này có 4305 là những hộ được điều tra từ 1992) với tổng số cỡ mẫu 28.509. [4] Số liệu trích từ bài báo “Vietnam’s health care system” A macroeconomic perspective” của Susan J. Adams, đại diện International Monetary Fund tại Hà Nội. Số liệu này có lẽ có nguồn từ Tổ chức y tế thế giới: www3.who.int/whois/country. [5] Segall M, et al. Economic transition should come with a health warning: the case of Vietnam. J Epidemiol Community Health 2002; 56:497-505. [6] Tài liệu nghiên cứu “Paying for health care in Vietnam: extending voluntary health insurance coverage” của Matthew Jowett và Robin Thompson, Đại học York (Anh), tháng 3/1999. [7] Có thể lấy một trường hợp tiêu biểu để hiểu thêm vấn đề. Một bệnh nhân tiểu đường, mỗi lần đi khám bác sĩ đều có một toa thuốc trị giá 600.000 đồng có thể dùng trong vòng 1 tháng. Đó là chưa kể các dịch vụ thử nghiệm khác, cũng tốn khoảng 100.000 đồng một lần, có khi lên đến cả triệu đồng. Một người nông dân làm trung bình một ngày chỉ 25.000 đến 40.000Đ thì rất khó trang trải toa thuốc này. Trong thực tế, đã có nhiều trường hợp bệnh nhân ở nông thôn hoặc là chờ chết, hoặc tự tử vì không có tiền điều trị bệnh. [8] “Cơ sở y tế” ở đây bao gồm bệnh viện, phòng khám đa khoa, trạm y tế phường xã, v.v… Số liệu này được trích từ báo cáo của Bộ Y tế và Tổng cục Thống kê. Web: www.gso.gov.vn. [9] Phát biểu trước Quốc hội năm 2006, Bộ trưởng Trần Thị Trung Chiến nói: “Có những bệnh viện không mổ được một ca ruột thừa … Tôi đã thiết tha nhiều lần đề nghị đầu tư cho ngành y tế. Phải có kinh phí, nếu không Quốc hội hỏi tôi, chất vấn thế này, tôi không làm sao giải thích được.” [10] Wang H, et al. Community-based health insurance in poor rural China: the distribution of net benefits. Health Policy and Planning 2005; 20(6):366-374. [11] Hsiao W. Design and implementation of social health insurance. Monograph on Social Health Insurance for Developing Nations của World Bank và Harvard University. [12] Ekman B. Community-based health insurance in low-income countries: a systematic review of the evidence. Health Policy and Planning 2004; 19(5):249- 270. . GDP cho y tế. Bảo hiểm y tế cộng đồng (BHYTCĐ). Như đề cập trên, trong khi người nghèo phải chi đến 13% ngân sách gia đình cho y tế, nhưng hơn 80% hộ nghèo không có bảo hiểm y tế, và vấn. buộc phải đóng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong dân số nói chung, số người tự nguyện mua bảo hiểm còn khá thấp. Sau một năm chính sách bảo hiểm y tế ra đời, chỉ 1% dân số mua bảo hiểm; đến năm. có nền kinh tế phát triển tương đương như nước ta là bảo hiểm y tế cộng đồng. Mục tiêu của chương trình BHYTCĐ là phổ quát hóa bảo hiểm y tế ở bìn diện cho toàn quốc, bằng cách huy động và sử