Phòng chống H1N1 bằng rửa tay và khẩu trang: Biện pháp nào hiệu quả hơn? Nguyễn Văn Tuấn Hôm nay (5/8/09) có một nghiên cứu rất quan trọng từ Hồng Kông (công bố trên tập san Annals of Internal Medicine) mà tôi nghĩ các quan y tế trong nước nên tìm đọc để biết rằng những gì tôi viết về khẩu trang trong các bài trước đây là đúng và có cơ sở khoa học. Ở đây, vì thiếu thì giờ, nên tôi chỉ tóm lược vài nét chính của nghiên cứu này, và hẹn sẽ quay lại bình luận chi tiết hơn. Ý tưởng của họ rất đơn giản. Họ tìm những bệnh nhân bị nhiễm virus H1N1, rồi sau đó phân nhóm theo hộ gia đình. Họ tìm được 407 bệnh nhân. Sau đó họ tìm đến nhà của bệnh nhân (tức 407 hộ gia đình). Bước kế tiếp họ chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: Nhóm A là nhóm chứng, gia đình được tuyên truyền về bệnh cúm A/H1N1 và vài chỉ dẫn về ăn uống và lối sống. Nhóm B là nhóm được chỉ dẫn cách rửa tay thường xuyên. Nhóm C là nhóm được chỉ dẫn cách rửa tay thường xuyên và đeo khẩu trang. Kết quả ra sao? Chỉ số mà họ lấy làm thước đo hiệu quả là tỉ lệ tấn công (attack rate), tức là tỉ lệ người bị nhiễm virus H1N1 trong thời gian theo dõi. Tính chung, tỉ lệ tấn công của 3 nhóm gộp lại là 8% (tức chỉ có 60 người bị nhiễm trên số 759 cá nhân). Tỉ lệ tấn công tính trên số hộ là 20% (nói cách khác, trong số 407 hộ, có 20% hộ có người bị nhiễm mới). Cả hai tỉ lệ này cũng tương đương với các nghiên cứu trước. Khi phân tích theo nhóm, các nhà nghiên cứu thấy tỉ lệ tấn công trong nhóm A (nhóm chứng) là 24%, nhóm B (rửa tay) là 14%, và nhóm C (rửa tay + khẩu trang) là 18%. Kết quả này cho thấy nhóm rửa tay có tỉ lệ thấp nhất (và khác biệt với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê). Còn nhóm rửa tay + khẩu trang không có hiệu quả so với nhóm rửa tay và nhóm chứng. Họ còn làm nhiều phân tích khác nữa, nhưng kết quả không thay đổi bao nhiêu so với những kết quả tôi vừa trình bày. Nói cách khác, nghiên cứu này một lần nữa, cho thấy đeo khẩu trang không có hiệu quả phòng chống virus cúm H1N1 trong cộng đồng. Tuy nhiên, rửa tay thường xuyên có thể giảm nguy cơ lây nhiễm từ 24% xuống còn 14% (tức giảm 42%). Kết quả này có ý nghĩa đối với Việt Nam, nơi mà cơn sốt khẩu trang đang làm hao tổn ngân sách gia đình của nhiều người. Nếu khoa học là một kim chỉ nam, tôi nghĩ những ai khuyên bà con đi mua và đeo khẩu trang nên xem lại khuyến cáo của mình, và những bà con nào đang tính mua khẩu trang cũng nên tiết kiệm số tiền đó cho những chuyện cần thiết hơn. Ghi thêm: Có một bạn đọc viết thư hỏi: “Xin vui lòng cho biết đường link đến báo cáo trên. Môt vài công bố của Annals of Internal Medicine cho thấy mang mask sớm khi người nhà bị nhiễm cúm giúp giảm nguy cơ mắc bệnh. http://edition.cnn.com/2009/HEALTH/08/03/face.mask.flu/index.html”. Tôi xin trả lời như sau: 1. Thật ra thì Annals of Internal Medicine chỉ công bố một bài báo về khẩu trang và vệ sinh tay mà thôi. Trước đó, có hai nghiên cứu khác nhưng công bố trên các tập san chuyên về bệnh truyền nhiễm. Tập san Annals of Internal Medicine thuộc vào hàng “danh giá” và đề tài nghiên cứu thời sự, nên bài báo gây được chú ý của dư luận công chúng. Bài báo đó chưa đăng trên báo giấy mà chỉ online thôi. Địa chỉ là: http://www.annals.org/cgi/content/full/0000605-200910060-00142v1 2. Đúng là bài báo trên website CNN có tiêu đề “Study: Face masks seem to protect against flu” (nghiên cứu: khẩu trang có vẻ phòng chống cúm), nhưng cũng như bao vấn đề khác, giới báo chí đã không diễn giải đúng kết quả nghiên cứu đó. Trong nghiên cứu, các tác giả kết luận như sau: “Hand hygiene and facemasks seemed to prevent household transmission of influenza virus when implemented within 36 hours of index patient symptom onset.” (tạm dịch: vệ sinh tay và khẩu trang có vẻ phòng chống lan truyền virus cúm khi được triển khai trong vòng 36 giờ sau khi triệu chứng bắt đầu). Tôi sẽ quay lại kết luận này dưới đây, nhưng chúng ta thấy rằng tác giả nói “vệ sinh tay và khẩu trang” chứ không phải chỉ “khẩu trang” như tiêu đề của CNN viết. Các tác giả cũng cẩn thận dùng động từ “seem” chứ không dám khẳng định (tại sao thì tôi sẽ nói sau). Điều thứ 3 là thời gian 36 giờ, chứ không phải là toàn bộ thời gian nghiên cứu. Do đó, bài báo trên CNN không phản ảnh đúng những kết quả của nghiên cứu. 3. Thật ra, ngay cả các tác giả của công trình nghiên cứu cũng tỏ ra thiếu khách quan và rất “lựa chọn” dữ liệu trong câu văn phần kết luận. Tại sao vậy? Chúng ta phải xem xét đến số liệu trong bài báo cụ thể, và số liệu thật có thể tóm lược trong bảng sau đây. Theo kết quả này, mặc dù nhóm rửa tay có tỉ lệ thấp hơn nhóm chứng, và nhóm rửa tay, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Thật ra, tất cả các khác biệt đều không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ tấn công tính trên cá nhân Nhóm chứng Nhóm rửa tay Nhóm rửa tay và khẩu trang Trị số P Số ca xác định bởi RT- PCR 10 (6-14) 5 (3-9) 7 (4-11) 0.22 Ca lâm sàng 1 19 (14-24) 16 (2-21) 21 (16-27) 0.40 Ca lâm sàng 2 5 (2-8) 4 (2-6) 7 (4-11) 0.28 Chú thích: Số ngoài ngoặc là tỉ lệ (%), số trong ngoặc là khoảng tin cậy 95%. Ca theo tiêu chuẩn lâm sàng 1 là những ca có ít nhất 2 triệu chứng sau đây: >37.7 độ C, ho, nhức đầu, đau cổ họng, đau cơ bắp. Ca theo tiêu chuẩn lâm sàng 2 là những ca >37.7 độ C và ho (hoặc đau cổ họng). Nếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng 1 hay 2, thì nhóm rửa tay và đeo khẩu trang thậm chí có tỉ lệ tấn công còn cao hơn nhóm chứng! Vì không có sự khác biệt nào đáng kể (hay thậm chí khẩu trang làm tăng nguy cơ nhiễm virus cúm), nên các nhà nghiên cứu bắt đầu hành trình “data fishing” (câu cá). Họ đặt câu hỏi: nếu biện pháp can thiệp được triển khai sau 36 giờ có người mắc bệnh, thì các biện pháp này có hiệu quả hay không? Câu trả lời nằm ở bảng sau đây: Tỉ lệ tấn công tính trên cá nhân ở những hộ mà biện pháp can thiệp được triểu khai trong vòng 36 giờ sau khi có người mắc bệnh Nhóm chứng Nhóm rửa tay Nhóm rửa tay và khẩu trang Trị số P Số ca xác định bởi RT- PCR 12 (7-18) 5 (1-11) 4 (1-7) 0.04 Ca lâm sàng 1 23 (16-30) 11 (5-17) 18 (12-24) 0.03 Ca lâm sàng 2 7 (3-11) 4 (1-7) 7 (3-12) 0.52 Chú thích: Số ngoài ngoặc là tỉ lệ (%), số trong ngoặc là khoảng tin cậy 95%. Ca theo tiêu chuẩn lâm sàng 1 là những ca có ít nhất 2 triệu chứng sau đây: >37.7 độ C, ho, nhức đầu, đau cổ họng, đau cơ bắp. Ca theo tiêu chuẩn lâm sàng 2 là những ca >37.7 độ C và ho (hoặc đau cổ họng). Như có thể thấy trong bảng trên, nếu lấy tiêu chuẩn số ca được xác định bằng RT-PCR thì 12% người trong nhóm chứng bị nhiễm, còn nhóm rửa tay là 5%, và nhóm rửa tay + khẩu trang là 4%. Hai nhóm can thiệp (rửa tay và rửa tay + khẩu trang) có tỉ lệ thấp hơn nhóm chứng, với trị số P = 0.04. Nếu lấy tiêu chuẩn lâm sàng 1, hai nhóm can thiệp cũng có tỉ lệ thấp hơn nhóm chứng. Nhưng không có sự khác biệt nào giữa nhóm rửa tay và nhóm rửa tay + khẩu trang. Thật ra, có tín hiệu cho thấy nhóm rửa tay + khẩu trang có tỉ lệ tấn công cao hơn nhóm rửa tay! Nói cách khác, khẩu trang không có hiệu quả phòng chống virus cúm hơn rửa tay. Thế nhưng các nhà nghiên cứu bỏ qua kết quả chính, mà chỉ nói đến kết quả 36 giờ. HỌ cũng bỏ qua kết quả của nhóm rửa tay mà chỉ nói đến nhóm rửa tay + khẩu trang! Họ viết “vệ sinh tay và khẩu trang có vẻ phòng chống lan truyền virus cúm khi được triển khai trong vòng 36 giờ sau khi triệu chứng bắt đầu”, nhưng đáng lẽ họ phải viết thêm rằng “vệ sinh tay có vẻ phòng chống lan truyền virus cúm, nhưng đeo khẩu trang không đem thêm lợi ích phòng chống cúm so với rửa tay. Tuy nhiên hiệu quả chỉ quan sát được trong vòng 36 giờ sau khi triệu chứng bắt đầu, chứ không phải toàn thời gian nghiên cứu.” Tại sao các tác giả có vẻ khiêm tốn sử dụng động từ “seemed” mà còn dùng thì quá khứ chứ không dám viết “seem”. Lí do đơn giản là dữ liệu của họ còn “yếu”, và vấn đề tuân thủ theo qui trình nghiên cứu của bệnh nhân cũng kém. Nhưng điều quan trọng nhất bắt buộc họ phải khiêm tốn là vấn đề kiểm định quá nhiều giả thuyết. Họ có 3 nhóm can thiệp, 3 chỉ số lâm sàng (RT-PCR, tiêu chuẩn lâm sàng 1, lâm sàng 2), và hai tiêu chí (toàn thời gian và 36 giờ). Như vậy, họ có thể làm tất cả 27 so sánh! Theo qui ước thống kê, mỗi so sánh họ có xác suất đúng là 95% (hay 0.95), vậy câu hỏi đặt ra là trong số 27 so sánh này, xác suất có ít nhất là 1 kết quả có ý nghĩa thống kê hoàn toàn ngẫu nhiên là bao nhiêu? Rất dễ dàng: câu trả lời là 1 – 0.95^27 = 0.75. Nói cách khác, cái kết quả mà các nhà nghiên cứu cho là có ý nghĩa thống kê (P = 0.04) đó có thể chỉ do ngẫu nhiên, chứ chẳng dính dáng gì đến hiệu quả của khẩu trang + rửa tay cả! Thật vậy, nếu phân tích một cách nghiêm chỉnh, tất cả những gì mà tác giả trình bày đều không có ý nghĩa thống kê. Đó chính là lí do tại sao họ phải khiêm tốn khi viết câu kết luận. Nhưng thái độ khiêm tốn đó bị đánh mất khi họ chọn cách viết kết luận một cách chọn lọc, phi khoa học và thiếu khách quan. Đây cũng là lí do để chúng ta độc giả không tin bất cứ kết luận của bất cứ một giáo sư tiến sĩ nào, chúng ta phải đòi hỏi bằng chứng, và phải xem xét dữ liệu thật . Phòng chống H1N1 bằng rửa tay và khẩu trang: Biện pháp nào hiệu quả hơn? Nguyễn Văn Tuấn Hôm nay (5/8/09) có một nghiên cứu rất. biệt nào giữa nhóm rửa tay và nhóm rửa tay + khẩu trang. Thật ra, có tín hiệu cho thấy nhóm rửa tay + khẩu trang có tỉ lệ tấn công cao hơn nhóm rửa tay! Nói cách khác, khẩu trang không có hiệu. B (rửa tay) là 14%, và nhóm C (rửa tay + khẩu trang) là 18%. Kết quả này cho thấy nhóm rửa tay có tỉ lệ thấp nhất (và khác biệt với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê). Còn nhóm rửa tay + khẩu