DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG: RA QUYẾT ÐỊNH LÂM SÀNG TÓM TẮT Ra được các quyết định lý tưởng trong thực hành lâm sàng là khá phức tạp. Bởi vì, một phần các quyết định liên quan đến việc sử dụng các thông tin không chính xác hay trị, kỹ thuật phân tích các quyết định được xem bhư công cụ giúp điều trị bệnh nhân đúng đắn hơn. Các bước trong phân tích quyết định lâm sàng gồm: 1.Xác định vấn đề. 2. Vẽ cây quyết định bao gồm các nút quyết định, tại đó người thầy thuốc phải ra quyết định và các nút cơ hội, tại đó người thầy thuốc phải chờ hệ quả xảy ra. 3.Có được các thông tin liên quan đến các chọn lựa tại nút quyết định bao gồm xác suất của từng hệ quả thể xảy ra với lợi ích sau cùng của từng hệ quả. 4.So sánh các trị số lợi ích và tiến hành phân tích độ nhạy. Không có sự tranh luận nào về sự cần thiết phải nâng cao việc ra các quyết định lâm sàng, mọi người đều nhất trí là điều đó nên làm. Mặc dù việc sử dụng các phân tích các quyết định lâm sàng là vấn đề còn tranh cải. Tuy nhiên, các ý kiến trái ngược nhau liên quan đến các số liệukém giá trị và tin cậy được đưa vào tiến trình phân tích các quyết định. Ðối với tình huống lâm sàng được mô tả trong hồ sơ bệnh nhân, các biều hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm gợi ý chẩn đoán hoặc bệnh viêm đường mật hoặc bệnh viêm gan do rượu. Viêm đường mật đòi hỏi phẫu thuật để giải phóng tắt mặt trong khi phẫu thuật là một chống chỉ địnhcủa viêm gan do rượu. Phân tích quyết định lâm sàng cho thấy rằng tiến hành sinh thiết gan trước thì tốt hơn là tiến hành ngay việc phẫu thuật hay điều trị nội khoa. SUMMARY CLINICAL EPIDEMIOLOGY: CLINICAL DECISION-MAKING Le Hoang Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 2 - No 4 - 1998: 184-191 Reaching optinal decisions in clinical practice is compex, inpart, because the decision may involve the use of information that is imperfect or uncertain validity. The technique of decision analysis can serve as a useful tool to aid appropriate patient management. The steps of decision analysis include the following : 1. Identify the problem 2. Draw the decision tree including decision nodes where the physicians have to make decision and chance nodes where the physicians have to wait to see the outcomes. 3. Obtain information concerning each option at decision nodes including probability of each possible outcome and the utility of each final outcome. 4. Compare the utility values annd perform sensitivity analysis. There is no controvery about the need to improve clinical decision making, everyone agrees that this should be done. Although the use of clinical decision analysis is the subjecto of much debate. However, the difference of opinion related to the less certain validity and reliability of data are put in the process of decision analysis For the clinical situation described in the patient profile, the clinical presentation and results of laboratory examination suggested a diagnosis of either cholangitis or alcoholic hepatitis. Cholangitis requires surgery in order to relieve biliary obstruction where as surgery is con traindicated in alcoholic hepatitis. The analysis of clinical decision shows that performing liver biopsy is better than proceeding directly toeither surgical or medical management. Trong chăm sóc người bệnh, người thầy thuốc luôn phải đối mặt với hai vấn đề quan trọng: chẩn đoán đúng và chọn lựa điều trị sao cho có lợi nhất cho người bệnh. Giải quyết hai vấn đề này không phải dễ dàng đối với người thầy thuốc, nhất là trong những tình huống lâm sàng phức tạp. Trong thực tế, không ít trường hợp, người thầy thuốc đã điều trị,mà mãi thời gian sau họ mới có được chẩn đoán bệnh. Ngay cả khi có được chẩn đoán bệnh, việc chọn lựa giải pháp điều trị nào (trong nhiều giải pháp) cũng gặp nhiều khó khăn, đôi khi chỉ dựa vào kinh nghiệm nên thiếu cơ sở thuyết phục. Trước những tình huống phức tạp đó, phân tích các quyết định lâm sàng là công cụ khoa học quan trọng, giúp người thầy thuốc ra các quyết định đúng đắn (2,5) . Ngày nay, tại một vài Trung tâm y tế lớn và thậm chí cả cá nhân ở các nước phát triển đã sử dụng công cụ này để hướng dẫn việc chăm sóc người bệnh. Ðặc biệt, với các phần mềm, được soạn ra gần đây như Decision Marker là một phương tiện hỗ trợ đắc lực để phân tích các quyết định lâm sàng (1) . HỒ SƠ BỆNH NHÂN Một người đàn ông 50 tuổi đến khám tại bệnh viện với triệu chứng sốt cao và đau dữ dội vùng bụng. Người đàn ông này làm nghề thợ sơn, và có khai với bác sĩ khám là ông nghiện rượu nặng, nhưng nói chung tổng trạng rất tốt. Tiền sử không có tiếp xúc với chất độc hay nghiện xì ke. Khám thực thể thấy có vàng da, có phản ứng khi sờ nắn vùng phía trên, bên phải của bụng. Kết quả cận lâm sàng cho thấy bạch cầu, bilirubin alkaline phosphatase và aspartate aminotranferase (SGPT) trong máu tăng. Bệnh nhân này có thể hoặc là viêm gan do rượu (alcoholic hepatitis) hoặc là viêm đường mật. Cần phân biệt viêm đường mật, phẫu thuật là một chỉ định, trong khi viêm gan do rượu, giải phẫu là một chống chỉ định. Vấn đề đặt ra cho vị bác sĩ lâm sàng này là chọn giải pháp sao có lợi nhất nhưng có nguy cơ thấp nhất cho bệnh nhân này . CƠ SỞ LÂM SÀNG Viêm đường mật, là bệnh lý viêm nhiễm hệ thống ống dẫn mậtvới 3 triệu chứng quan trọng là: sốt, vàng da và đau ở vùng trên bên phải của bụng. Bệnh cảnh lâm sàng xuất hiện khi có sự hiện diện của các khóm trùng trong mật kết hợp với việc tắt mật. Trước đây hầu hết nguyên nhân gây tắt là do sỏi đường mật, nhưng những năm gần đây, nguyên nhân gây tắt là do sự co hẹp ác tính (malignant stricture). Áp lực trong lòng ống mật gia tăng do tắt, làm cho vi trùng lan tỏa vào máu. Các loại vi trùng gây viêm đường mật là: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococci, gần đây, cả Enterobacter và Pseudomonas cũng có chiều hướng tăng lên (1) . Biểu hiện lâm sàng của viêm đường mật có thể từ không triệu chứng cho đến hội chứng nhiễm độc nặng, kể cả shock nhiễm trùng. Sốt là triệu chứng thường gặp cùng với ớn lạnh, vàng da và thường phối hợp với đau ở vùng bụng. Xét nghiệm cận lâm sàng thường thấy bạch cầu tăng, bilirubin và các enzym của gan, gồm phosphatase alkaline và các transaminase tăng vừa phải (1) . Việc xử lý các bệnh nhân viêm đường mật được xem là bệnh nặng, do đó đòi hỏi phải chăm sóc và giám sát chặt chẽ. Các điều trị nâng đỡ phổ biến gồm ngừng cho ăn bằng đường miệng mà truyền dịch, đồng thời cho kháng sinh. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân xuất hiện các hội chứng và những người không đáp ứng với kháng sinh có thể cần phải giải phóng tắt đường mật bằng phẫu thuật. Viêm gan do rượu là một tiến trình viêm nhiễm ở những người nghiện rượu nặng một thời gian dài. Cũng như bệnh viêm đường mật biểu hiện lâm sàng có thể từ không triệu chứng cho đến cực kỳ nặng. Bệnh nhân thường kém ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, khó thở. Khoảng 50% bệnh nhân có sốt - khám thực thể cho thấy có vàng da, gan hơi to. Bệnh tiến triển có thể có tích tụ dịch ở mô mềm (phù nề) hay trong ổ bụng (báng bụng), chảy máu hay chức năng hệ thần kinh trung ương bị tổn thương (1) . Xét nghiệm bệnh nhân viêm gan do rượu cho thấy bạch cầu tăng, bilirubin có thể tăng từ ít cho tới rất cao, cùng với sự gia tăng alkaline phosphatase và Aspartate transaminase. Ðánh giá mức độ chức năng gan bị ảnh hưởng ta có thể thấy albumin huyết thanh giảm, amoniac trong máu tăng. Khảo sát vi thể gan cho thấy sự tẩm nhuộm bạch cầu cùng với sự thoái hóa và hoại tử (necrosis) của tế bào gan. Sự tổn hại tế bào gan thường bao gồm sự tẩm nhuộm eosinophil chung quanh nhân nhưthể Mallory hay alcoholic hyaline (1) . Xử trí bệnh nhân viêm gan do rượu gồm điều trị nâng đỡ. Chế độ ăn điển hình là phải kiêng rượu, nghỉ ngơi và điều trị dinh dưỡng. Ngoài ra đối với các bệnh nhân có biến chứng nặng như chảy máu, báng bụng hay rối loạn hệ thống thần kinh trung ương cần phải có những điều trị chuyên biệt trực tiếp đến các rối loạn này. Những giải pháp tiếp cận khác như việc sử dụng corticosteroid, propylthiouracil, hay colchicine cho thấy hiệu quả không chắc chắn. RA QUYẾT ÐỊNH LÂM SÀNG Ðứng trước một vấn đề lâm sàng, thầy thuốc là người giải quyết vấn đề sao cho có lợi nhất cho bệnh nhân bằng chẩn đoán chính xác và xử trí đúng bệnh tật của họ. Quá trình giải quyết vấn đề trong y học bao gồm (2,5,6) : 1. Thu thập và đánh giá các thông tin giúp chẩn đoán bệnh. 2. Ðặt các giả thuyết về chẩn đoán bệnh. 3. Xem xét, cân nhắc các giả thuyết khác. 4. Chọn lựa cách điều trị đúng và có hiệu quả. Quá trình này được người thầy thuốc tiến hành rất khó khăn, một phần do các thông tin về chẩn đoán và cả điều trị đều không chắc chắn. Thí dụ, các thông tin do bệnh nhân cung cấp có thể sai, nửa vời và thậm chí không giá trị; các triệu chứng có khi không là triệu chứng đặc hiệu của một bệnh nào đó; và ngay cả các kết quả xét nghiệm hay các test chẩn đoán khác cũng có thể sai lầm: hoặc dương giả (false positive) hoặc âm giả (false negative) (3,4,5) . Hơn nữa, các phương thức trị liệu còn chưa hoàn hão và trên từng bệnh nhân cụ thể thì hiệu quả của một cách điều trị luôn là vấn đề không chắc chắn. Trong thực tế, người thầy thuốc thường lúng túng khi đứng trước những tình huống lâm sàng phức tạp. Những tình huống khó xử trên lâm sàng sẽ thuận lợi hơn, hiệu quả hơn nếu người thầy thuốc dựa vào xác suất để đánh giá, giá trị các số liệu về chẩn đoán cũng như hiệu quả của các phương pháp hay phác đồ điều trị . Như vậy, rõ ràng là: Bản chất thực hành y học hàm chứa xác suất, và xác suất là nền tảng quan trọng giúp người thầy thuốc ra các quyết định lâm sàng đúng đắn. Quan niệm và các số đo tần số bệnh trong dân số như ệnh mới, bệnh hiện mắc, nguy cơ . đều có thể ứng dụng trực tiếp lên người bệnh (1,2,3) . Các số đo về độ nhạy, độ đặc hiệu của một test, một hội chứng hay một triệu chứng lâm sàng là các số đo về xác suất, giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của một loại thuốc, phương pháp hay phác đồ trên cơ sơ so sánh xác suất được tiến hành trên quần thể là nhóm bệnh nhân. Kết quả từ nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân này chẳng những có thể ngoại suy ra quần thể lớn hơn mà còn giúp tiên đoán hệ quả của trị lệu trên từng cá thể là một bệnh nhân (4,5) . PHÂN TÍCH CÁC QUYẾT ÐỊNH Phân tích các quyết định xuất hiện ngày càng nhiều trên y văn, có xuất nguồn từ khoa học quản lý nhằm giúp người thầy thuốc ra các quyết định trong các tình huống khó khăn. Trong y học lâm sàng, phân tích các quyết định có thể dùng cho một bệnh nhân hay cho một loại bệnh nhân. Mục đích chung của phân tích các quyết định là giúp nhân viên y tế tiếp cận phương pháp ra quyết định. Lợi ích của phân tích các quyết định là giúp nhân viên y tế hiểu: 1. Loại dữ liệu phải dựa vào các quyết định lâm sàng 2. Liệt kê ra các quyết định cần thiết, và 3. Xác định các trị số phải được xem xét trước khi ra quyết định. Các yếu tố căn bản trong phân tích các quyết định bao gồm (1,2,5,6) : Xác định vấn đề Nêu các giải pháp (chọn lựa), để giải quyết vấn đề Xác định các xác suất của các biến cố Tính các số đo hệ quả tương ứng cho mỗi một giải pháp (chọn lựa). Quá trình ra quyết định được cấu trúc bằng cây quyết định. . DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG: RA QUYẾT ÐỊNH LÂM SÀNG TÓM TẮT Ra được các quyết định lý tưởng trong thực hành lâm sàng là khá phức tạp. Bởi vì, một phần các quyết định liên quan. corticosteroid, propylthiouracil, hay colchicine cho thấy hiệu quả không chắc chắn. RA QUYẾT ÐỊNH LÂM SÀNG Ðứng trước một vấn đề lâm sàng, thầy thuốc là người giải quyết vấn đề sao cho có lợi. trên y văn, có xuất nguồn từ khoa học quản lý nhằm giúp người thầy thuốc ra các quyết định trong các tình huống khó khăn. Trong y học lâm sàng, phân tích các quyết định có thể dùng cho một bệnh