TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ÐÁI THÁO ÐƯỜNG TÓM TẮT Tăng huyết áp và bệnh nhân đái tháo đường thường kết hợp với nhau. Tăng huyết áp góp phần quan trọng làm thay đổi độ tàn phế và tử vong của bệnh nhân đái tháo đường. Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 1 tăng huyết áp thường đi kèm bệnh lý thận. Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp có thể cùng xuất hiện với các yếu tô nguy cơ của bệnh lý tim mạch, các yếu tố này đều có cùng một rối loạn tiềm ẩn là đề kháng insulin và tăng insulin máu. Nền tảng điều trị của tăng huyết áp vá đái tháo đường đều bao gồm thay đổi nếp sống, điều trị bằng ding dưỡng đặc biệt chú ý đến khẩu phần giảm muối, ngưng hút thuốc. Có thể dùng nhiều loại thuốc khác nhauđể điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường nhưng thuốc ức chế men chuyển được chỉ định hàng đầu trên bệnh nhân đái tháo đường có albumin niệu và tăng huyết áp. Hiện nay huyết áp mục tiêu được khuyến cáo cho người bệnh đái tháo đường > 18 tuổi không có thai là 130/85mmHg. SUMMARY HYPERTENSION ON DIABETIC PATIENT Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Endocrinology - Vol. 3 - Supplement of No 4 - 1999: 2-9 Hypertension and diabetes mellitus are commonly associated. Hypertension contributes substantially to morbidity and mortality in diabetic patients. In type 1 diabetics, hypertension usually accompanies nephropathy. In type 2, hypertension may coexist with another cardiovascular risk factors having common underlying disorders such as insulin resistance and hyperinsulinemia. For both hypertension and diabetes, basic nonpharmacologic therapy consist of lifestyle changes, medical nutrition therapy especially exercise, low salt diet and stop smoking. Many kinds of medication may be used to treat hypertension in diabetes but ACEI is the first choice therapy in diabetic patients with microalbuminuria and hypertension. The target blood pressure recommended so far for non pregnant diabetic patients 18 years of age is 130/85 mmHg. Mở ĐầU Theo ước lượng có khoảng 100-150 triệu bệnh nhân đái tháo đường trên toàn thế giới, con số này có thể tăng đến trên 200 triệu vào năm 2010. Vấn đề đáng lo nhất là khoảng 50% trường hợp bệnh nhân không được chẩn đoán. Do đó bệnh nhân có thể bất ngờ bị các tai biến do các biến chứng của bệnh đái tháo đường gây ra, trong đó những tai biến do tăng huyết áp có độ tàn phế và tử vong cao nhất. Tăng huyết áp xuất hiện trên bệnh nhân đái tháo đường gấp 2 lần người không bị đái tháo đường; khoảng 50% bệnh nhân đái tháo đường đồng thời bị tăng huyết áp (25% trên người trẻ và 75% người lớn tuổi), 90% bệnh nhân vừa đái tháo đường vừa tăng huyết áp thuộc đái tháo đường type 2. Khoảng năm 1980 nghiên cứu Whitehall trên 180.403 công nhân viên người Anh từ 40 -64 tuổi cho thấy tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch trên người có tăng huyết áp và rối loạn dung nạp glucoz gần gấp 2 lần người bị tăng huyết áp với chuyển hóa đường bình thường. Ngoài ra nghiên cứu WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics trên 2319 bệnh nhân nam và 2412 bệnh nhân nữ cho thấy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính trên bệnh nhân đái tháo đường type 1 và cả type 2. So sánh với dân số chung, tỉ lệ tử vong tương đối do bệnh tim mạch tăng gấp 2,5-7 lần trên người bị đái tháo đường cùng với tăng huyết áp (22,33) , và lên đến 37 lần khi bệnh nhân có thêm bệnh thận lâm sàng (24,25) . Theo nghiên cứu dịch tễ tại Mỹ, ở lứa tuổi dưới 50, tăng huyết áp gặp ở bệnh nhân nam nhiều hơn và sau đó gặp ở bệnh nhân nữ nhiều hơn. trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường ở hầu hết mọi sắc dân và sắc tộc, tỉ lệ tăng huyết áp tăng dần với tuổi, mập phì, thời gian kéo dài của bệnh và nhất là khi có đạm niệu đi kèm (2) . Trong nghiên cứu UKPDS trong số 5102 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, nếu lấy tiêu chí là huyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg, huyết áp tâm trương lớn hơn 90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp, số nam giới bị tăng huyết áp là 37% và số nữ giới là 52% (6) . Một đánh giá gần đây của Tổ Chức Sức Khỏe Thế Giới (WHO) so sánh một số nghiên cứu có phương pháp tương tự cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp ở một số nước vào khoảng 37% ở Nigeria, 28% ở Ðài Loan, 24% ở Pháp và 38% ở Hà Lan (17) . Nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu trên bệnh nhân bị cùng lúc đái tháo đường và tăng huyết áp là bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, đoạn chi dưới, suy thận giai đoạn cuối. Bệnh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành, nguy cơ sẽ tăng gấp 2 nếu có thêm tăng huyết áp. Các yếu tố nguy cơ cộng thêm của bệnh mạch vành là mập phì, rối loạn chuyển hóa lipid và hút thuốc. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bị dày thất trái và suy tim; cả 2 tình huống này đều thường gặp hơn trên bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh nhân bị đái tháo đường cùng với tăng huyết áp có khuynh hướng bị nhồi máu cơ tim thể yên lặng. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường cũng làm bệnh võng mạc và bệnh lý thận đái tháo đường tiến triển nhanh hơn. YếU Tố BệNH SINH Nếu không có bệnh tăng huyết áp đi kèm, bệnh nhân đái tháo đường type 1 có huyết áp bình thường cho đến khi đạm niệu xuất hiện trong nước tiểu (albumin niệu > 300-500 mg/ 24 giờ) và có bệnh thận lâm sàng. Có thể có ảnh hưởng di truyền vì bệnh thận xảy ra trên anh chị em có cha mẹ bị tăng huyết áp nhiều hơn trên anh chị em đái tháo đường không có cha mẹ bị tăng huyết áp. Trên bệnh nhân nhạy cảm, khi bắt đầu có microalbumin niệu (tốc độ sản xuất albumin trong nước tiểu > 30-70 mg/ngày nhưng nhỏ hơn 300mg/ ngày) chứng tỏ đã diễn tiến đến giai đoạn sớm của bệnh thận do đái tháo đường. Tăng huyết áp xuất hiện đồng thời với sự gia tăng microalbumin niệu. Khi bắt đầu có đạm niệu đại thể liên tục, huyết áp tâm thu sẽ tăng khoảng 1mmHg/tháng. Khi có bệnh thận lâm sàng thường có tăng huyết áp rõ,và nếu không điều trị sẽ tăng khoảng 5-8% mỗi năm. Diễn tiến kể trên có thể gặp trong đái tháo đường type 2. Nhưng sự kết hợp giữa tăng huyết áp và protein niệu khó tiên đoán hơn và tỉ lệ mới mắc của bệnh thận ít hơn. Một số bệnh nhân đái tháo đường type 2 có microalbumin niệu ngay từ lúc mới chẩn đoán bệnh. Ngoài ra tăng huyết áp thường có trước khi đái tháo đường type 2 được phát hiện, gợi ý có cơ địa di truyền tiềm ẩn. Có lẽ điều này khiến tỉ lệ tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao (40% trên nam giới và 50% trên nữ giới). Như vậy tiến triển của tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2 tuy có khác nhau nhưng cơ chế tiềm ẩn và hậu quả cũng như nhau, do đó phải có một nền tảng cơ chế bệnh sinh cùng tác động. Cơ chế bệnh sinh liên hệ đái tháo đường và tăng huyết áp chưa được hoàn toàn biết rõ và rất phức tạp bao gồm sự liên hệ nhiều yếu tố di truyền có khuynh hướng làm tăng huyết áp kết hợp với những rối loạn chuyển hóa của bệnh đái tháo đường. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường có đặc điểm tăng thể tích huyết tương, tăng sức đề kháng ngoại vi, giảm hoạt tính renin huyết tương và các bất thường khác của hệ thống renin angiotensin. Nhiều bằng chứng cho thấy tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường tùy thuộc thể tích. Tăng đường huyết làm tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào, và người ta đã chứng minh áp lực thẩm thấu huyết tương gia tăng trên người và thú vật bị đái tháo đường, khi đưa đường huyết trở lại gần bình thường thì có thể hạ được huyết áp. Ngoài ra sự trao đổi Natri thường gia tăng trên bệnh nhân đái tháo đường và một số bệnh nhân đái tháo đường bị tăng huyết áp khi ăn khẩu phần có nhiều Natri. Tuy nhiên sự liên hệ giữa tăng trao đổi Natri và duy trì huyết áp không rõ ràng vì một số bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp bình thường cũng có gia tăng trao đổi Natri. Nếu có thêm suy thận, sự thải nước và các chất hòa tan sẽ giảm, càng làm cho khuynh hướng tăng thể tích dịch do tăng đường huyết và ứ đọng Natri kéo dài hơn. Sau hết cũng có thể có sự thay đổi trong sự tiết hoặc hoạt tính của các hormon điều hòa Natri như peptid lợi niệu Natri từ tâm nhĩ, prostaglandin. Hoạt tính renin ở bệnh nhân đái tháo đường bình thường hoặc giảm. Sự giảm hoạt tính renin có thể do : 1/ tăng thể tích dịch ngoại bào, 2/ giảm sự tổng hợp và phóng thích renin từ hệ thống cận quản cầu, 3/ giảm sự chuyển prorenin thành renin. Các rối loạn này có thể gây nên do sự thay đổi trong thể tích dịch, tình trạng tăng đường huyết và các rối loạn chuyển hóa khác, hoặc rối loạn hệ thống thần kinh tự chủ . TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ÐÁI THÁO ÐƯỜNG TÓM TẮT Tăng huyết áp và bệnh nhân đái tháo đường thường kết hợp với nhau. Tăng huyết áp góp phần quan trọng làm thay. phế và tử vong của bệnh nhân đái tháo đường. Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 1 tăng huyết áp thường đi kèm bệnh lý thận. Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp có thể cùng xuất. hơn trên bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh nhân bị đái tháo đường cùng với tăng huyết áp có khuynh hướng bị nhồi máu cơ tim thể yên lặng. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường cũng làm bệnh