Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

Tăng huyết áp (THA) là một “kẻ giết người trầm lặng và vô hình” mà hiếm khi gây ra các triệu chứng. THA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới và dự đoán tăng đến 1,56 tỷ người vào năm 2025 61. Năm 2005, trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người 38. Các nghiên cứu đã chứng minh việc không kiểm soát được tình trạng THA sẽ dẫn đến đột quỵ. Đồng thời cũng làm tăng nguy cơ về đau thắt ngực, đau tim, suy tim và suy thận. Đái Tháo Đường (ĐTĐ) và THA thực tế luôn xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ Type 2. Phối hợp THA và ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo nghiên cứu Whitehall ở Anh, theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có kèm THA tăng gấp đôi bệnh nhân không kèm THA 34, 47. Ở bệnh nhân ĐTĐ Type 1, THA phản ánh sự tấn công của bệnh thận đái tháo đường. Còn ở bệnh nhân ĐTĐ Type 2, THA là một phần của hội chứng chuyển hóa kháng Insulin bao gồm béo phì và rối loạn lipid máu 42.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học :

GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2014

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh Tăng Huyết Áp 3

1.1.1 Định nghĩa THA 3

1.1.2 Dịch tể học bệnh tăng huyết áp 3

1.1.3 Nguyên nhân chính gây tăng huyết áp 5

1.1.4 Phân độ THA 6

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 7

1.1.6 Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 8

1.2 Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ 12

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 12

1.2.2 Biện pháp điều trị không dùng thuốc 13

1.2.3 Một số nghiên cứu về tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 15

1.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ 16

1.3.1 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 17

1.3.2 Các thuốc chẹn kênh Calci (CCB) 20

1.3.3 Thuốc lợi tiểu 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.2.2 Các biến số nghiên cứu 26

2.3 Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu 27

2.3.1 Điều trị THA: 27

2.3.2 Thuốc điều trị 29

2.3.3.Đánh giá sự tuân thủ điều trị: 30

2.3.4 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc: 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 33

3.1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân 33

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính 33

3.1.2 Tiền sử bệnh THA 34

3.1.3 Phân độ giai đoạn THA 34

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ 35

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ 36

3.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng 36

3.2.2 Danh mục các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36

3.2.3 Liên quan giữa phác đồ điều trị và mức độ THA 38

3.2.4 Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và sự thay đổi phác đồ điều trị 39

3.2.5 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và sự giảm chỉ số HA 40

3.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 40

3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý 41

3.2.7 Thời gian điều trị tại bệnh viện 41

3.3 Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ 42

3.3.1 Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 42

3.3.2 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 44

3.3.3 Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc 44

3.3.4 Khảo sát thái độ, niềm tin đối với thuốc 45

3.3.5 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân 48

4.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính 48

4.1.2 Tiền sử bệnh THA 48

4.1.3 Phân độ giai đoạn THA 49

4.1.5 Các yếu tố nguy cơ 49

4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ 51

4.2.1 Các nhóm thuốc hạ áp trong mẫu nghiên cứu 51

4.2.2 Các phác đồ điều trị 52

4.2.3 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và mức thay đổi HA 54

4.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 55

4.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc điều trị THA hợp lý 55

4.2.6 Thời gian điều trị tại bệnh viện 56

4.3 Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ 56

4.3.1 Sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân và tỷ lệ tuân thủ, tỷ lệ đạt HAMT 56

4.3.2 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc với mức tuân thủ dùng thuốc 58

KẾT LUẬN 59

1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân liên quan đến việc sử dụng thuốc 59

2 Đánh giá sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ 59

3 Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ 60

KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1 1 Một số nghiên cứu tình hình THA trên thế giới 3

Bảng 1 2 Phân độ theo yếu tố nguy cơ 6

Bảng 1 3 Phân độ theo mức huyết áp 7

Bảng 1 4 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng 14

Bảng 1 5 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 19

Bảng 1 6 Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng 21

Bảng 1 7 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của nhóm thuốc lợi tiểu 23

Bảng 1 8 Các thuốc lợi tiểu thường dùng 23

Bảng 2 1 Phân độ theo mức huyết áp 28

Bảng 2 2 Đích HA cần đạt ở bệnh nhân ĐTĐ 28

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 33

Bảng 3 2 Phân bố tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân 34

Bảng 3 3 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp 34

Bảng 3 4 Các yếu tố nguy cơ kèm theo 35

Bảng 3 5 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng 36

Bảng 3 6 Các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3 7 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị ban đầu với mức độ THA 39

Bảng 3 8 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT sau khi thay đổi điều trị 39

Bảng 3 9 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và sự giảm chỉ số HA 40

Bảng 3 10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 40

Bảng 3 11 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý 41

Bảng 3 12 Thời gian điều trị tại bệnh viện 41

Bảng 3 13 Bảng câu hỏi đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc 42

Bảng 3 14 Tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc 44

Bảng 3 15 Thái độ, niềm tin đối với thuốc của bệnh nhân 45

Bảng 3 16 Thái độ, niềm tin với thuốc và mức tuân thủ dùng thuốc 46

Bảng 4 1 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả 48

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu 12

Hình 1 2 Vai trò của men chuyển Angiotensin I 19

Hình 3 1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân 34

Hình 3 2 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới 34

Hình 3 3 Tỷ lệ BN THA giai đoạn 1 và giai đoạn 2 36

Hình 3 4 Tỷ lệ bệnh nhân nam, nữ THA GĐ 1 và GĐ 2 36

Hình 3 5 Tỷ lệ % các yếu tố nguy cơ 38

Hình 3 6 Tỷ lệ % BN có biến chứng và tổn thương cơ quan đích 40

Hình 3 7 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng 44

Hình 3 8 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 51

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEI Angiotensin – Converting Enzyme Inhibitor

(Thuốc ức chế men chuyển) ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng bất lợi của thuốc) ARB Angiotensin II Recepror Blocker

AT1 Angiotensin I

AT2 Angiotensin II

BB Beta blocker (Thuốc chẹn β giao cảm)

CCB Calcium Chanenl Blocker (thuốc chẹn kênh Calci) CCĐ Cơ quan đích

DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension

(chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp) DIU Diuretic (Thuốc lợi tiểu)

ĐTĐ Đái Tháo Đường

HAMT Huyết áp mục tiêu

HATTh Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

RLLM Rối loạn lipid máu

THA Tăng huyết áp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một “kẻ giết người trầm lặng và vô hình” mà hiếm khi gây ra các triệu chứng THA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới và dự đoán tăng đến 1,56 tỷ người vào năm 2025 [59] Năm 2005, trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người [37] Các nghiên cứu đã chứng minh việc không kiểm soát được tình trạng THA sẽ dẫn đến đột quỵ Đồng thời cũng làm tăng nguy cơ về đau thắt ngực, đau tim, suy tim và suy thận

Đái Tháo Đường (ĐTĐ) và THA thực tế luôn xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ Type 2 Phối hợp THA và ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu Whitehall

ở Anh, theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có kèm THA tăng gấp đôi bệnh nhân không kèm THA [33], [46] Ở bệnh nhân ĐTĐ Type 1, THA phản ánh sự tấn công của bệnh thận đái tháo đường Còn ở bệnh nhân ĐTĐ Type 2, THA là một phần của hội chứng chuyển hóa kháng Insulin bao gồm béo phì và rối loạn lipid máu [41]

Theo nghiên cứu UKPDS, giảm mỗi 10mmHg huyết áp tâm thu trung bình sẽ làm giảm 12% các nguy cơ biến chứng bất kỳ liên quan đến bệnh ĐTĐ, giảm 15% trường hợp tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ [41] Do đó việc kiểm soát tốt và chủ động các chỉ số huyết áp là cách tối ưu để phòng ngừa các biến chứng Trong khi đó, kiểm soát tốt đường huyết sẽ làm giảm biến chứng thận

ở bệnh nhân ĐTĐ và làm giảm nguy cơ THA Ngày nay, điều trị THA đã có nhiều tiến bộ do hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh Các thuốc điều trị THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng bào chế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khác nhau… Điều này cho phép các bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cho từng bệnh

nhân THA nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, đảm bảo được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả về kinh tế

Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị là bệnh viện tuyến tỉnh, với quy mô

350 giường bệnh Bệnh viện Đa Khoa Quảng Trị là một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh, thực hiện chức năng khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh Quảng Trị Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân được cải thiện thì tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch, nội tiết nói chung, và THA, ĐTĐ nói riêng ngày càng chiếm tỷ lệ cao

Do đó để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA trên bệnh nhân THA có

kèm ĐTĐ tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá

tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội bệnh viện Đa Khoa Quảng Trị” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân bị THA kèm ĐTĐ tại khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Quảng Trị trong thời gian nghiên cứu

2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị

3 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ được điều trị tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị

Chương I: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh Tăng Huyết Áp

1.1.1 Định nghĩa THA

Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (≥ 140 mmHg)

và/hoặc huyết áp tâm trương (≥ 90 mmHg) [6], [43]

1.1.2 Dịch tể học bệnh tăng huyết áp

1.1.2.1 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới

Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, Tăng huyết áp (THA)

là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới Mỗi năm có khoảng 9,4 triệu người chết vì THA trên toàn cầu, hơn 1 tỷ người đang sống chung với bệnh THA Trong năm 2008, tỷ lệ người bị THA (kể cả đang dùng thuốc điều trị THA) ở người lớn từ 25 tuổi trở lên là 40% Tỷ lệ THA tại các nước đang phát triển nằm trong khoảng từ 20% - 50% [49] Số lượng người THA không kiểm soát tăng từ 600 triệu người năm 1980 lên đến 1 tỷ người năm 2008 Trong tất cả các khu vực của WHO, tỷ lệ THA cao nhất ở khu vực châu Phi (46% cả nam và nữ kết hợp) và thấp nhất ở khu vực châu Mỹ (35% gồm cả nam và nữ) [66] Khu vực Đông Nam Á, khoảng 36% người trưởng thành bị THA Tỷ lệ tăng huyết áp đang gia tăng ở nhiều quốc gia trong khu vực Tại Ấn Độ, tăng huyết áp tăng từ 5% trong năm 1960 lên gần 12% trong năm 1990, hơn 30% trong năm 2008 Tại Indonesia, tỷ lệ dân số người lớn với tăng huyết áp tăng từ 8% năm 1995 lên 32% trong năm 2008 Tại Myanma, Bộ

Y tế đã báo cáo sự gia tăng trong tỷ lệ cao huyết áp, từ 18% lên 31% ở nam giới và từ 16% đến 29% ở phụ nữ trong thời gian 2004-2009 [65] Tại Mỹ, theo

số liệu thống kê năm 2013 của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, có khoảng 77,9 triệu người trưởng thành THA [42]

Bảng 1 1 Một số nghiên cứu tình hình THA trên thế giới [1]

Tác giả, nước, năm công bố Độ tuổi (năm)

Cỡ mẫu (người)

Tỷ lệ mắc (%)

Stein A.D, Bulgari, 2000 18 – 64, 1618

Nữ

Nam

Gibby RCC et al, Philippines 2000 30, 336 23

Welch VLL et al,, India 2000 25, 1370 21

Rentana C, Czech 2000 – 2001 25, 11726 39,1

Gu D et all, China 2002 35 – 74, 155540 27,2

Shapo L et al, Albania 2003 25, 1120 31.8

Lim T O et al, Malaysia 2004 30, 21391 32,9

Glover MJ et al, United State 2005 20, 12000 28,6

1.1.2.2 Dịch tể học bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam

Ở nước ta, theo kết quả điều tra khảo sát của Viện Tim Mạch tiến hành trong các năm từ 1989 – 1992 ở 27 điểm rải rác trong 20 tỉnh, qua 51656 người thì tỷ lệ THA chiếm 11.8% dân số trên 15 tuổi [13] Kết quả điều tra dịch tễ học THA phạm vi toàn quốc của Trần Đỗ Trinh và cộng sự năm 1993 có tỉ lệ THA là 11% [35] nhưng đến năm 2002 tỷ lệ THA tại miền Bắc Việt Nam là 16% [18] Thống kê cho thấy tần suất tăng huyết áp cũng gia tăng Phạm Gia Khải và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ măc bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng năm

1998 là 16,09% [17], năm 2001-2002 là 16,32% [18] Tô Văn Hải và cộng sự năm 2002 tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng là 18,69% [2] Tại Huế, thống kê cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 1980

là 1%, năm 1990 là 10%, 2007 là 21% [20] Tại “Hội nghị sơ kết dự án phòng chống THA năm 2009 và kế hoạch năm 2010”, do Bộ Y Tế tổ chức vào tháng

4 năm 2009 tại Hà Nội thì: khảo sát ngẫu nhiên đối với người dân từ 25 tuổi trở lên ở Hà Nội, Thái Nguyên, Thái Bình và Nghệ An, tần suất THA đã tăng đến 16,3%, trong đó ở thành thị là 22,7% và ở nông thôn là 12,3% [7]

Tại các bệnh viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong trong các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân nhập viện Trong

toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân gây THA cũng xếp vào hàng thứ 9 [20]

1.1.3 Nguyên nhân chính gây tăng huyết áp

- Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) Những nguyên nhân gây THA thứ phát có thể là:

- Nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp mạch máu thận hoặc nhồi máu thận…

- Nguyên nhân nội tiết: cường Aldosteron nguyên phát – hội chứng Corn, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, ĐTĐ…

- Nguyên nhân TM: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng, hở van động mạch chủ…

- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, sử dụng thuốc ngừa thai Oestrogen, các NSAID, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, Cyclosporine, nhiễm độc chì, cam thảo…

Dựa trên phân loại của WHO/ISH năm 1999, năm 2005, JNC VI năm

1997 và đặc biệt là khuyến cáo của ESC/ESH năm 2007, Hội Tim Mạch học Việt Nam đưa ra mức phân loại THA dựa trên yếu tố nguy cơ bao gồm thấp, trung bình, cao và rất cao; phân độ THA dựa trên mức HA đo được gồm: bình

thường, bình thường cao, THA độ 1, độ 2, độ 3 và THA tâm thu đơn độc Việc lựa chọn giai đoạn THA sẽ được chọn theo con số HA cao nhất [14], [45], [67]

Bảng 1 2 Phân độ theo yếu tố nguy cơ [6]

mmHg

HATTh

130 – 139 mmHg và/hoặc HATTr 85

mmHg

HATTh

140 – 159 mmHg và/hoặc HATTr 90

mmHg

HATTh

160 – 179 mmHg và/hoặc HATTr

100 – 109 mmHg

HATTh ≥

180 mmHg và/hoặc HATTr ≥

110 mmHg Không có

YTNCTM

nào

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Có từ 1 – 2

YTNCTM

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Bảng 1 3 Phân độ theo mức huyết áp [6],[45]

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109

Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn

độc

> 140 Và < 90

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA

Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh THA gồm:

- Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch (trong gia đình có đàn ông < 55 tuổi hoặc phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh tim mạch)

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Tuổi cao: nam > 55, nữ > 65

- Có mức Microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60ml/phút

- Thừa cần/béo phì, béo bụng

- Stress và căng thẳng tâm lý

- Ít hoạt động thể lực

- Chế độ ăn quá nhiều muối, ít rau quả [4], [6], [10]

1.1.6 Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất toàn cầu, trong đó ĐTĐ Type 2 chiếm 85 – 95% Tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng tăng nhanh, chiếm 60% – 70% các bệnh nội tiết [4] Theo khảo sát của IDF năm 2011, hiện

có khoảng 366 triệu người bị ĐTĐ trên toàn cầu, và dự đoán sẽ tăng đến 552 triệu vào năm 2025 [49] THA cũng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, trên thế giới khoảng ≥ 70% bệnh nhân ĐTĐ Type 2 có THA THA và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn Các nguy

cơ đột quỵ hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5 – 6 lần ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ [39] Theo báo cáo của Bộ Y Tế Hoa

Kỳ, từ năm 2005 – 2008, có 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [62]

Ở Việt Nam, về tỷ lệ ĐTĐ, theo các điều tra năm 1990-1992 ở một số vùng của Hà Nội 1,1%, Huế 0,96%, thành phố Hồ Chí Minh 2,5% nhưng đến nay có nơi đã tăng đến 5% - 7% [18], [34] Theo điều tra dịch tể học bệnh ĐTĐ của PGS TS Tạ Văn Bình ở Bệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30 – 64, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0% Điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện Nội Tiết năm

2002 – 2003: tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2.7% Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 – 1995 là 41,1%, tại câu lạc bộ ĐTĐ

Hà Nội là 47,8% [26]

1.1.6.1 Mối liên quan giữa THA và ĐTĐ

THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi

nhận tần suất THA ở người bị ĐTĐ Type 2 gấp 2.5 lần so với người không ĐTĐ [33] Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ,

tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các type ĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ Type 1 nếu không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tương đương với người bình thường còn ĐTĐ Type 2 cho thấy 50% trường hợp có THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ [26]

Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng Insulin nên làm nặng thêm bệnh

lý ĐTĐ Type 2 Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2 – 3 lần người không mắc ĐTĐ Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, rối loạn lipid máu, kháng Insulin THA sẽ làm tổn thương mạch máu trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ [26]

1.1.6.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân ở THA có kèm ĐTĐ

THA ở người có kèm ĐTĐ đặc trưng:

+ Sự tăng thể tích huyết tương

+ Tăng giữ muối

+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi

+ Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong

hệ thống Renin – Angiotensin

+ Kháng Insulin

+ Tăng Insulin máu [2], [33]

A Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối

Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tương:

- Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích huyết tương

- Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp lực máu

Cơ chế là do tăng cường máu ở ống lượn gần, tăng Insulin máu và bất thường hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron tại thận Hậu quả làm suy yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài biết hoạt động của hormone chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đến THA [2], [33]

B Hệ thống renin – angiotensin

Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng đều qua chất trung gian chung nhất làm AT2 gây ra:

- Tăng sức cản ngoại vi

- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần

- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenalin ở thận và ngoại vi

- Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm

- Kích thích bài tiết Catecholamin

- Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đổi sự nhạy cảm của mạch máu với AT2 hoặc Bradykinin do thể tích máu quá tăng

do những bất thường vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của

Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu

Hình 1 1 Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu [2]

Cơ chế kháng Insulin:

- Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp

- Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm và co mạch

- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của tế bào ống thận

- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu

- Kháng Insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội

mô (bởi sự thiếu hụt của Oxid Nitric)

Sự suy yếu của chất giãn mạch phụ thuộc Oxid Nitric kết hợp với đàn hồi mạch máu lớn có ít nhất 1/3 người bệnh ĐTĐ Type 2 và 1/2 người bệnh ĐTĐ Type 1 không phát triển đến THA mặc dù có kháng Insulin và tăng Insulin máu [2]

Rối loạn chức năng

tế bào nội mô

Rối loạn lipid máu

Béo phì

Tăng huyết áp

Giảm dung nạp đường

Kháng Insulin

- Thực hiện đo HA ít nhất 2 lần

- Bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo HA

- Đo huyết áp tư thế để phát hiện hạ huyết áp tư thế

- Cần loại trừ THA phản ứng như THA do áo choàng trắng, do tác dụng của thuốc điều trị ĐTĐ (insulin, sulfonylurea), tai biến tim mạch, stress…

- Nếu có điều kiện có thể theo dõi HA trong 24 giờ (Holter HA 24 giờ)

- Siêu âm doppler động mạch 2 chi dưới, động mạch thận, động mạch cảnh

- Siêu âm tim (đánh giá phì đại thất trái, chức năng tâm trương…)

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

- Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ phải thực hiện ngay khi HA ≥ 130/85 mmHg

- Đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80 mmHg, nếu có thêm suy thận HA < 125/75 mmHg

- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ

- Giảm tối đa các biến chứng tim mạch, suy thận và tử vong

- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn

- Phối hợp thuốc điều trị HA

- Điều trị ổn định, lâu dài [2], [3], [6], [21], [26], [58]

1.2.2 Biện pháp điều trị không dùng thuốc

Thực hiện lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm được

HA và nguy cơ tim mạch Đây là biện pháp không thể thiếu trong toàn bộ quá trình điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ Kết hợp 2 hay nhiều chế

độ cải thiện lối sống để nâng cao hiệu quả điều trị

Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm:

- Giảm cân nặng nếu thừa cân:

+ Giảm cân nặng ở người thừa cân và béo phì sẽ giảm được HA, cải thiện tình trạng kháng Insulin, rối loạn lipid máu, giảm Glucose và phì đại thất trái

+ Duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số cơ thể (BMI: Body Mass Index)

từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

+ Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA [6]

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức độ phù hợp:

+ Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 – 60 phút/ngày: đi bộ, chạy

bộ, bơi lội…

+ Cố gắng duy trì vòng bụng < 90cm đối với nam và < 80 cm đối với nữ + Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trước khi quyết định chế độ luyện tập thể lực cho bệnh nhân [6]

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các nguyên tố vi lượng:

+ Giảm muối (Na+): chế độ ăn giảm muối nên được thực hiện với lượng muối ≤ 6g NaCl/ngày hoặc 2.4g Na+/ngày Ở một số bệnh nhân thực hiện chế

độ ăn làm giảm HA với 1.6g Na+/ngày có tác động lên HA tương đương với phác đồ dùng thuốc đơn độc

+ Duy trì đầy đủ lượng Ca2+, Mg2+, K+ (khoảng 90 mmol/ngày) đặc biệt

ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu giảm K+ đề điều trị THA

+ Nên ăn nhiều rau, trái cây, hạn chế mỡ động vật bão hòa và các thức

ăn giàu Cholesterol (<300mg/ngày)

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào: thuốc lá làm giảm HDL – là một yếu tố bảo vệ tim mạch Ngoài ra, nicotin trong thuốc lá gây THA cấp thời do tác động lên Cathecholamine

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn

2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g Ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột.[6], [21], [26], [59]

Bảng 1 4 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng [54]

Điều chỉnh Khuyến cáo Mức giảm HATT

(ước lượng)

Giảm cân Duy trì mức BMI từ 18,5 – 24,9 5 – 20 mmHg/10kg cân

nặng Tuân thủ chế độ

ăn DASH

Ăn nhiều hoa quả, rau, bơ sữa ít chất giảm béo, giảm mỡ toàn phần, mỡ hòa tan

4 – 9 mmHg

uống rượu vừa

phải

80 ml rượu mạnh, 600ml bia, 250ml rượu vang

2 – 4 mmHg

1.2.3 Một số nghiên cứu về tăng huyết áp có kèm đái tháo đường

- Các nghiên cứu của thế giới:

+ Lise Tarnow, Peter Rossing và cộng sự, tiến hành 2 nghiên cứu Corhort

để so sánh tỷ lệ THA động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc Insulin và không phụ thuộc Insulin cho thấy, trong số 957 bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc Insulin thì

có 53% nam giới từ 40 0 75 tuổi, có THA động mạch Ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc Insulin thì 53% nam giới từ 20 – 76 tuổi có THA trong số 549 bệnh nhân [60]

+ Một nghiên cứu khác tiến hành ở Vương Quốc Anh ghi nhận: khoảng 39% bệnh nhân (35% nam và 46% nữ) trong số 3648 bệnh nhân ĐTĐ có THA

9 tháng sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ [61] Kết quả của Thử nghiệm HOT (Hypertension Optimal Treatment) có đến 8% bệnh nhân ĐTĐ Type 2 trong số

18790 bệnh nhân có THA [64]

+ Các nghiên cứu về THA ẩn dật, THA về đêm của Rodrigues TC, Canani LH, và cộng sự ghi nhận: 23% bệnh nhân trong số 188 bệnh nhân ĐTĐ Type 1 có sự THA về đêm [56] Đối với bệnh nhân ĐTĐ Type 2, tỷ lệ này là 30% trong số 414 bệnh nhân được nghiên cứu [68]

- Các nghiên cứu ở Việt Nam

+ Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường

và tăng huyết áp” đã ghi nhận: Người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần

người không ĐTĐ Tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [19]

+ Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên

cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đường ≥ 60 tuổi có tăng

huyết áp” ghi nhận: Qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA:

58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATTh giai đoạn 2; 30% tăng HATTh giai đoạn 1 và 12% giai đoạn 3; trong khi đó HHTTr tăng chủ yếu ở giai đoạn 1 (59%) Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ [12]

+ Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái Tháo Đường có tăng huyết

áp” đã ghi nhận: 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nữ

(69,69%) cao hơn số bệnh nhân nam (30,31%) ĐTĐ Type 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ Type 2 chiếm tỷ lệ 78,78% [23]

+ Võ Thị Hồng Phượng với nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc

trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” cũng ghi nhận được kết quả: trong số 52 bệnh

nhân ĐTĐ, có 21 bệnh nhân THA giai đoạn 1 (chiếm 40,38 %) và 31 bệnh nhân

THA giai đoạn 2 (chiếm 59,62%) [25]

1.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ

Các thuốc điều trị THA có kèm ĐTĐ hiện nay:

- Dựa theo khuyến cáo của ESC, JNC VII, Hội Tim Mạch Việt Nam đưa

ra khuyến cáo về các nhóm thuốc dùng điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ: nhóm

ức chế men chuyển (ACEI) là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA Loại

ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB) được coi là thích hợp nhất khi không dung nạp ACEI, ngoại trừ có chống chỉ định khi có tăng K+ máu, hẹp động mạch thận hai bên, giảm Renin, giảm Aldosteron.α [14],[41], [54]

- Chẹn Calci (CCB) đứng hàng thứ 2

- Chẹn α giao cảm đứng hàng thứ 3

- Lợi tiểu chỉ dùng khi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển (ACEI)

để tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K+ máu, ảnh hưởng tới việc tiết Insulin và chuyển hóa Glucose cũng như Lipid

- Không nên dùng chẹn β giao cảm (BB) vì có thể làm mất những triệu chứng của hạ đường huyết [3], [6]

1.3.1 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin

1.3.1.1 Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)

Vai trò của men chuyển Angiotensin

Hình 1 2 Vai trò của men chuyển Angiotensin I [3]

1.3.1.1.1 Cơ chế tác dụng:

ACEI ức chế quá trình chuyển hóa AT I thành AT II do đó nồng độ AT

II giảm xuống sẽ làm giãn mạch, giảm tiết Aldosteron và gây hạ HA Các thuốc này còn ức chế con đường thoái giáng Bradykinin làm chất này ứ đọng và cũng gây ra giãn mạch làm hạ HA

ACEI không gây rối loạn acid máu, đường máu, acid uric khi dùng kéo dài [10]

1.3.1.1.2 Chỉ định

- Suy tim xung huyết

- Hậu nhồi máu cơ tim

AT I (bất hoạt)

AT II (co mạch)

Tiết

Aldosteron

Giữ Na+

Men chuyển Angiotensin

AT II (co mạch)

Braikinin 1 – 7 (bất hoạt)

Braikinin (hoạt động)

Prostaglandin

Giãn mạch Thải Na+

1.3.1.1.4 Chống chỉ định:

Vì thuốc gây giãn ưu tiên tiểu động mạch đi ở cầu thận nên có thể gây suy thận đột ngột do giảm dòng máu tới thận ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận 2 bên Do đó chống chỉ định tuyệt đối của ACEI là ở những bệnh nhân có hẹp động mạch thận 2 bên

Ngoài ra còn chống chỉ định ACEI ở phụ nữ có thai

Thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT I là nơi tiếp nhận tác dụng của AT II

để gây co mạch, do đó sẽ làm giãn mạch Quá trình này không tác dụng lên quá trình thoái giáng của Bradikynin nên thuốc thường không gây ho như khi dùng ACEI

+ Suy thận nặng (Creatinin máu > 1,6 mg/dl)

+ Giảm bạch cầu đa nhân có trước [3], [10], [21]

1.3.1.3.Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin thường dùng

Bảng 1 5 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin [21]

Tên hoạt chất Tên biệt dược Liều thường

dùng (mg/ngày)

Số lần uống/ngày Các thuốc ức chế men chuyển

ARB có hiệu quả hơn trong việc làm chậm sự tiến triển bệnh thận mãn tính so với các phác đồ điều trị hạ áp khác [58], [50], [51], [70]

1.3.2 Các thuốc chẹn kênh Calci (CCB)

Là nhóm thuốc thường dùng trong điều trị đau thắt ngực và THA Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA khá tốt, không có tác dụng phụ ở thận và không gây rối loạn chuyển hóa Có 4 dòng Ca2+, ký hiệu L T N P và tương ứng với mỗi dòng lại có một thuốc chẹn

1.3.2.1 Cơ chế tác dụng:

+ Nhóm Dihydropyridine (như Nifedipin, Amlodipin) tác dụng chẹn chọn lọc hơn trên kênh L ở cơ trơn mạch máu, do đó gây giãn mạch làm giảm sức cản mạch máu và hạ HA

+ Nhóm Non – dihydropyridine (như Diltiazem, Verapamil) với liều điều trị sẽ chẹn kênh Calci ở cơ tim, do vậy làm giảm cung lượng tim Verapamil chống loạn nhịp thông qua nút nhĩ thất [52]

1.3.2.2 Chỉ định

+ Nhóm Dihydropyridin:

- Đau thắt ngực

- THA ở người cao tuổi

- THA tâm thu

1.3.2.4 Chống chỉ định:

Suy tim, phụ nữ có thai [3], [4], [10], [6]

Bảng 1 6 Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng [6]

Tên hoạt chất Tên biệt

dược

Liều thường dùng (mg/ngày)

Số lần uống/ngày Nhóm Dihydropyridine

Amlodipine Norvasc,

Amlor, Normodipine

1.3.3 Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu là những thuốc có tác dụng làm tăng tốc độ tạo thành cũng như lượng nước tiểu bài tiết bởi thận [5]

1.3.3.1 Cơ chế tác dụng

Các thuốc lợi tiểu có tác dụng hạ áp do hai cơ chế:

- Giảm thể tích dịch ngoại bào bằng các ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- ở đoạn pha loãng của ống lượn xa, kết quả làm giảm cung lượng tim nên có tác dụng

+ Các Thiazid và thuốc tương tự: tác động lên đoạn đầu của ống lượn xa + Thuốc lợi tiểu quai: tác động lên nhanh lên của quai Henle

+ Thuốc lợi tiểu giữ Kali

1.3.3.3 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của nhóm thuốc lợi tiểu

Bảng 1 7 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của nhóm thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu quai Suy thận

Suy tim xung huyết Lợi tiểu

1.3.3.4 Các thuốc lợi tiểu thường dùng

Bảng 1 8 Các thuốc lợi tiểu thường dùng [6]

Tên hoạt chất Tên biệt

dược

Liều thường dùng (mg/ngày)

Số lần uống/ngày Lợi tiểu Thiazide

Chlorothiazide Diuril 125 – 500 1 – 2

Chlorthalidone Hygroton 12,5 – 25 1

Hydrochlorothiazide Microzide,

Hydrodiuril, Hypothiazide

Indapamide Lozol,

Natrilix, Fludex

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Nội Bệnh viện Đa Khoa Quảng Trị từ 01/12/2013 đến 31/05/2014

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

 Mục tiêu 1,2:

 Tiến hành thu thập thông tin dựa trên bệnh án của bệnh nhân đang điều trị nội trú tại khoa Nội của Bệnh viện đa khoa Quảng Trị 01/2013 – 05/2014

Số liệu được thu thập từ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin (phụ lục 1)

 Những bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán THA và được chỉ định điều trị nội trú (theo ghi nhận ở bệnh án) với tiêu chuẩn của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2008 [hội tm]: HA ≥ 130/85 mmHg

 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

 Bệnh nhân đang được điều trị thì chuyển sang điều trị ở bệnh viện khác

 Bệnh nhân có suy giảm chức năng gan thận

 Phụ nữ có thai

 Bệnh án có đầy đủ phiếu xét nghiệm cận lâm sàng

 Cỡ mẫu: Do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành với toàn bộ quần thể định danh là bệnh nhân ĐTĐ kèm THA được điều trị nội trú, nên tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được lấy vào nghiên cứu Không áp dụng công thức tính cỡ mẫu Chúng tôi đã chọn được 85 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu

 Mục tiêu 3: Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ điều trị

ngoại trú của bệnh nhân THA kèm ĐTĐ

Tiến hành phỏng vấn 85 bệnh nhân về thái độ, niềm tin của họ đối với thuốc điều trị, đánh giá khả năng tuân thủ điều trị khi thực hiện điều trị ngoại trú

Các thông tin ghi nhận được dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn theo phụ lục 2 và phụ lục 3

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu: nghiên cứu bệnh án của một loạt trường hợp (case series study) bị THA kèm ĐTĐ về phương diện sử dụng thuốc, phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị và tình hình tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân này

 Cách thức chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác xuất có mục đích theo tiêu chí chọn mẫu của đề tài, đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở phần đối tượng nghiên cứu

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

2.2.2.1 Khảo sát các đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu:

2.2.2.2 Khảo sát các thuốc dùng trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

 Các nhóm thuốc nhóm thuốc được sử dụng

 Danh mục các thuốc đươc dùng trong mẫu nghiên cứu

2.2.2.3 Phân tích tình hình sử dụng thuốc

 Phân tích phác đồ điều trị

 Mối liên quan giữa các phác đồ điều trị và phân độ THA

 Mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và phác đồ điều trị

 Mức giảm HA sau khi điều trị

 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện

 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý

 Thời gian điều trị tại viện

2.2.2.4 Khảo sát tuân thủ điều trị ngoại trú của bệnh nhân THA kèm ĐTĐ

 Khảo sát sự tuân thủ điều trị

 Tỷ lệ tuân thủ

 Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc

2.2.2.5 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc của bệnh nhân THA kèm ĐTĐ

 Khảo sát thái độ, niềm tin với thuốc

 Liên quan giữa thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

2.3 Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu

2.3.1 Điều trị THA:

Dựa vào khuyến cáo của WHO/ISH năm 2005, ESC/ESH năm 2003,

Bộ Y Tê ban hành khuyến cáo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị THA của Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam”

Việc áp dụng điều trị dựa vào phân độ THA và các yếu tố nguy cơ mắc kèm, cần chú ý can thiệp sớm với những bệnh nhân có nguy cơ cao Mục đích điều trị là giảm tối đa nguy cơ tim mạch và đạt HAMT

Bảng 2 1 Phân độ theo mức huyết áp

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn

độc

> 140 và < 90

Trên lâm sàng hiện nay có một số tác giả khi nghiên cứu sử dụng phân

độ của JNC VII, tuy nhiên việc áp dụng phân độ này không phổ biến Khái niệm tiền THA không được áp dụng dù có ý nghĩa về dịch tễ học nhưng bất lợi

về mặt tâm lý bệnh nhân do làm họ quá lo âu không cần thiết Do đó, phân độ của JNC VII hiện đang được điều chỉnh

2.3.1.2 Huyết áp mục tiêu

HA mục tiêu cần đạt được là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

Bảng 2 2 Đích HA cần đạt ở bệnh nhân ĐTĐ

HA lâm sàng (mmHg) HATTh/HATTr

HA điều trị tối ưu < 130/80 Mức hạ HA tối thiểu < 140/80

2.3.1.2 Các yếu tố nguy cơ mắc kèm

Do đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ĐTĐ kèm THA nên ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính, không tính đến trong quá trình nghiên cứu Các yếu

tố nguy cơ khác được đánh giá dựa trên khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam 2008, bao gồm:

- Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch (trong gia đình có đàn ông < 55 tuổi hoặc phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh tim mạch)

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Rối loạn lipid máu

- Tuổi cao: nam > 55, nữ > 65

- Ít hoạt động thể lực

- Chế độ ăn quá nhiều muối, ít rau quả [hội]

2.3.2 Thuốc điều trị

2.3.2.1 Thuốc được khuyến cáo sử dụng

Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn,

có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp Việc lựa chọn thuốc hoặc phối hợp thuốc cần dựa vào các nguyên tắc sau

- Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó

- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

- Sự xuất hiện các rồi loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó

- Tác dụng tương tác thuốc

- Giá thành thuốc

- Ưu thế của thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày

- Tác dụng phụ của thuốc

2.3.2.2 Chọn lựa thuốc

- Nhóm ức chế men chuyển (ACEI) là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA Loại ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB) được coi là thích hợp nhất khi không dung nạp ACEI, ngoại trừ có chống chỉ định khi có tăng

K+ máu, hẹp động mạch thận hai bên, giảm Renin, giảm Aldosteron.α

- Chẹn Calci (CCB) đứng hàng thứ 2

- Lợi tiểu chỉ dùng khi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển (ACEI)

để tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K+ máu, ảnh hưởng tới việc tiết Insulin và chuyển hóa Glucose cũng như Lipid

- Không nên dùng chẹn β giao cảm (BB) vì có thể làm mất những triệu chứng của hạ đường huyết

- Lợi tiểu Thiazide + ức chế men chuyển

- Lợi tiểu Thiazide + ức chế thụ thể

- Chẹn kênh Calci + ức chế men chuyển

- Chẹn kênh Calci + ức chế thụ thể

- Chẹn kênh Calci + lợi tiểu

2.3 Đánh giá sự tuân thủ điều trị:

Dựa theo Morisky 8 – items Medication Adherence Scale

Bảng hỏi Morisky về tuân thủ điều trị, gồm 8 câu hỏi (phụ lục 2)

+ Từ câu hỏi 1 – 7: Trả lời có/không, có = 1 điểm, không = 0 điểm

+ Câu 8 có 5 lựa chọn A, B, C, D, E, lựa chọn A = 1 điểm, B – E = 0

điểm

+ Đánh giá tổng điểm: 0 – 2: tuân thủ tốt

≥ 2: tuân thủ kém

2.3 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc:

Dựa theo thang đo thái độ, niềm tin với thuốc được xây dựng từ bộ câu hỏi về thái độ, niềm tin với thuốc và những thai độ tiêu cực hay gặp

Gồm 10 câu hỏi (phụ lục 3), trả lời theo 5 mức độ:

+ 1 = hoàn toàn không đồng ý + 2 = không đồng ý

+ 3 = không chắc/ không biết;

+ 4: đồng ý + 5 = hoàn toàn đồng ý

Đánh giá tổng điểm: < 27 điểm: có niềm tin tiêu cực

≥ 27 điểm: có niềm tin tích cực