Ngừng tuần hoàn – Phần 2 ppt

Ngừng tuần hoàn – Phần 2 4. Thuốc trong cấp cứu * Chỉ có 2 thuốc được khuyến cáo bởi hiệp hội tim mạch Mỹ là adrenalin và Atropine. Liều đầy đủ của Atropine là (0.04 mg/Kg) và adrenalin liều-cao (0.20 mg/Kg). a, Oxy 100% sử dụng càng sớm càng tốt. b, Adrenalin: + Thuốc có ích lợi nhất trong thời gian tim ngừng đập là adrenalin bởi tác động alpha-adrenergic của nó kích thích thụ thể adrenergic trên hệ thần kinh tự động của tim (đặc biệt là nút xoang) làm cho tim đập lại, còn làm tăng lưu lượng máu tới cơ tim và não trong thời gian CPR. - adrenalin hữu ích trong vô tâm thu, mất mạch do hoạt động điện (pulseless electrical activity:PEA), rung tâm thất và trong chậm nhịp và huyết áp thấp. + Thường đóng ống 1mg/1ml, liều tối ưu vẫn còn đang tranh luận; hiệp hội tim mạch Mỹ khuyến cáo cách dùng như sau: - Liều dùng là 1mg cho 1 lần tiêm, nhắc lại 3-5 phút một lần nếu như tim chưa đập lại, có thể tăng liều lên 3mg cho một lần tiêm nếu như dùng liều 1mg không có hiệu quả, hoặc 0,1 mg/kg IV mỗi 3-5 phút nếu cần. - Truyền tĩnh mạch adrenalin: được chuẩn bị bằng việc thêm 30 mg adrenalin (30 ml của dd 1: 1000) vào 250 ml của 5% D/W hay NaCl 0,9% và cho truyền nhịp độ ban đầu là 100 ml/giờ (tương đương 1 mg adrenalin mỗi 5'), chuẩn độ tới khi đạt kết quả. Đường tiêm thuốc tốt nhất vào tĩnh mạch trung tâm vì đây là con đường nhanh nhất đưa thuốc tới nút xoang. - Với những bệnh nhân nhịp tim chậm và huyết áp thấp, cho 1 mg adrenalin vào 500 ml của 5% D/W hay NaCl 0,9% và cho truyền chuẩn độ tới khi đạt kết quả mong muốn (thường 1-10 mcg/phút). + Nếu tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi - cần chọn tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nền cánh tay. Liều adrenalin cần pha trong 20 ml huyết thanh mặn 0,9% và được tiêm nhanh vào tĩnh mạch, khi tiêm vào tĩnh mạch cánh tay cần nâng cao cánh tay lên, nếu đã đặt được một dây truyền tĩnh mạch thì sau khi tiêm thuốc vào dây truyền cần nâng cao chi thể và cho dịch truyền chảy nhanh lên với mục đích làm cho thuốc về tuần hoàn nhanh hơn. - Không sử dụng các tĩnh mạch ở chi dưới vì ít hiệu quả. + Con đường dự phòng để đưa thuốc vào khi chưa tiêm được thuốc vào tĩnh mạch, đó là tiêm thuốc vào khí quản bệnh nhân. - Liều dùng theo đường này cần cao hơn là 5mg adrenalin pha trong 5ml huyết thanh mặn 0,9%. - Vị trí tiêm là khe sụn giáp-nhẫn, vừa chọc kim vừa hút nhẹ bơm tiêm đến khi thấy không khí tràn vào trong lòng bơm tiêm một cách dễ dàng chứng tỏ mũi kim đã nằm trong lòng khí quản, bơm nhanh thuốc vào, sau khi rút kim ra, bệnh nhân phải được thông khí và ép tim ngay. - Nhờ động tác thông khí, thuốc được đưa vào phế nang rồi ngấm sang màng phế nang - mao mạch vào tuần hoàn phổi rồi nhờ động tác ép tim về tim làm tim đập lại. - Không nên nhắc lại việc tiêm thuốc vào khí quản quá nhiều lần vì làm ngập nước phổi bệnh nhân. + Con đường cuối cùng để đưa thuốc vào - khi các con đường trên không thực hiện được, hoặc không có hiệu quả là tiêm thuốc vào buồng tim: - Cần chọn kim tiêm dài 7 - 10cm để có thể chọc tới buồng tim, kim mảnh cỡ 18 - 20Gauge để hạn chế tổn thương cơ tim. - Vị trí tiêm là khoang liên sườn 4 - 5 sát cạnh xương ức bên trái, sát bờ trên xương sườn dưới để tránh màng phổi và bó mạch thần kinh liên sườn. - Hướng kim là từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong, từ trước ra sau, vừa chọc vừa hút nhẹ bơm tiêm đến khi máu trào vào bơm tiêm một cách dễ dàng chứng tỏ mũi kim đã nằm trong buồng tim thì bơm nhanh thuốc vào. - Sau khi rút kim ra bệnh nhân cần được ép tim và thông khí ngay. Các thuốc khác: c, Sodium bicarbonate: Các thuốc kiềm máu chỉ thực sự cần thiết khi tim đập lại và có huyết áp, nhưng khi cấp cứu hồi sinh kéo dài có thể sử dụng với liều 1mEq HCO3 cho 1kg cân nặng cho 30 phút cấp cứu . d, Atropine: Có thể hữu ích ở BN vô tâm thu, PEA chậm. Ít hiệu quả trong block AV độ III và có hại trong block AV độ II kiểu Mobitz II; Liều ghi nhận là 0.5-1 mg (1mg trong ngưng tim) IV mỗi 3-5' khi cần tới tổng liều 3mg. Khuyến cáo liều lượng là 0.5-1.0mg (1 mg trong tim ngừng đập) IV q3-5 min khi cần tới tổng liều 3 mg. e, Isoproterenol Là một chủ vận bêta thuần khiết với thuộc tính inotropic and chronotropic mạnh ( làm tăng nhu cầu oxi cơ tim). Được chỉ định cho xoán đỉnh bất trị và chậm nhịp ảnh hưởng nghiêm trọng huyết động; liều thấp 1-3 mcg/phút có thể công hiệu; truyền liều 1mg pha trong 500ml 5% D/W (2mcg/ml) và chuẩn liều tác dụng (1-10mg/phút) để đạt tần số tim mang muốn. Có bằng chứng là isoproterenol có thể có hại trong ngừng tim, bằng việc giảm bớt sức kháng của mạch máu, và giảm tưới động mạch vành trong thời gian CPR. f, Calcium: Ca++ gây tổn thương tế bào nên hiện chỉ dùng cho các trường hợp ngừng tim do hạ Ca++ máu hoặc ngộ độc các thuốc ức chế Ca++. Liều lượng là 2ml (2-4 mg/Kg) dung dich canxi clorua 10% IV, lặp lại mỗi 10 phút khi cần. Can xi gluceptate 5-7 ml, và Canxi gluconat 5-8 ml, cung cấp lượng tương đương Can xi như trên. g, Lidocain: Lidocain là thuốc chọn điều trị chứng nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu và rung thất. Liều lượng ban đầu bolus 1.0-1.5mg/Kg IV, sau đó bolus bổ sung 0.5- 1.5mg/Kg mỗi 3-10' tới tổng liều 3 mg/Kg. Trong tim ngừng đập, 1.5mg/Kg bolus IV lặp lại 3-5' nếu vẫn còn ngừng tim. Kết thúc rung thất hay nhịp nhanh thất, bắt đầu truyền tiếp 2-4 mg/phút. h, Bretylium Bretylium tosylate ban đầu sản xuất catecholamin, sau đó phong tỏa adrenalin. Bretylium có thể kết thúc chứng loạn nhịp thất do vào lại, tăng ngưỡng rung tâm thất, và tạo điều kiện thuận lợi cho khử rung điện; ngoài ra, nó có thể có hoạt tính khử rung trực tiếp. Liều ban đầu là 5 mg/Kg bởi bơm nhanh IV, lặp lại 10 mg/Kg khoảng 5 phút khi cần, tới tổng liều 30-35mg/kg Các thuốc chống rung thất và loạn nhịp tim như lidocain dùng với liều 1,5mg/kg, bretylium 4,5mg/kg khi có chỉ định. i, Dopamine Thuốc kích thích thụ thể alpha, bêta, và dopaminergic. Dopamin được chỉ định khi huyết áp thấp ( Không do giảm KLTH) hay tim chậm làm giảm HA quan trọng. Truyền 400-800mg dopamin trong 250 ml D/W 5% (1600- 3200mcg/ml) chuẩn độ (thường là 2-20 mcg/Kg/phút) tới hiệu quả mong muốn. Nếu > 20 mcg/Kg/phút, cần bổ xung noradrenalin. j, Noradrenaline Là một chủ vận alpha-bêta với tác động làm co mạch mạnh. Hữu ích trong điều trị tụt HA mạnh phối hợp với trở kháng ngoại vi thấp. Truyền 4mg noradrenalin (levarterenol) trong 250 ml D/W5% (16 mcg/ml noradrenalin) và chuẩn độ (thường là 0.5-30.0 mcg/phút) cho tới khi đạt huyết áp mong muốn. k, Magnesium + Magnesium là một coenzim đối với adenosin triphotphataza (ATPaza) màng tế bào và có ý nghĩa đối với hoạt động của một số lớn các men quan trọng sống còn khác. Sự trao đổi chất Magiê là liên kết chặt chẽ tới kali, và sự thiếu hụt magiê có thể là một nguyên nhân của giảm kali-huyết. + Magiê hoat động như thuốc đối kháng can xi và gây giãn mạch. + Giảm magne-huyết liên quan đến suy tim, tăng cường hiệu lực độc tính digoxin, loạn nhịp tim tim (gồm nhanh thất, rung tâm thất và xoắn đỉnh), và chết thình lình. + Mage được khuyến cáo điều trị giảm magne-huyết, rung thất, nhanh thất bất trị, và xoắn đỉnh. + Trong tim ngừng đập, 1-2g magie sunfat (2-4 ml dung dịch 50%) có thể pha loãng 10 ml của D/W 5% và tiêm tĩnh mạch trong 1-2'; liều này có thể được lặp lại khi cần lên tới liều tổng 6gm. Cách khác, Loading liều 1-2mg magie sunfat pha loãng trong 50-100 ml D/W 5% truyền trong 5-60' l, Truyền dịch khôi phục khối lượng tuần hoàn chỉ có ý nghĩa quyết định trong trường hợp nguyên nhân ngừng tim là do mất máu và dịch thể cấp tính. Còn tuyệt đại đa số các trường hợp khác, chỉ cần truyền 200 - 300ml huyết thanh mặn 0,9% trong suốt quá trình cấp cứu, chủ yếu là giữ một đường tĩnh mạch chắc chắn để đưa thuốc vào cơ thể. * Phác đồ xử trí tùy theo loại ngừng tuần hoàn (tham khảo): + Rung thất: - Sốc điện ngoài lồng ngực 200-300watt/giây - Lidocain 1-2mg/kg IV sau đó duy trì 1-2mg/phút nếu cần. - Kali Cl 2-4g/IV (tốc độ không quá 1g/giờ) + Vô tâm thu: - Canxi Cl 0,5-1g/IV (dặc biệt khi tăng K máu) - Atropine 2mg/IV sau đó cho Isuprel - Isuprel 2-4mcg/phút IV (pha 5 ống vào 125ml DW5%) khi nghi dừng TH do mạch chậm. - Đặt máy tạo nhịp ngoài. + Xoắn đỉnh: - Isuprel truyền IV (đã nêu ở mục e) - Magne truyền IV (đã nêu ở mục k) - Kali truyền IV (dã nêu trên) 5. Phá rung, chuyển nhịp và đấm trước ngực: a, Phá rung + Rung thất là tình trạng các thớ cơ tim rung lên một cách hỗn loạn, không còn khả năng tống máu đi nuôi cơ thể và được coi là ngừng tuần hoàn. Phá rung bằng sốc điện là dùng dòng điện có hiệu điện thế thấp nhưng có cường độ lớn phóng qua trục của tim, nhằm xoá sạch các ổ phát xung hỗn loạn, khôi phục lại tính tự động bình thường của hệ thần kinh tim. + Rung thất biểu hiện trên điện tim là mất phức bộ QRS mà thay bằng các sóng lổn nhổn, nếu biên độ > 7mm (ở đạo trình ngoại vi) là rung thất biên độ lớn thường đáp ứng tốt với sốc điện, nếu < 7mm là rung thất biên độ nhỏ, đáp ứng kém với sốc điện, cần kiên trì ép tim và thông khí giàu oxy để chuyển rung thất biên độ nhỏ thành rung thất biên độ lớn, phá rung sẽ hiệu quả hơn. + Liều sốc điện thông thường là: - Lần 1 : 200j - Lần 2 : 200j - Lần 3 : 300j - Lần 4 : 360j nếu chưa phá được rung thất. + Hiện nay, các máy phá rung bán tự động rất phổ biến trên thế giới, nó cho phép tự phát hiện rung thất và phóng xung điện. Các thế hệ máy mới đã thay dòng điện có xung hình sin kinh điển bằng dòng điện 2 pha (biphasic) dùng năng lượng thấp hơn, ít gây tổn thương cơ tim hơn. b, Chuyển nhịp (Electrical cardioversion): Tận cùng của các loạn nhịp tim thường là rung tâm thất, ưa chuộng hơn thường bởi một cú sốc DC đồng bộ để giảm bớt tiềm năng tự đông của rung tâm thất. Chuyển nhịp cấp cứu thường được chỉ định với nhịp nhanh trên và tại thất; Không có chống chỉ định tuyệt đối với chuyển nhịp khi p.pháp này cần thiết. c, Đấm trước ngực (precordial thump): Đấm vùng trước tim được hoàn thành bởi một cú đấm tới thân xương ức, với cạnh nắm tay của người cứu, từ cách 20-30 cm ở trên xương ức. Nó sản sinh một tác nhân kích thích điện nhỏ khoảng 4 jun, và có thể chuyển đổi được chứng nhịp nhanh tâm thất, rung thất hay vô tâm thu thứ phát thành một block tim hoàn toàn. Vì thế, nó không nên sử dụng ở những bệnh nhân nhịp thất nhanh, trừ phi có sẵn máy khử dung và điều nhịp. 6. Trạng thái sau hồi sinh tim-phổi- não: + Mặc dù được cấp cứu sớm và tốt, tim đập lại nhưng bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu nếu trên nền bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối. + Ngừng tim-phổi trên người trước đó khoẻ mạnh, do sau tình trạng thiếu oxy nặng nề kéo dài, mặc dù tim đã đập lại, nhưng tình trạng bệnh nhân vẫn còn rất nặng, do đó-các bệnh nhân này cần được theo dõi điều trị tiếp tại các khoa điều trị tích cực, nhằm giữ cho huyết động ổn định, cung cấp oxy đầy đủ. + Việc hồi sức não chủ yếu là cung cấp oxy cùng với áp lực tưới máu não thỏa đáng, duy trì tính ổn định của nội môi như đường máu, áp lực thẩm thấu máu, pH, paO2, paCO2 trong giới hạn bình thường, và sử dụng các biện pháp làm giảm tiêu thụ oxy não có tính chất bảo vệ não như bacbituric, propofol, cerebrolysin; hạ thân nhiệt vừa phải (350C) + Như vậy, nếu ở tuyến dưới, sau khi đã cấp cứu tim đập lại, bệnh nhân cần được chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống cấp cứu tùy trường hợp cụ thể. VII. Ngừng CPR. 1. Tình huống đặc biệt a, Người cứu kiệt quệ và không có khả năng để tiếp tục CPR. b, Có mối nguy hiểm với người cứu, hoặc nạn nhân sống lại không ngừng gây nguy hiểm cuộc sống của những người khác. c, Mệnh lệnh CPR không hợp lệ d, Trách nhiệm đã được chuyển tới những người khác có khả năng tiếp tục hồi sinh hiệu quả hơn. [...].. .2. HS thành công a, Chuyển tới đơn vị cấp cứu đặc biệt Tiếp tục theo dõi kiểm tra liên tục, thời kỳ sau hồi sinh là một thời kỳ nguy cơ- cao do tim tái ngừng đập b, Hồi sức Não + Hiện nay, những phương pháp cải thiện tổn thương não do thiếu máu trong thời gian tim ngừng đập - chính là những biện pháp bảo đảm một huyết áp bình thường,... chẳng hạn co rút chi dưới đột ngột đáp ứng với kích thích đau hoặc phản xạ gập bàn chân giống với phản xạ Babinski âm tính - EEG là đường thẳng sau ít nhất 10' ghi (tốt nhất là 20 ') +Các dấu chứng trên không thay đổi ít nhất 24 h mới có giá trị; và các dấu chứng trên chỉ có giá trị khi BN không dùng bất cứ thứ thuốc ức chế TKTW nào ... em c, Nếu đã áp dụng đúng, đầy đủ các biện pháp cấp cứu như trên, không có điều kiện vận chuyển hoặc gọi tuyến trên chi viện, trong vòng 30 phút mà đồng tử không co lại, tim không đập lại thì cho phép ngừng cấp cứu và bệnh nhân tử vong * Tiêu chuẩn chết não của Đại học Y khoa Harvard: - Hôn mê sâu không dáp ứng với kích thích bên ngoài hoặc với nhu cầu bản thân - Không cử động, không thở, trừ khi đang . Ngừng tuần hoàn – Phần 2 4. Thuốc trong cấp cứu * Chỉ có 2 thuốc được khuyến cáo bởi hiệp hội tim mạch Mỹ là adrenalin và. quan trọng. Truyền 400-800mg dopamin trong 25 0 ml D/W 5% (1600- 320 0mcg/ml) chuẩn độ (thường là 2- 20 mcg/Kg/phút) tới hiệu quả mong muốn. Nếu > 20 mcg/Kg/phút, cần bổ xung noradrenalin. j,. thất bất trị, và xoắn đỉnh. + Trong tim ngừng đập, 1-2g magie sunfat (2- 4 ml dung dịch 50%) có thể pha loãng 10 ml của D/W 5% và tiêm tĩnh mạch trong 1 -2& apos;; liều này có thể được lặp lại