Ngừng tuần hoàn – Phần 1 I. Tổng quan + Thuật ngữ khác để chỉ việc cấp cứu trạng thái ngừng TH như: cấp cứu ngừng tim, hồi sinh chết lâm sàng, hồi sinh tim-phổi, hồi sinh tim-phổi-não. Sudden cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation (CPR) + Ngừng tuần hoàn - là trạng thái tim đột ngột ngừng cung cấp máu đủ hiệu quả cho tuần hoàn trong cơ thể, đặc biệt là với các cơ quan quan trọng như não, tuần hoàn vành, phổi + Có 3 dạng cơ bản là: - vô tâm thu - rung thất - phân ly điện cơ. + Tình trạng ngừng TH - Có thể xảy ra đột ngột trên một quả tim hoàn toàn khoẻ mạnh, như trong các tai nạn do điện giật, chết đuối, sốc phản vệ, đa chấn thương - Nhưng cũng có thể là hậu quả cuối cùng của một bệnh lý mạn tính, giai đoạn cuối như ung thư, xơ gan, suy tim, suy thận + Những đặc điểm trên chỉ ra là: - Danh từ "ngừng tim" không thật chính xác vì nhiều khi tim vẫn hoạt động nhưng không đủ hiệu quả về huyết động như trong rung thất, phân ly điện cơ. - Danh từ "cấp cứu ngừng tim" cũng không thật chính xác, dù ban đầu chỉ một người cứu, nhưng tiếp theo phải nhiều người đảm bảo hồi sinh tim-phổi- não cùng lúc, mới có thể cứu sống người bệnh. - Nguyên nhân ngừng TH là rất nhiều, thậm chí có trường hợp không rõ nguyên nhân - vì vậy, bất kỳ bác sĩ, y tá nào cũng phải biết tham gia cấp cứu ngừng tuần hoàn đúng kỹ thuật điều dưỡng qui định.(tham khảo qui trình) II. Sinh lý bệnh. + Điều kiện bình thường khả năng chịu đựng thiếu oxy của não tối đa là 5 phút. Khoảng thời gian này còn gọi là giai đoạn chết lâm sàng và việc cấp cứu nhằm cung cấp lại máu và oxy cho não phải được tiến hành trong giai đoạn này mới có thể cứu sống được bệnh nhân. Quá thời gian này, các tế bào não bị tổn thương không còn khả năng hồi phục và bệnh nhân chuyển sang giai đoạn chết sinh vật hay chết não. + Bình thường lưu lượng máu não ổn định ở mức 50ml/100gr tổ chức não trong 1 phút, mặc dù huyết áp động mạch có thể dao động từ 50-150 mmHg,do nhờ tính tự điều hoà của hệ mạch não, khi huyết áp động mạch tụt thấp, các mạch máu não giãn ra và ngược lại khi huyết áp tăng lên thì mạch máu não co lại + Khi cung lượng máu giảm bớt, các nơron ngừng chức năng, thiếu máu cục bộ và tổn thương nơron không thể đảo ngược bắt đầu ở cung lượng máu ít hơn 18 ml/100mg/phút; dưới ngưỡng này thì sẽ giãn mạch não tối đa và sự sống của tế bào não phụ thuộc trực tiếp vào thời gian thiếu máu não. Tế bào não khi đã tổn thương thì không tái tạo lại như các tế bào khác. + Điều kiện đặc biệt, khả năng chịu đựng thiếu oxy não có thể kéo dài hơn như: ngừng tim trong điều kiện hạ thân nhiệt (mổ với tuần hoàn ngoài cơ thể - hạ thân nhiệt, ngừng tim ngoài trời băng tuyết, chết đuối trong nước lạnh ), ngừng tim mà trước đó có sử dụng các thuốc làm giảm tiêu thụ oxy não như bacbituric, trẻ sơ sinh III. Triệu chứng chẩn đoán. + Có 3 triệu chứng cơ bản sau: - Mất ý thức: xác định khi gọi hỏi không trả lời, không có phản xạ thức tỉnh. - Ngừng thở: xác định khi ngực và bụng hoàn toàn không có cử động thở. - Ngừng tim: xác định khi mất mạch cảnh và mất mạch bẹn. + Các triệu chứng khác kèm theo như: - Tím nhợt, giãn đồng tử và mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, - Nếu đang phẫu thuật sẽ thấy máu ở vết mổ tím đen và ngừng chảy. IV. Cấp cứu ngừng TH (khi không có trang bị). 1. Khai thông đường thở (Airway control = A) + Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên nền cứng, đầu và cổ ở tư thế ưỡn tối đa, mặt quay về một bên. - Phải làm như vậy vì khi ngừng tim, các trương lực cơ mất đi, nên xương hàm dưới và gốc lưỡi tụt xuống, chẹn lấp đường thở của nạn nhân, cản trở động tác hô hấp nhân tạo. - Người cấp cứu dùng tay mở miệng bệnh nhân ra, dùng các ngón tay móc sạch đờm dãi và dị vật nếu như có thể lấy được. + Không nên cố lấy dị vật ở sâu vì vừa khó lấy, vừa làm mất nhiều thời gian, và có thể đẩy dị vật vào sâu thêm, hoặc gây tắc hoàn toàn đường thở. Có thể áp dụng Nghiệm pháp Heimlich để làm bật các dị vật đường thở ra ngoài. 2. Thổi ngạt (Hỗ trợ hô hấp = Breathing support = B) + Có thể chọn kỹ thuật thổi miệng-miệng hoặc miệng-mũi, miệng-mask gắn van một chiều để giảm bớt nguy cơ truyền bệnh - Thông thường thổi miệng-miệng có hiệu quả hơn, - Người cấp cứu dùng 1 bàn tay đặt lên trán bệnh nhân ấn ngửa đầu bệnh nhân ra sau đồng thời dùng ngón trỏ và ngón cái kẹp mũi bệnh nhân lại, các ngón tay của bàn tay thứ 2 vừa nâng hàm dưới của bệnh nhân lên trên ra trước đồng thời mở miệng bệnh nhân ra, - Người cấp cứu sau khi hít sâu áp chặt miệng vào miệng nạn nhân rồi thổi hết không khí dự trữ qua miệng vào phổi của nạn nhân. + Nếu nạn nhân quá to lớn, có thể áp dụng thổi miệng-mũi, người cấp cứu vừa dùng bàn tay vừa nâng xương hàm dưới của bệnh nhân lên trên ra trước vừa khép miệng bệnh nhân lại, bàn tay thứ hai đặt lên trán nạn nhân ấn ngửa đầu nạn nhân ra sau, sau khi đã hít sâu áp chặt miệng vào mũi nạn nhân rồi thổi hết không khí dự trữ qua mũi vào phổi. + Tần số thổi nên từ 12 - 15 lần/phút. Nếu làm đúng kỹ thuật, với mỗi lần thổi như vậy, sẽ thấy lồng ngực bệnh nhân nở vồng lên. Nếu làm không đúng kỹ thuật sẽ thấy lồng ngực bệnh nhân không nở theo nhịp thở đồng thời thấy bụng bệnh nhân to dần lên theo từng nhịp thổi hoặc không khí phì ra ngay trên mặt bệnh nhân. + Động tác thổi ngạt giúp đưa không khí cùng với oxy vào trong phổi nạn nhân, động tác thở ra thụ động sau khi ngừng thổi không khí vào giúp không khí trong phổi thoát ra ngoài mang theo CO 2 . 3. Ép tim ngoài lồng ngực (Hỗ trợ tuần hoàn = Circulation support = C) + Người cấp cứu thường ở một bên bệnh nhân, một bàn tay đặt dọc theo chính giữa 1/2 dưới của xương ức bệnh nhân, bàn tay thứ hai đặt vuông góc lên bàn tay thứ nhất, dùng lực của hai tay, vai và thân mình ép vuông góc xuống lồng ngực của bệnh nhân sao cho xương ức lún xuống; từ 4 - 5 cm, sau đó nhấc tay lên mà tiếp tục nhịp ép thứ hai theo chu trình 50% ép-50% nhấc (tự đếm 1-2-3 khi ấn & khi nghỉ), như thế tần số sẽ lên khoảng 80 - 100 lần/phút; lưu ý - dù điều kiện tối ưu thì hiệu xuất ép cũng chỉ bằng 1/3 bình thường - nên cần có ván cứng đặt ở dưới nạn nhân. + Với mỗi nhịp ép tim đúng kỹ thuật sẽ phải bắt được động mạch bẹn hoặc động mạch cảnh. + Hai động tác ép tim và thổi ngạt phải được thực hiện xen kẽ với nhau một cách nhịp nhàng: - Nếu chỉ có 1 người cứu: có thể thổi một lần rồi ép tim 5 lần hoặc thổi 2 - 3 lần rồi ép tim 15 lần, phải đảm bảo ép tim 80-100/phút. Cách thứ hai tốt hơn vì tạo được áp lực tống máu cao hơn nhưng khiến người cấp cứu chóng mệt hơn. - Có 2 người cứu: ép tim-thông khí theo tỷ lệ 5:1 cũng theo chỉ định 80- 100/phút. + Không được dừng CPR quá 7 giây (trừ những hoàn cảnh đặc biệt, như luồn ống nội khí quản, cũng không nên vượt hơn 30 giây). Chú ý những tai biến do ép ngực bao gồm gãy xương sườn, xương ức, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, dập phổi, dập cơ tim, xé rách gan hay lách, và nghẽn mạch mỡ 4. Khi cấp cứu có hiệu quả + Đó là khi việc cấp cứu đạt được mục đích cung cấp được máu và oxy đến cho tuần hoàn não, tuần hoàn vành cũng như tổ chức tế bào. Biểu hiện lâm sàng là niêm mạc môi bệnh nhân ấm và hồng trở lại, đồng tử co lại nếu thời gian thiếu oxy não chưa lâu và còn khả năng hồi phục. + Càng tốt hơn nếu như có các dấu hiệu của sự sống như: thở trở lại, tim đập lại, ý thức tỉnh trở lại Cần lưu ý là chỉ các dấu hiệu cung cấp được oxy cho tổ chức tế bào (môi ấm hồng trở lại) mà chưa có dấu hiệu tổn thương nặng nề ở tổ chức não (đồng tử co lại). Vì vậy cần kiên trì cấp cứu, đồng thời gọi các đội cấp cứu y tế hoặc vừa cấp cứu vừa vận chuyển bệnh nhân đến một cơ sở y tế gần nhất. VI. Cấp cứu ngừng TH (điều kiện có trang bị) 1. Khai thông đường thở(A) + Kỹ thuật khai thông đường thở không có gì khác so với phần trên, nạn nhân cần được đặt nằm ngửa trên giường cứng, nếu là giường đệm cần đặt một miếng gỗ mỏng dưới lưng bệnh nhân. + Cần có máy hút để hút đờm dãi, kìm mở miệng, panh; để gắp dị vật 2. Hô hấp nhân tạo(B) + Bệnh nhân được khai thông đường thở, người cấp cứu dùng masque úp khít lên mũi và miệng của nạn nhân, masque này được nối với bóng bóp; tốt nhất là đặt NKQ cấp cứu nếu kỹ thuật thành thạo. + Cần bóp bóng cho bệnh nhân khoảng 20 nhịp/phút, thể tích mỗi lần bóp vào khoảng10 - 15 ml/kg.Tốt nhất là nối với nguồn oxy với lưu lượng 6 - 8 lít/phút. + Ép sụn nhẫn - giảm bớt nguy cơ trào ngược dạ dày, thường xảy ra khi bóp bóng, thao diễn này cũng tạo điều kiện thuận lợi cho luồn ống nội khí quản. + Cách ứng dụng khác: thông khí ngang qua ống NKQ; qua catheter mũi; qua ống mở khí quản; qua kim chọc xuyên màng sụn giáp, thở máy 3. Ép tim ngoài & trong lồng ngực(C) + Giống như khi cấp cứu không có phương tiện; động tác ép tim và thổi ngạt cần xen kẽ với nhau một cách nhịp nhàng như ở phần trên. + Ép tim trong lồng ngực có hiệu suất gấp đôi ép tim ngoài và hợp sinh lý tuần hoàn hơn; càng hiệu quả trong các trường hợp ngừng tim do chấn thương hở, dị dạng ngực, tamponede tim. + Các phương pháp mới để cải thiện huyết động trong thời gian CPR có thể áp dụng gồm: - Nén ép bụng xen kẽ (interposed abdominal compressions : IAC-CPR) - Giảm áp nén tích cực (active compression-decompression; only rhythmic abdominal compressions:OAC-CPR) - Nén áo hơi (pneumatic vest compression) - Tạo tuần hoàn ngoài cơ thể khẩn cấp (emergency cardiopulmonary bypass) . Ngừng tuần hoàn – Phần 1 I. Tổng quan + Thuật ngữ khác để chỉ việc cấp cứu trạng thái ngừng TH như: cấp cứu ngừng tim, hồi sinh chết lâm sàng, hồi. resuscitation (CPR) + Ngừng tuần hoàn - là trạng thái tim đột ngột ngừng cung cấp máu đủ hiệu quả cho tuần hoàn trong cơ thể, đặc biệt là với các cơ quan quan trọng như não, tuần hoàn vành, phổi. thể kéo dài hơn như: ngừng tim trong điều kiện hạ thân nhiệt (mổ với tuần hoàn ngoài cơ thể - hạ thân nhiệt, ngừng tim ngoài trời băng tuyết, chết đuối trong nước lạnh ), ngừng tim mà trước đó