Điện tim trong NMCT và TMCT A. Nhồi máu cơ tim (NMCT) I. Khái niệm 1. Định nghĩa: NMCT ( NMCT ) là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do nguyên nhân giảm hay ngừng cung cấp máu đột ngột của một hay nhiều nhánh động mạch vành gây ra. 2. Giải phẫu hệ động mạch vành: Right coronary artery: Động mạch vành phải Left coronary artery: Động mạch vành trái Anterior interventricular artery: Động mạch gian tâm thất trước 2.1 Động mạch vành phải : Phân chia các nhánh của động mạch vành phải như sau : 1. Đoạn đầu (nằm ngang) của động mạch vành P 7. Động mạch nút xoang 2. Đoạn 2 (nằm dọc) của động mạch vành P 8. Động mạch bờ P 3. Đoạn 3 (nằm ngang) của động mạch vành P 9. Động mạch thất P 4. Động mạch liên thất sau 10. Động mạch nút nhĩ thất 5. Động mạch quặt ngược thất 11. Động mạch cơ hoành 6. Động mạch chóp 12. Các nhánh vách dưới Tư thế chếch trước P 45 o Tư thế chếch trước T 45 o 2.2 Động mạch vành trái : Phân chia các nhánh của động mạch vành trái như sau : 1. Thân chung động mạch vành T 7. Nhánh chéo thứ 1 2. Nhánh liên thất trước đoạn gần 8. Nhánh chéo thứ 2 3. Nhánh liên thất trước đoạn giữa 9. Nhánh vách th lang=VI ứ 1 4. Nhánh liên thất trước đoạn xa 10. Các nhánh vách 5. Nhánh động mạch vành mũ 11. Các nhánh tâm nhĩ của động mạch chủ 6. Nhánh động mạch bờ T 12. Nhánh động mạch bờ thứ 2 Tư thế chụp chếch trước P 30 o Tư thế chụp chếch sau II. Hình ảnh và cơ chế : 1. Hình ảnh tổn thương điển hình: Tổn thương trong NMCT bán cấp tính có 3 vùng - Vùng hoại tử (infarction) : đặc trưng bởi sóng Q, người ta gọi là sóng Q “hoại tử” - Vùng tổn thương (injury) : đặc trưng bởi ST chênh lên, người ta gọi là ST “của vùng tổn thương” - Vùng thiếu máu cục bộ (ischemia): đặc trưng bởi T âm, người ta gọi là T vành Tổn thương trong NMCT cấp tính có 2 vùng : Vùng tổn thương và vùng thiếu máu cục bộ. Lúc này sóng T hòa lẫn vào đoạn ST nên ta chỉ thấy ST chênh cao, dạng vòm mà không thấy sóng T “vành” Tổn thương trong NMCT mạn tính có 2 khả năng: vùng tổn thương hoại tử thêm 1 phần làm tăng kích thước ổ tổn thương, hoặc vùng tổn thương hồi phục 1 phần làm giảm kích thước ổ tổn thương. Sau khi ổn định, trên điện tim sẽ có hình ảnh sóng Q sâu và rộng, còn ST có xu hướng trở về đường đẳng điện, T có xu hướng trở về bình thường nhưng dẹt hơn. 2. Cơ chế các sóng trong NMCT 2.1 Giai đoạn cấp tính : Giai đoạn này chưa có hoại tử, cơ tim mới chỉ tổn thương nên vẫn còn khả năng dẫn truyền điện. Tuy nhiên thời gian khử cực của cơ tim ở vùng tổn thương này muộn dẫn đến hiện tượng khi các vùng cơ tim bình thường đã khử cực xong ( điện tích -), vùng tổn thương vẫn chưa hoàn thành (điện tích +). Nôm na là vecto khử cực sẽ có chiều từ vùng “lành” tới vùng “bệnh”. Bạn đọc lại cơ chế tăng biên độ sóng R trong dày thất – dày nhĩ sẽ thấy biên độ sóng R ở đạo trình tương ứng sẽ tăng cao. Đồng thời thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ( do thời gian khử cực lâu hơn) sẽ lấn mất thời gian tái cực. Kết quả đoạn ST sẽ chênh cao hơn bình thường Về mức độ tổn thương của ổ nhồi máu có 3 loại: - NMCT xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc). - NMCT dưới thượng tâm mạc. - NMCT dưới nội tâm mạc. Mỗi mức tổn thương sẽ có hình ảnh khác nhau một xíu. Dễ thấy trong trường hợp NMCT dưới nội tâm mạc, ST sẽ chênh xuống ( vecto khử cực theo hướng từ thượng tâm mạc về nội tâm mạc). Tương tự với NMCT dưới thượng tâm mạc, ST sẽ chênh lên ( vecto khử cực theo hướng từ nội tâm mạc về thượng tâm mạc). Và tổn thương xuyên thành ST cũng chênh lên ( chú ý lúc này vecto khử cực đi từ các vùng lành khác hướng về vùng tổn thương chứ không còn đi theo hướng từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc) 2.2 Giai đoạn bán cấp : - Ở giai đoạn này có hiện tượng hoại tử cơ tim, tức tổn thương không hồi phục. Vùng cơ tim này không còn khả năng dẫn truyền điện, đồng thời gradien điện thế màng cũng giảm hơn so với bình thường. Nếu so sánh với các vùng cơ tim bình thường, vùng này sẽ trở nên âm điện hơn. Do đó vecto khử cực sẽ có chiều đi từ vùng tổn thương đến các vùng lành ( theo quy luật chung đi từ âm đến dương – chú ý đoạn này dễ loằng ngoằng với đoạn trên vì sóng khử cực ở đây đi từ vùng bệnh tới vùng lành ). Thể hiện qua sóng Q sâu, rộng. Tuy nhiên điều này chỉ đúng trong trường hợp nhồi máu dưới thượng tâm mạc và nhồi máu xuyên thành. Sóng Q không bao giờ xuất hiện trong trường hợp nhồi máu dưới nội tâm mạc. Cơ chế được giải thích như sau: + Phần dưới nội tâm mạc chiếm khoảng 2/3 bề dày của thành cơ tim phía trong, ở đây chứa mạng purkinje, sự dẫn truyền xảy ra rất nhanh chóng, các vectơ khử cực xảy ra từ nhiều phía làm chúng triệt tiêu nhau vì vậy trên điện tâm đồ khử cực vùng này không được đại diện bằng sóng nào cả. Người ta còn gọi vùng này là Vùng câm điện học. Một hoại tử xảy ra ở vùng “câm” này cũng sẽ không gây biến đổi gì về phức bộ QRS (cho nên ta không thấy sóng Q hoại tử ở bệnh nhân NMCT dưới nội tâm mạc) + Phần dưới thượng tâm mạc chiếm khoảng 1/3 ngoài bề dày của thành cơ tim. Ở đây sự hoạt động của các vùng tương đối độc lập với nhau do sự phân bố mạng lưới dẫn truyền thưa thớt. Khi có NMCT ở vùng này thì sự khử cực đó nó sẽ được phản ánh trên điện tim (Sóng Q hoại tử). - ST chênh nhưng không nhiều như giai đoạn cấp. Như ta đã biết, các tế bào cơ tim hoại tử có điện tích bề mặt âm hơn so với các tế bào bình thường, âm hơn cả những tế bào thuộc vùng tổn thương. Do đó độ lớn của vecto khử cực lúc này nhỏ hơn so với giai đoạn cấp tính. - T âm. Nếu NMCT thượng tâm mạc sẽ khiến đảo lộn vùng tái cực, nghĩa là nội tâm mạc tái cực trước, thượng tâm mạc tái cực sau. Do đó sóng T âm. Nếu NMCT xuyên thành, các vùng khác tái cực trước, vùng tổn thương tái cực sau. Do đó vecto khử cực sẽ có chiều từ vùng tổn thương (điện tích âm) đến vùng lành (điện tích dương sau khi tái cực xong). Trên đạo trình “đối” với đạo trình tương ứng của vùng tổn thương, các sóng điện tim có hướng ngược chiều nhau tạo nên hình ảnh “soi gương” 2.3 Giai đoạn mạn Lúc này vùng cơ tim tổn thương đã thành sẹo. Điện tích vùng này rất âm so với những vùng khác. Trên điện tim sẽ có hình ảnh Q sâu và rộng. III. Định vị trí tổn thương * NMCT mặt trước: trước vách, mỏm, bên, bên cao, rộng. * NMCT mặt sau: sau dưới (còn gọi là dưới hoặc “hoành”); sau thực * NMMCT thất phải Tương ứng với các vùng là các động mạch vành chi phối - Vùng trước vách (50%) do tổn thương động mạch liên thất trước. - Vùng sau dưới (25%) do tổn thương động mạch vành phải. - Vùng trước bên (15%) do tổn thương động mạch mũ trái. - Vùng trước rộng (10%) do tổn thương động mạch liên thất trước và nhánh mũ của động mạch vành trái. - Các chuyển đạo chi: + Vùng sau dưới: DII, DIII, aVF. + Vùng trước bên: DI, aVL. - Các chuyển đạo ngực: + Vùng trước vách: V1, V2. + Vùng trước mỏm: V3, V4. + Vùng trước bên: V5, V6. + Trước vách – mỏm: V1 – V4. + Trước rộng: V1 – V6. - Đặc biệt: + Vùng sau thực: Chuyển đạo thực quản hoặc dựa vào hình ảnh soi gương ở V1, V2, V3. + Thất phải: Các chuyển đạo khảo sát thất phải V3R, V4R (đối xứng với V3, V4). + Điểm J: Điểm nối giữa phức bộ QRS và đoạn ST 1. NMCT trước vách: 2. NMCT trước mỏm : 3. NMCT trước bên : 4. NMCT bên cao : 5. NMCT trước rộng : 6. NMCT sau dưới : 7. NMCT sau thực : B. Thiếu máu cơ tim (TMCT): Sau khi hiểu rõ bản chất của NMCT, ta nhận thấy TMCT chỉ là 1 trường hợp nhỏ của NMCT, sự biến đổi các sóng về số lượng lẫn chất lượng cũng không phức tạp như trong NMCT. Nôm na có thể hiểu điện tim TMCT lúc này tương tự như điện tim phản ánh vùng thiếu máu (ischemia) của cơ tim tổn thương trong NMCT, mọi cơ chế và hình ảnh mời bạn xem ở mục “giai đoạn cấp tính” của NMCT. Trên hình ảnh điện tim ta có thể thấy: - T đảo chiều với QRS, đối xứng ở các chuyển đạo tương ứng với vùng động mạch vành bị hẹp - ST có thể bình thường, đi ngang hoặc chênh thể hiện tổn thương nặng hơn so với chỉ có sóng T “vành” đơn thuần . Điện tim trong NMCT và TMCT A. Nhồi máu cơ tim (NMCT) I. Khái niệm 1. Định nghĩa: NMCT ( NMCT ) là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do nguyên nhân giảm hay ngừng. trước mỏm : 3. NMCT trước bên : 4. NMCT bên cao : 5. NMCT trước rộng : 6. NMCT sau dưới : 7. NMCT sau thực : B. Thiếu máu cơ tim (TMCT) : Sau khi hiểu rõ bản chất của NMCT, ta nhận thấy TMCT chỉ là. 1 trường hợp nhỏ của NMCT, sự biến đổi các sóng về số lượng lẫn chất lượng cũng không phức tạp như trong NMCT. Nôm na có thể hiểu điện tim TMCT lúc này tương tự như điện tim phản ánh vùng thiếu