Flail chest (Mảng sườn di động) I. Định nghĩa: - là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên một cung xương và trên 3 xương sườn kế tiếp nhau. Thường gặp trong chấn thương rất mạnh. Gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn. II. Cơ chế: - trực tiếp : Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào xương. - gián tiếp : Do lồng ngực bị ép giữa hai bản cứng. - Chấn thương ngực do sóng nổ. III. Phân loại: Theo vị trí ,có thể chia ra 3 loại mảng sườn di động : -Mảng sườn bên : nằm giữa xương ức và đường nách giữa .Loại này di động nhiều. -Mảng sườn trước :bao gồm cả xương ức nên tiên lượng rất nặng -Mảng sườnsau :nằm giữa cột sống và đường nách giữa . Do mảng sườn di động có những cử động lộn xộn ,không theo các cử động của thành ngực trong các thì hô hấp nên có thể gây ra những rối loạn trầm trọng về tuần hoàn và hô hấp .Hai hậu quả nguy hiểm do mảng sườn di động gây ra là : hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất . IV. giải phẫu lồng ngực - Ngực được tạo bởi một khung xương gồm 12 đốt sống ngực, các xương sườn và xương ức, khung này quây lấy một khoang gọi là lồng ngực để chứa các tạng quan trọng như tim và phổi. - Lồng ngực giống như một thùng rỗng phình ở giữa. lỗ trên lồng ngực được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ nhất,xương sườn thứ nhất và bờ trên cán xương ức. lỗ dưới lồng ngực lớn hơn, được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ XII và xương sườn thứ XII ở phía sau, sụn sườn thứ VII nối với xương ức ở phía trước. hai bên lồng ngực là cung sườn. giữa hai xương sườn là khoang gian sườn. Phía ngoài xương sườn có các cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. - Cơ hoành: ngăn cách giữa ngực – bụng . Bên phải cao hơn trái từ 0,5 – 1, 5 cm. Đỉnh vòm hoành lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa - Các cơ quan bên trong: + Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phổi được phủ bởi lá tạng màng phổi nằm sát lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (- 5 đến – 10 cmH2O). Phổi không có cơ nên không thể tự co giãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. + Tim : nằm ngay sau xương ức và các sụn sườn bên trái. + Trung thất giữa – trên có các mạch máu lớn, khí phế quản gốc. + Trung thất sau có động mạch chủ ngực và thực quản và chứa đựng các thành phần quan trong nhất của bộ máy hô hấp, tuần hoàn. V. Sinh lý hô hấp: - Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực – phổi, và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Áp suất trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường, cơ hoành đảm bảo 70 % dung tích hô hấp. Cụ thể: + Thì thở vào –> ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống –> kéo phổi nở theo –> giảm áp suất phế nang –> không khí đi vào phổi + Thì thở ra –> ngực xẹp xuống, cơ hoành đẩy lên –> làm phổi xẹp theo –>tăng áp suất phế nang –> không khí đi ra ngoài. − Qua đó có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của lồng ngực, và sự thông thoáng của đường hô hấp đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lí hô hấp. VI. Triệu chứng bệnh học. - Hô hấp đảo chiều :Trong thì thở vào ,lồng ngực nở ra ,áp lực trong khoang lồng ngực xuống thấp ,mảng sườn bị xập vào bên trong làm cho phổi bị ép lại .Trong thì thở ra ,lồng ngực hạ xuống , áp lực trong khoang màng phổi tăng lên ,mảng sườn bật ra ngoài ,phổi nở ra .Hậu quả của hiện tượng hô hấp đảo chiều làm cho không khí bị luẩn quẩn giữa hai phổi lành và phổi bị tổn thương mà không trao đổi khí được ,gây nên tình trang thiếu o xyvà ứ thán khí ,dẫn đến suy hô hấp . - Lắc lư trung thất :Khi mảng sườn di đông ngược chiều với sự chuyển động của lồng ngực ,sẽ luôn tác động một lực lúc mạnh, lúc nhẹ vào trung thất ,làm cho trung thất bị lắc lư ,gây nên những rối loạn nặng nề về huyết động ,và có thể gây ngừng thở ,ngừng tim do phản xạ. VII. Chẩn đoán 1. Lâm sàng. - Chẩn đoán mảng sườn di động dựa trên sự quan sát thấy một vùng thành ngực bập bềnh theo chiều ngược với chiều chuyển động của phần thành ngực còn lại khi BN hô hấp, có nghĩa là mảng sườn sẽ dịch chuyển ra ngoài thành ngực khi BN thở ra và vào phía trong thành ngực khi BN hít vào. - Đau, khó thở, thở nhanh và nhịp tim nhanh là các triệu chứng phổ biến khác của BN bị mảng sườn di động. Đôi khi BN có biểu hiện thở gắng sức do phải tăng công hô hấp do mảng sườn di động gây ra. - Mảng sườn di động là hậu quả của một chấn thương nặng vào vùng ngực. Do đó, trước tất cả các BN có mảng sườn di động, cần thăm khám BN kỹ để phát hiện các tổn thương phối hợp (dập phổi, chấn thương đầu…). - Đau do gãy nhiều xương sườn và dập phổi là các yếu tố chính gây suy hô hấp ở BN có mảng sườn di động. 2. Cận lâm sàng. - Xquang: Xquang phổi thẳng, nghiêng khi để Bệnh nhân ở tư thế đứng hoặc nửa ngồi. Có thể phát hiện được một số các tổn thương ở thành ngực, hoặc bên trong ngực. VIII. Điều trị. 1. Nguyên tắc điều trị : Giống như trường hợp gãy xương sườn, giảm đau tốt và các biện pháp làm thông thoáng khí đạo là biện pháp điều trị chính đối với BN bị mảng sườn di động. Cần hạn chế truyền quá nhiều dịch, đặc biệt ở những BN có dập phổi phối hợp, vì có thể sẽ làm cho tình trạng suy hô hấp nặng thêm. Nếu BN vẫn còn suy hô hấp sau khi đã điều trị giảm đau đầy đủ, cần đặt thông khí quản, thở máy với áp lực dương. Phẫu thuật cố định trong hay cố định ngoài mảng sườn di động hiện nay ít được chỉ định, trừ khi BN được mở ngực để xử trí các tổn thương phối hợp. 2. Sơ cứu: khi chẩn đoán có mảng sườn di động, phải sơ cứu rồi mới được chuyển bệnh nhân về trung tâm điều trị. Mục đích sơ cứu nhằm không cho mảng sườn di động này di động. - Các bước tiến hành: + Hút đờm rãi, đặt nội khí quản, mở khí quản nếu cần. + Cố định mảng sườn tạm thời: dùng một cuộn băng hoặc bao "cát vừa đủ" đặt vào vùng mảng sườn, rồi lấy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên được sẽ tránh được những rối loạn về tuần hoàn và hô hấp mặc dù gây hạn chế hô hấp một phần. 3. Điều trị thực thụ: + Cố định ngoài: kéo liên tục trong mảng sườn ức, cố định xương gãy bằng nẹp Judet (Argaf de Judet). + Cố định trong (cố định sinh lý): đặt nội khí quản thở máy có giãn cơ, hoặc luồn đinh Rush qua mảng sườn cố định lên trên và dưới ổ gãy một xương. . Flail chest (Mảng sườn di động) I. Định nghĩa: - là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải. 3 loại mảng sườn di động : -Mảng sườn bên : nằm giữa xương ức và đường nách giữa .Loại này di động nhiều. -Mảng sườn trước :bao gồm cả xương ức nên tiên lượng rất nặng -Mảng sườnsau :nằm. chứng phổ biến khác của BN bị mảng sườn di động. Đôi khi BN có biểu hiện thở gắng sức do phải tăng công hô hấp do mảng sườn di động gây ra. - Mảng sườn di động là hậu quả của một chấn thương