BỆNH NHƯỢC CƠ (Myasthenia Gravis Pseudo - Paralytica) potx

BỆNH NHƯỢC CƠ (Myasthenia Gravis Pseudo - Paralytica) 1. Đại cương. 1.1. Lịch sử: Nhược cơ là bệnh tự miễn mắc phải của quá trình dẫn truyền thần kinh cơ liên quan tới thương tổn thụ cảm thể achetylcholin. Triệu chứng chính của bệnh là yếu cơ và nhanh mệt khi gắng sức. Các triệu chứng này giảm khi được nghỉ ngơi và khi sử dụng các thuốc kháng men cholineterase. Các cơ vận nhãn thường dễ bị tổn thương nhất nhưng cũng có khi các cơ toàn thân cũng bị ảnh hưởng. Các kháng thể tuần hoàn trong cơ thể kháng lại các thụ cảm thể achotylcholin chiếm 80 – 90% các trường hợp, chống lại trữ lượng IgG và yếu tố bổ thể ở màng sau synap thấy trong tất cả các trường hợp. Năm 1672, Thomas là người đầu tiên mô tả lâm sàng căn bệnh này. Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện với các triệu chứng yếu các cơ tiến triển nặng dần trong ngày kèm theo liệt lưỡi tăng dần khi nói to, nói nhiều. Năm 1877, Samme Wilks mô tả lâm sàng một trường hợp có thể là nhược cơ. Nữ bệnh nhân này bị liệt nhãn cầu, đi lại khó khăn và tử vong do liệt các cơ hô hấp sau khi phát bệnh 1 tháng. Erb (1879) và Goldflam (1893) quan sát thấy sự dao động của các triệu chứng, tổn thương chọn lọc các cơ vận nhãn và các dây thần kinh sọ khác và sự nặng dần của các triệu chứng trong ngày. Năm 1895, Jolly bổ sung thêm 3 điểm chính của bệnh: + Thứ nhất: tác giả đặt tên cho bệnh là nhược cơ nặng giả liệt (myasthenia gravis pseudoparalytica). + Thứ hai: tác giả đã chỉ ra sự suy kiệt tăng dần của các cơ khi kích thích chúng liên tục và sự phục hồi của chúng khi được nghỉ ngơi. + Thứ ba: ông cho rằng chỉ có thể điều trị nhược cơ bằng physostigmine. Cambel và Bramwel (1900) đã truy cứu 60 trường hợp nhược cơ trong y văn và nhấn mạnh rằng bệnh hay gây tổn thương các cơ được sử dụng nhiều nhất và các triệu chứng thay đổi từng ngày, từng tuần thậm chí biến mất hàng tháng hoặc hàng năm. Các tác giả phỏng đoán rằng bệnh gây ra do một loại độc tố tuần hoàn trong cơ thể, nó tác động lên neuron vận động ngoại vi và làm thay đổi hoạt tính của chúng. Năm 1905, Buzzard trong khi nghiên cứu autopsy ở bệnh nhân nhược cơ đã phát hiện ra sự xâm lấn lympho lan tràn trong cơ và các cơ quan khác cùng sự đa sản lympho của tuyến ức. Ông kết luận rằng cách tốt nhất để tiếp cận bệnh nhược cơ là qua con đường nghiên cứu hệ lympho. Năm 1901 Laquer và Weigst quan sát thấy sự liên quan giữa u tuyến ức và bệnh nhược cơ nhưng phải mãi đến năm1936, Blalock và Cowrkers cho thấy rằng phẫu thuật lấy u tuyến ức có tác dụng thuận lợi ở bệnh nhân nhược cơ. Tính đắc dụng của mổ tuyến ức trong điều trị nhược cơ còn được Blalock thông báo tiếp trong các y văn năm 1944. Vào những năm1960, người ta đã thấy rằng khoảng 15% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức và 65% có đa sản tuyến ức. Tuy phẫu thuật tuyến ức sớm được công nhận là một phương pháp điều trị nhược cơ nhưng những chỉ định sao cho đạt được tác dụng dài vẫn luôn là vấn đề cần bàn cãi. Năm 1934, Walker nhận thấy rằng các triệu chứng của bệnh nhược cơ giống như ngộ độc cura và ông phỏng đoán rằng có thể dùng physostigmine để điều trị bệnh. Thật lý thú là cũng vào năm đó Dale và Feldberg đã quan sát thấy achetylcholin được giải phóng vào xynap thần kinh – cơ. Neostrigmine dùng theo đường uống được sử dụng điều trị nhược cơ từ năm 1935. Các thuốc kháng men cholintererase khác, rydostrigmine và ambenonium đã được khuyến cáo sử dụng điều trị bệnh vào hai thập kỷ sau đó. Việc sử dụng corticoid trong điều trị nhược cơ vào những năm 1950 không đạt được kết quả mong muốn. Phải tới năm 1970 hiệu quả và tính an toàn của prednisone dùng cách nhật mới được công nhận. Điều trị ức chế miễn dịch trong nhược cơ được sử dụng năm 1968. Từ 1976, thẩm phân máu (plasmapheresis) và dùng immunglobuline đường tĩnh mạch được chỉ định cho các bệnh nhân kháng các phương pháp điều trị khác. 1.2. Phân loại: Phân loại lâm sàng theo Osserman: Cho tới nay việc phân loại bệnh nhược cơ về lâm sàng theo Osserman là phổ biến nhất. Phân loại này được tác giả đề xuất vào năm 1958 và sau đó là Osserman và Genkin (1971). Nhược cơ được chia thành các nhóm: Nhóm I: các cơ vận nhãn (15 – 20%). Nhóm IIA: nhược cơ nhẹ toàn thân (30%). Nhóm IIB: nhược cơ toàn thân mức độ vừa (20%). Nhóm III: nhược cơ đột ngột cấp tính (11%). Nhóm IV: nhược cơ muộn, nặng nề (9%). Phân loại này có lợi ích trong việc xác định các giai đoạn của bệnh. Nhưng sự phân biệt của các nhóm chỉ dựa trên các tiêu chuẩn chủ quan. 1.3. Dịch tễ: Bệnh nhược cơ có tỷ lệ mới mắc hàng năm (annual incidence) thấp nhất là 2 – 5 và cao nhất là 10,4/1 triệu dân. Các thống kê tỷ lệ hiện hành dao động từ 25 –125/1 triệu dân. Tỷ lệ tử vong theo tuổi khoảng 1/1 triệu dân (1977). Tuy nhiên cùng với sự phát triển của các phương pháp điều trị tiên tiến tỷ lệ này đã giảm dần. Tỷ lệ mắc bệnh tính theo giới : nam/nữ = 2/3. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng nữ giới hay mắc bệnh vào thập kỷ thứ 3 và nam giới vào thập kỷ thứ 6 và 7 của cuộc đời. Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 28 tuổi đối với nữ và 42 tuổi đối với nam. Ở nhóm bệnh nhân trẻ em và người trẻ tuổi tỷ lệ nữ cao hơn nam và ngược lại ở nhóm bệnh nhân tuổi > 50. 2. Bệnh căn, bệnh sinh. 2.1. Bệnh căn: Các kết quả nghiên cứu nhược cơ trên thực nghiệm đã thiết lập được mô hình nhược cơ rõ rệt. Sự mẫn cảm với các thụ cảm thể achetylcholin đã tạo nên các tự kháng thể có vai trò bệnh sinh dẫn tới tổn thương chức năng của thụ cảm thể achetylcholin trong khớp thần kinh – cơ. 2.2. Bệnh sinh: Quá trình bệnh sinh của nhược cơ rất phức tạp, quá trình mẫn cảm thụ cảm thể achetylcholin vẫn còn chưa rõ ràng. Sự kiện nào “điểm hoả” cho quá trình mẫn cảm đó vẫn chưa được biết. Dưới đây chỉ trình bày hiệu ứng bệnh sinh của các kháng thể thụ cảm thể achetylcholin. Có hai cơ sở chính khẳng định có kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin ở khớp thần kinh – cơ của bệnh nhân nhược cơ: + Sự tương quan tỷ lệ của thụ cảm thể achetylcholin được phân lập từ cơ của bệnh nhân nhược cơ đồng bộ với IgG. + IgG khu trú ở màng sau xynap của khớp thần kinh – cơ của các cơ bị bệnh. Kháng thể thụ cảm thể achetylcholin có thể gây tổn thương sự dẫn truyền thần kinh cơ qua các con đường sau. - Gây tổn thương chức năng các kênh ion của thụ cảm thể achetylcholin. - Cản trở việc gắn achetylcholin vào thụ cảm thể achetylcholin. - Gây thay đổi cấu trúc với bổ thể ở khe xynap. - Làm thay đổi thụ cảm thể achetylcholin do các kháng thể. Trong đó chỉ có hai cơ chế cuối cùng được coi là có tác dụng làm giảm mật độ của các thụ cảm thể achetylcholin ở khớp thần kinh – cơ. * Hiệu ứng với kênh ion (ion channel effects): Các nghiên cứu không phát hiện được hiệu ứng của kháng thể với hoạt tính kênh của thụ cảm thể achetylcholin trong nhược cơ hoặc nhược cơ thực nghiệm trong khi nghiên cứu invitro. Tuy nhiên, sự tính toán cũng cho biết được thời khoảng trung bình của các lần mở kênh ion và tốc độ trung bình của một số lượng lớn các kênh ion. Phân tích các đáp ứng của từng kênh thụ cảm thể achetylcholin vẫn còn tiếp tục được nghiên cứu. Để xác định điện thế kênh và loại trừ hoàn toàn một hiệu ứng của kháng thể lên hoạt động của kênh trong nhược cơ. * Các kháng thể chẹn (blocking antibodies): Các kháng thể chẹn kết gắn với a-bungaroboxin vào thụ cảm thể achetylcholin đã được phát hiện ở 10 – 80% của các huyết thanh nhược cơ. Tuy nhiên trong đa số trường hợp các kháng thể chẹn chỉ có rất ít (khoảng dưới 1% tất cả các kháng thể thụ cảm thể achetylcholin), trong khi hiệu ứng tới sự dẫn truyền thần kinh – cơ lại rất rõ rệt ở một số bệnh nhân. Bởi vậy cần nhấn mạnh rằng không phải tất cả các kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin chẹn kết gắn a-bungaroboxin invitro lại gây tổn thương dẫn truyền thần kinh – cơ. * Hiệu ứng bổ thể (complement effect): Bệnh sinh của nhược cơ bao gồm cả vai trò của các bổ thể. Các kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin ở người đã được gắn bổ thể sẽ phân huỷ cơ nếu bổ thể được sử dụng có lợi cho hệ thống này. Sự kết gắn bổ thể hoạt hoá pha phân huỷ của chuỗi phản ứng bổ thể xảy ra ở khớp thần kinh – cơ. Các yếu tố bổ thể xuất hiện ở màng sau xynap và ở các cấu trúc túi đổ vào khe xynap. Quá trình này có thể bảo vệ tế bào trước sự tràn ngập của dịch ngoài bào và Ca++ nhưng sau đó làm tổn thương achetylcholin và phá huỷ khe xynap. * Những thay đổi do kháng nguyên: Các kháng thể kháng thụ cảm thể làm tăng mức độ thoái cấp của các thụ cảm thể achetylcholin trong liệt cơ. 3. Lâm sàng. 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung: Dưới tên gọi bệnh nhược cơ nặng giả liệt, bệnh có thể tóm tắt như sau: Các cơ không bị liệt nhưng ở tình trạng dễ mệt mỏi cực kỳ cao. Người ta có thể dễ dàng làm nổi rõ đặc điểm này bằng cách: để cho người bệnh ở trạng thái nghỉ tuyệt đối một thời gian ngắn, sau đó yêu cầu họ thực hiện các động tác luân phiên nhau như mở mắt rồi nhắm mắt, hay duỗi rồi co các ngón tay, sau một số động tác vận động trở nên càng khó khăn và lát sau không thể nào thực hiện được, bệnh nhân không còn khả năng ngay cả việc giữ cho các mi mắt trên ở tư thế bình thường, mà phải chịu sa mi (ptosis). Chỉ cần để người bệnh ở trong trạng thái nghỉ ngơi trong một hay hai phút thì các rối loạn vận động sẽ biến mất, rồi lại một thử nhiệm gắng sức mới ngay lúc ấy lại làm tái xuất hiện các rối loạn trước đó. Sự giả liệt này không phải chỉ xảy ra ở các cơ nâng mi mà còn xuất hiện ở các cơ khác khi hoạt động gắng sức. Tính chất biến đổi của rối loạn nhược cơ này thường diễn ra trong quá trình của một ngày: sáng sớm, sau thức dậy, người bệnh cảm thấy thực tế mình ở trạng thái bình thường, nhưng sau đó cơ bắt đầu bị yếu sau các gắng sức đầu tiên, rồi hồi phục lại ngay sau một lúc nghỉ ngắn, tiếp sau chỉ với chút gắng sức ngày càng nhỏ nhưng cơ nhược lại càng tăng hơn và ngay lúc ấy khả năng hồi phục lại kém hơn, dù thời gian nghỉ có được kéo dài hơn. Bệnh có đặc điểm là thường xuyên gặp ở một số cơ nhất định trong cơ thể. Hệ cơ bên ngoài của mặt thường bị xâm phạm nhiều nhất (trong 40% trường hợp, nó là dấu hiệu đầu tiên). Sa mi hầu như là hằng định trong khoảng 80% trường hợp. Các cơ vận động nhãn cầu phân bố bởi các dây thần kinh sọ não III, IV, VI cũng bị nhược ở các mức độ khác nhau, khiến người ta dễ lầm lẫn này, vì lẽ trạng thái giả liệt hay biến đổi trong quá trình của một ngày và ngày này với ngày khác. Định khu của rối loạn nhược cơ không thể giải thích được bằng định khu phân bố thần kinh và hội chứng mắt càng không bao giờ lý giải bằng sự xâm phạm toàn bộ các đôi dây thần kinh sọ não. Các cơ bên trong của mắt thường không bị ảnh hưởng. Tiếp đến các cơ ở mặt, cơ nhai, cơ nuốt, cơ phát âm cũng thường rất hay bị bệnh. Các cơ dưới da của mặt cũng bị như vậy, tạo nên vẻ mặt ngây dại, bất động và buồn rầu, đặc trưng nhất là khi có kết hợp với sa mi hai bên. Nhược các cơ nhai dễ được phát hiện sau bữa ăn, thường không khổ sở bằng nhược các cơ hầu và màn hầu – khẩu cái, làm cho động tác nuốt rất khó khăn và đôi khi không thể nuốt được. Nếu bảo bệnh nhân đếm sẽ phát hiện được nhược các cơ thanh quản. Các cơ ở cổ và gáy bị bệnh cũng không phải là hiếm. Mức độ yếu của các cơ ở chi trên không quan trọng bằng các nhóm cơ kể trên. Vả lại định khu nhược cơ lại khu trú khá đặc biệt ở các cơ của gốc chi, cơ nhị đầu và cơ duỗi chung các ngón tay. Rối loạn nhược cơ lan rộng hiếm hơn ở các cơ thân và chi dưới. Cần lưu ý nếu các cơ hô hấp phụ bị xâm phạm thì cơ hoành vẫn co một cách bình thường. Tóm lại, khu trú chủ yếu của các rối loạn nhược cơ tương ứng với các khu vực cơ được phân bố thần kinh bởi các dây thần kinh xuất phát từ thân não và tủy cổ. Tuỳ theo khu vực tổn thương, bệnh nhược cơ sẽ được biểu hiện dưới dạng của một thể [...]... bàn tay Donald và cs thấy rằng ở bệnh nhân nhược cơ 61% có giảm biên độ điện thế đáp ứng ở các cơ bàn tay hoặc cơ thang 4.2.2 Ghi điện cơ bằng điện cực kim: Với phương pháp ghi điện cơ bằng điện cực kim, người ta có thể loại trừ các bệnh giống như nhược cơ hoặc đồng phát cùng bệnh nhược cơ như viêm cơ hoặc bệnh cơ do tuyến giáp Bệnh rối loạn dẫn truyền thần kinh – cơ có thể gây nên những thay đổi... truyền thần kinh – cơ tuy nhiên nó không đặc hiệu cho nhược cơ và thường có kết quả bình thường ở bệnh nhân bị nhẹ hoặc chỉ bị cơ vận nhãn Đo Jitter bằng ghi điện sợi cơ nhậy nhất đối với dẫn truyền thần kinh – cơ và có kết quả không bình thường ở hầu hết bệnh nhân nhược cơ, nếu một cơ yếu có Jitter bình thường có thể loại trừ được nhược cơ Tuy nhiên Jitter cũng còn thay đổi ở các bệnh lý khác của đơn... Simpson thấy dương tính (cho bệnh nhân nhìn ngước lên tối đa và duy trì động tác; ta thấy khe mi của bệnh nhân hẹp dần do mỏi cơ nâng mi tới khi bệnh nhân sụp mi hoàn toàn) - Sau khi được nghỉ ngơi ít phút sức cơ của các cơ hoặc nhóm cơ đó lại được phục hồi - Thường gặp ở các cơ không được chi phối bởi cùng một dây thần kinh - Thường khởi phát với các cơ vận nhãn, họng hầu - Các triệu chứng không ổn... biên độ vận động 4.2.3 Ghi điện sợi cơ: Đây là phương pháp chẩn đoán nhậy nhất đối với bệnh lý dẫn truyền thần kinh – cơ Người ta thấy rằng ở hầu như tất cả bệnh nhân nhược cơ Jitter lớn nhất ở các cơ bị yếu nhưng ở các cơ bình thường nó cũng thay đổi Những bệnh nhân bị yếu cơ nhẹ hoặc chỉ bị yếu các cơ vận nhãn có thể chỉ có tăng Jitter khi ghi điện sợi cơ ở các cơ mặt Tuy Jitter có độ nhậy rất cao... mới được giới hạn ở các cơ của ngọn các chi * Đặc điểm lâm sàng của các nhóm: + Nhóm I: Biểu hiện lâm sàng chỉ hạn chế ở các cơ ngoài mắt (như cơ nâng mi) có thể có yếu các cơ khác nếu thăm khám lâm sàng kỹ càng Một vài bệnh nhân của nhóm này có biểu hiện bệnh cơ của các cơ ngoại vi trên điện cơ đồ Đây chính là nguy cơ rất lớn chỉ điểm cho sự tiến triển nặng của bệnh Gần 40% bệnh nhân thuộc nhóm I ở... của bệnh nồng độ này hầu như bình thường Nồng độ các kháng thể kết gắn đôi tăng ở các bệnh nhân có lupus ban đỏ hệ thống, các bệnh viêm hệ thần kinh ngoại vi, sơ não – tuỷ rải rác, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có dùng D-penicilamine và u tuyến ức có nhược cơ và ở người có quan hệ huyết thống với bệnh nhân nhược cơ Nói chung tăng nồng độ kháng thể kết gắn với thụ cảm thể ACh ở một bệnh nhân với bệnh. .. dịch trên không thấy ở các khớp thần kinh – cơ của các bệnh khác Trong hệ Lambert – Eaton có thể thấy IgG gắn với màng trước xynap 4.4 Tuyến ức và bệnh nhược cơ: Người ta thấy rõ ràng rằng những thay đổi của tuyến ức có liên quan tới bệnh nhược cơ, tuy nhiên bản chất của mối quan hệ này ra sao cho tới nay vẫn còn là vấn đề được bàn cãi nhiều 10% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức và 70% có tăng sản tuyến... trình bệnh sinh của nhược cơ (tế bào myoid như là một kháng nguyên thụ cảm thể achetylcholin, các tế bào biểu hiện tính kháng nguyên và tế bào miễn dịch T) Tổ chức tuyến ức của bệnh nhân nhược cơ có thể tạo kháng thể thụ cảm thể ACh khi cấy vào chuột bị yếu miễn dịch Tuy nhiên vai trò của tuyến ức trong bệnh sinh nhược cơ là nguyên phát hay thứ phát thì còn chưa chắc chắn U tuyến ức của các bệnh nhân nhược. .. bệnh nhân nhược cơ là u lành tính, có phân hoá rõ, có vỏ bọc và có thể mổ lấy bỏ toàn bộ Hình như thymoma không phải do tăng hoạt tính kéo dài, bởi bệnh nhược cơ có thể xuất hiện sau mổ lấy tuyến ức hàng năm trời 5 Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán lâm sàng: Chẩn đoán lâm sàng bệnh nhược cơ căn cứ vào các đặc điểm sau: - Từng cơ nhóm cơ mệt mỏi nhanh chóng khi chúng hoạt động gắng sức Vì vậy bệnh cảnh lâm sàng... này + Nhóm IV: Bệnh nhân nhóm này có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề nhưng tiến triển từ từ, xuất hiện sau khi bệnh nhân đã có các triệu chứng của nhóm nhược cơ nhẹ từ hai năm trở nên, tỷ lệ bệnh nhân có u tuyến ức của nhóm này cao hơn của nhóm I và II Tiên lượng dè dặt 4 Cận lâm sàng 4.1 Kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin: Khoảng 74% bệnh nhân nhược cơ toàn thể mắc phải và 50% nhược cơ vận nhãn có . BỆNH NHƯỢC CƠ (Myasthenia Gravis Pseudo - Paralytica) 1. Đại cương. 1.1. Lịch sử: Nhược cơ là bệnh tự miễn mắc phải của quá trình dẫn truyền thần kinh cơ liên quan tới. các cơ gốc (proximal) như các cơ mặt, cơ nhị đầu cánh tay, cơ delta, cơ thang hơn là ở các cơ bàn tay. Donald và cs thấy rằng ở bệnh nhân nhược cơ 61% có giảm biên độ điện thế đáp ứng ở các cơ. định khu nhược cơ lại khu trú khá đặc biệt ở các cơ của gốc chi, cơ nhị đầu và cơ duỗi chung các ngón tay. Rối loạn nhược cơ lan rộng hiếm hơn ở các cơ thân và chi dưới. Cần lưu ý nếu các cơ hô