BỆNH NHƯỢC CƠ (Kỳ 4) VI. ÐIỀU TRỊ Hướng xử trí nhằm 4 mục tiêu sau: 1. Hồi sức hô hấp (nếu có suy hô hấp). 2. Ðiều trị triệu chứng. 3. Ðiều trị tự miễn. 4. Phẫu thuật tuyến ức. 1. Hồi sức hô hấp: Các biện pháp hồi sức hô hấp phải được thực hiện ngay lập tức, càng khẩn trương thì khả năng cứu sống bệnh nhân càng nhiều. - Ngưng cho bệnh nhân ăn qua đường miệng. - Ðặt ống thông dạ dày. - Khai thông đường dẫn khí là việc đầu tiên phải làm, nhưng dẫn lưu tư thế không được đặt ra trong trường hợp nhược cơ. - Phải đặt ống thông nội khí quản hoặc mở khí quản, nó cho phép hút đờm nhiều lần, tránh được xẹp phổi, qua đó có thể tiến hành thở máy hoặc bóp bóng có hiệu quả bất kỳ lúc nào. Không chỉ thế mà còn tránh được tai biến hít phải dịch vị. Lưu ý trước lúc đặt ống thông hoặc mở khí quản không tiêm valium, chỉ gây tê tại chỗ. - Oxy liệu pháp cung lượng cao 5-12 lít/phút qua ống thông mũi, ống nội khí quản. Không dùng O 2 trên 70% quá 48 giờ vì làm tổn thương phế nang gây bệnh màng trong, co thắt động mạch và co giật. Thở máy được chỉ định khi thấy một trong những dấu hiệu sau đây: . SaO 2 dưới 60% (bình thường 95-97%), PaCO 2 trên 55mmHg (bình thường 40 mmHg) . Rối loạn ý thức. . Tình trạng suy hô hấp cấp không đỡ sau khi đã dùng các biện pháp thông thường. Có thể ngưng thở máy khi thông khí phút bằng 10 lít và PaCO 2 gần 40mmHg. Sau 24 giờ có thể rút ống nội khí quản. Tuy nhiên phải thận trọng sau khi rút xông vì phù nề thanh quản hay do viêm tại chỗ nên lúc đó bệnh nhân phải gắng sức nhiều để thở và ho, vì vậy có thể yếu cơ trở lại và gây ngừng thở. 2. Ðiều trị triệu chứng: - Nếu đang dùng các thuốc kháng cholinesterase mà nhược cơ nặng lên thì có thể ngừng tạm thời thuốc đó và cho thở máy, sau đó điều chỉnh liều. - Chưa điều trị thì dùng thuốc kháng cholinesterase. Các thuốc này làm giảm sự phân hủy acetylcholine và gây tích lũy ở tấm vận động. Các thuốc này có tác dụng kiểu muscarine và nicotine nên giảm liều khi đã có hô hấp nhân tạo để tránh làm suy hô hấp nặng thêm do thuốc. Chủ yếu dùng prostigmine 1mg tiêm bắp hay tĩnh mạch lặp lại sau vài phút theo nhu cầu đồng thời tiêm bắp 0,25mg Atropine để giảm bớt tăng tiết nước bọt và dịch phế quản. Nếu hết suy hô hấp cấp thì thay bằng thuốc uống qua bảng sau: Bảng. Các thuốc kháng cholinesterase Thuốc Thời gian tác dụng Dạng thuốc Liều Prostigmine 2-3 giờ Viên 15mg 5-20 viên/ngày hay 2- (neostigmine) Ống 0,5mg 5 ống/ngày Mestinon (pyridostigmine) 3-4 giờ Viên 60mg 2-15 viên/ngày Mytelase (ambenonium) 5-6 giờ Viên 10mg 3-10 viên/ngày Tensilon (Edrophonium) 10 phút Ống 10mg test chẩn đoán 1 ống - Ðiều chỉnh nước và điện giải: bệnh nhược cơ nặng dễ bị mất nước vì tăng tiết nên phải bù dịch và năng lượng. Chú ý tình trạng hạ kali làm nặng thêm bệnh nhược cơ (lưu ý điện giải đồ). Nếu cần thì cho thêm kali clorua 100-200 mmol/24giờ, tốc độ chuyền 4-8 mmol/giờ. Trong mỗi lít có thể pha 50-75 mmol (1g KCl = 13 mmol). - Chuyền tĩnh mạch gamma-globulines (IgG) với liều 0,4 g/kg/24 giờ trong 5 ngày, cải thiện lâm sàng tối đa giữa ngày thứ 15 và 25 ở một nửa số trường hợp nhưng đó là giải pháp tạm thời. Tác dụng của globulines miễn dịch là tương tác với các thụ thể Fc ức chế lên các tế bào thực bào và các tế bào trình diện kháng nguyên. Chúng có thể trung hòa trực tiếp các tác dụng chèn của kháng thể lên thụ thể Ach. - Dùng kháng sinh chống bội nhiễm lưu ý loại kháng sinh gây bloc thần kinh cơ. - Có thể dùng thuốc chống thụ thai ở bệnh nhân lên cơn nhược cơ nặng lúc có kinh. - Chú ý loại bỏ các nguyên nhân làm cơn nhược cơ nặng lên. 3. Ðiều trị tự miễn: Lọc huyết thanh bằng máy tách tế bào hay bởi màng lọc 2-3 lần có khi 3- 5 lần/tuần, có hiệu quả trên 2/3 trường hợp. Hiệu quả có thể thấy trong vòng 24 giờ, tuy nhiên thường rõ ràng sau ngày thứ hai. Hiện nay để gia tăng tính chọn lọc và hiệu quả thì dùng gel polyvinyl alcohol hoặc cột protein A để không hấp thu albumin và protein. Dĩ nhiên lọc huyết tương không phải là vô hại mà có thể có những biến chứng như sau: phản ứng tim mạch, rối loạn điện giải, nhiễm độc, huyết khối, viêm tắc tĩnh mạch. Khi lọc không chỉ loại bỏ kháng thể kháng Ach mà còn làm giảm rõ các chất trung gian gây viêm nhưng sau đó lại tăng lên nên phải phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch như Prednisolon 1 mg/kg/ngày đơn độc hoặc phối hợp với azathioprine (Aza, Imurel) 2 mg/kg/ngày. Khi kết hợp corticoid và Aza thì số lượng bạch cầu tăng nên không cần thiết theo dõi công thức bạch cầu như khi dùng Aza đơn thuần (mỗi tuần trong 2 tháng đầu và mỗi tháng sau đó, nếu bạch cầu < 3000/mm 3 thì ngưng điều trị). Lưu ý khi dùng corticoide đôi khi có suy hô hấp cấp đột ngột trong 3 ngày đầu (cảnh giác hạ K+). Sau khi hết suy hô hấp hay hết rối loạn nuốt thì duy trì liều tác dụng trong 1-3 tháng rồi chuyển sang điều trị cách nhật trong 1-2 tháng. Khi kết quả tốt thì giảm liều từ từ. Có thể sử dụng ACTH 100mg hoặc synacthène 1mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 10 ngày sau có thể tiêm đợt 2. Sau đó củng cố bằng một liều ACTH hoặc synacthène chậm 3 tuần 1 lần. Cyclosporine A (Cic A) ngăn cản sự sao chép RNAs thông tin cho các cytokines chìa khóa. Liều 5 mg/kg, nhưng do nó độc cho gan và thận, làm tăng huyết áp, run, rậm lông, giá lại cao nên là thuốc lựa chọn thứ hai. Các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamide và methotrexate thường dùng trong nhược cơ nặng khi điều trị corticoid không hiệu quả. Thuốc được sử dụng là mycophenolate mofeti (CellCept) tác động lên chuyển hóa DNA. Hiệu quả của nó chậm sau 3-12 tháng hoặc hơn. Có hiệu quả 50%. 4. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức: Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức biện pháp tích cực khi có u hay loạn sản ở các bệnh nhân nhược cơ. Thực hiện phẫu thuật sau gây tê tại chỗ. Cắt bỏ tuyến ức toàn bộ mang lại hiệu quả lâu dài. Nếu có sự xâm lấn của tuyến ức thì sau phẫu thuật tốt nhất phải chạy tia xạ hay hóa trị liệu. Không phải là chỉ định tốt về phẫu thuật khi đối tượng là người già từ 70 tuổi trở lên, thể mắt đơn thuần, khi mà nhược cơ lâu năm đã gây tổn thương tấm vận động cơ vân không hồi phục. Nhiều trường hợp sau phẫu thuật không cần dùng thuốc hoặc dùng liều thấp như vậy tránh được cơn nhược cơ nặng về sau. Chú ý sau khi phẫu thuật một tuần mới sử dụng corticoid để tránh nhiễm trùng do giảm miễn dịch và để chóng lành sẹo. Nên giáo dục cho bệnh nhân biết những nguyên nhân gây nhược cơ nặng nhằm tránh xảy ra các biến chứng đáng tiếc. . kháng sinh gây bloc thần kinh cơ. - Có thể dùng thuốc chống thụ thai ở bệnh nhân lên cơn nhược cơ nặng lúc có kinh. - Chú ý loại bỏ các nguyên nhân làm cơn nhược cơ nặng lên. 3. Ðiều trị tự. Ðiều chỉnh nước và điện giải: bệnh nhược cơ nặng dễ bị mất nước vì tăng tiết nên phải bù dịch và năng lượng. Chú ý tình trạng hạ kali làm nặng thêm bệnh nhược cơ (lưu ý điện giải đồ). Nếu cần. khi mà nhược cơ lâu năm đã gây tổn thương tấm vận động cơ vân không hồi phục. Nhiều trường hợp sau phẫu thuật không cần dùng thuốc hoặc dùng liều thấp như vậy tránh được cơn nhược cơ nặng