Triệu chứng thực thể doc

Triệu chứng thực thể Các triệu chứng thực thể có vai trị quan trọng chẩn đốn Khám tồn thân: - Khám bệnh nhân khớp khơng khu trú hệ thống xương mà phải ý đến quan khác - Khám bắt đầu dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp, cân nặng Sự sút cân tự nhiên không rõ nguyên nhân thường dấu hiệu viêm mãn tính, nhiễm khuẩn mãn tính bệnh ác tính Sút cân xảy từ từ giai đoạn sớm bệnh nhận biết qua theo dõi cân nặng thường xuyên Bệnh nhân người lớn cần bộc lộ đủ để khám da, lơng, tóc, móng chi Ở trẻ em bộc lộ vùng định khám tránh cho trẻ không sợ hãi bị cảm lạnh - Nên khám da, tóc, da đầu, móng tay, móng chân Cần ý phát hạt da: Hạt Tophi thường thấy vành tai, cạnh khớp khuỷu, khớp đốt bàn ngón cái, mắt cá ngồi, kích thước tà vài milimet đến vài căngtimet, hạt Tophi bị loét rơi tinh thể nhỏ hạt mì tổ chức da bị viêm tấy Hạt Tophi dấu hiệu đặc trưng bệnh Gút mãn tính Hạt thấp da thường phát mặt duỗi khớp khớp khuỷu, kích thước to nhỏ khác nhau, chắc, di động, khơng đau Đây triệu chứng có giá trị bệnh viêm khớp dạng thấp Hạt da (hạt Maynertt) có kích thước tương tự hạt thấp da bệnh viêm khớp dạng thấp xuất sớm vòng đến hai tuần đầu bệnh, triệu chứng có giá trị bệnh thấp khớp cấp Ban đỏ có nhiều hình dạng khác nhau, ban đỏ hình cánh bướm gị má, mơi trên, ban đỏ rải rác tồn thân gặp bệnh Luput ban đỏ Ban đỏ vòng thường thấy phần ngực, bụng, xuất sớm nhanh gặp bệnh thấp khớp cấp Loét niêm mạc, rụng tóc hội chứng Raynaud gặp bệnh hệ thống - Khám tim-phổi cần thiết đặc biệt quan trọng bệnh nhân bị bệnh xơ cứng bì hệ thống đợt tiến triển, luput ban đỏ hệ thống, viêm mạch Khám triệu chứng thần kinh, tâm thần để đánh giá tình trạng bệnh luput ban đỏ, viêm mạch hệ thống, hội chứng chèn ép rễ thần kinh bệnh thoát vị đĩa đệm Khám hệ cơ-xương: Khám hệ cơ-xương cần tiến hành cách có hệ thống thứ tự từ đầu xuống chân, bệnh nhân trạng thái thoải mái tốt Các động tác khám cần làm từ từ, không nên làm đột ngột mạnh Bệnh nhân phối hợp tốt với thấy thuốc khám giúp cho việc đánh giá triệu chứng xác Thao tác khám cơ-xương khớp gồm: nhìn, sờ, khám vận động đánh giá chức khớp Nhìn sờ thường tiến hành đồng thời, khám vận động đánh giá chức khớp tiến hành lúc Ví dụ: bệnh nhân làm động tác khớp vai, thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân làm động tác chải tóc 2.1 Các triệu chứng khớp: Các triệu chứng thường gặp sưng, tăng cảm, nóng, tiếng lạo xạo, hạn chế vận động biến dạng, lệch trục khớp - Sưng khớp số nguyên nhân như: phì đại xương, tràn dịch ổ khớp, tăng sinh màng hoạt dịch Phát sưng nhìn sờ trực tiếp khớp, so sánh hai bên so với người bình thường để nhận biết sưng mức độ sưng khớp - Tăng cảm phát cách sờ nhẹ nhàng, ấn vùng khớp tổn thương bệnh nhân có cảm giác đau tăng so với người bình thường - Thầy thuốc dùng tay sờ phía trước, sau bên khớp Ấn với áp lực đủ mạnh móng tay thầy thuốc, móng tay trắng vừa - Cảm giác đau khám cần cân nhắc cẩn thận Quan sát bệnh nhân họ thể nét mặt lời nói - Nóng vùng khớp xác định cách sờ cảm giác mu bàn tay ngón tay sánh với vùng đối diện vùng khớp tổn thương Màu sắc da biến đổi đỏ, tím, dãn mạch máu da - Tiếng lạo xạo nghe thấy sờ thấy mặt khớp tổ chức cạnh khớp bị thô ráp trượt lên Đôi khi, tiếng lạo xạo thấy khớp bình thường, tiếng lắc rắc lạo xạo thường gặp thối hố khớp - Phạm vi cử động khớp bình thường sở để đánh giá mức độ hạn chế cử động khớp - Phạm vi cử động khớp đánh giá vận động chủ động thụ động Hạn chế cử động chủ động lẫn thụ động, đau nên bệnh nhân thường tự hạn chế phạm vi cử động khớp, khám vận động thụ động phạm vi cử động khớp lớn hơn, vận động thụ động bị hạn chế bị cứng dính khớp, hạn chế vận động chủ động tổn thương thần kinh chi phối - Biến dạng khớp thay đổi hình dạng khớp so với khớp bên đối diện so với người bình thường Biến dạng khớp nhiều nguyên nhân: phì đại đầu xương, bán trật khớp, co cứng, tổn thương dây chằng cạnh khớp 2.2 Khám số khớp: - Khám khớp nhỏ: Khớp thái dương-hàm: khớp có sưng, đau có tiếng lạo xạo cử động Sờ trực tiếp khớp để đánh giá tình trạng đau, sưng, nóng Tiếng lạo xạo thấy dùng ngón trỏ ấn vào phía ống tai ngồi, đẩy nhẹ phía trước bệnh nhân làm động tác nhai Phạm vi cử động khớp thái dương-hàm bình thường há miệng có khả đút lọt ngón tay vào miệng Khớp quạ-địn nối đầu ngồi xương địn mỏm quạ Khớp ức-đòn nối đầu xương đòn xương ức Khám khớp phát triệu chứng sưng, nóng, đau tiếng lạo xạo Cử động khớp quạ-địn phạm vi đưa cánh tay xuống Khớp ức-địn cử động đánh giá động tác nhún vai - Khớp vai: Khớp vai tạo thành từ chỏm xương cánh tay ổ chảo xương bả vai Tổn thương bệnh lý xuất khớp xương cánh tay ổ chảo xương bả, quay, bao hoạt dịch mỏm quạ, gân nhị đầu, nách Khám khớp vai tư thẳng, hai vai cân thả lỏng, vừa nhìn vừa sờ để phát triệu chứng sưng, nóng, đau sờ nắn, co cứng hay teo Đánh giá phạm vi cử động khớp vai qua động tác: đưa tay trước, dang rộng, lòng bàn tay chạm vào để cao đầu, khuỷu tay tư gấp, đưa cánh tay sau Dang rộng cánh tay sang bên, đưa tay sau bàn tay đỡ mỏm xương bả vai bên đối diện Phạm vi cử động bình thường: đưa tay trước 900, đưa tay sau 45o, dang tay 180o, khép 45o , xoay 55o, đưa sau 45o - Khớp khuỷu: khớp lề tạo thành tiếp nối xương: xương cánh tay-trụ, xương cánh tay-quay-khớp trụ quay Khớp khuỷu bao quanh vài túi hoạt dịch nhỏ, cạnh khớp khuỷu thấy hạt thấp da, hạt Tophi túi thoát vị Sờ tư gấp khuỷu khoảng 70o Bình thường khớp khuỷu duỗi - 5o, gấp 135o lớn Viêm bao hoạt dịch gây hạn chế vận động làm khớp khuỷu không duỗi tối đa, viêm mãn tính dẫn đến khớp tư gấp, cứng (khơng duỗi đến 0o được) 2.3 Khớp cổ tay-bàn tay: - Khối xương cổ tay bao gồm xương nhỏ, xếp thành hàng Hàng tiếp với xương cẳng tay, khớp cổ tay Bình thường khớp cổ tay gấp 90o, duỗi từ 60 - 70o, nghiêng phía xương quay 30o, nghiêng phía xương trụ 20o - Nhìn, sờ khớp cổ tay phát triệu chứng: sưng, nóng, gân bị dày lên, túi thoát vị cổ tay biến dạng khớp trường hợp viêm bao hoạt dịch Viêm màng hoạt dịch mức độ vừa biểu triệu chứng đau cử động - Dấu hiệu chèn ép dây thần kinh hội chứng đường hầm cổ tay phát cách cổ tay duỗi tối đa (60o) giữ ngun vịng phút Khi xuất tê, bại nhẹ ngón tay thuộc phạm vi chi phối dây thần kinh (ngón 1, 2, nửa ngón 4) Khi viêm màng hoạt dịch cấp tính cách phát triệu chứng khó thực hiện, mà phải gõ nhiều lần vào phía ngồi cổ tay mặt gan tay Khi xuất cảm giác kiến bò, cảm giác điện giật gợi ý có dấu hiệu đường hầm cổ tay Di chứng việc chèn ép lâu dài dây thần kinh hội chứng đường hầm cổ tay teo lòng bàn tay, teo ô mô cái, co kiểu Dupuytren mà nguyên nhân tượng dày co cân gan tay gấp mức ngón ngón - Viêm cân bao hoạt dịch kiểu De Guervain nguyên nhân hay gặp gây đau cổ tay viêm hẹp bao gân ngón gần chỗ mỏm châm quay Dấu hiệu đánh giá cách gấp ngón vào lịng bàn tay, ngón khác bóp chặt ngón cái, để tay xi xuống Nếu có viêm gân-bao hoạt dịch gây tăng tính nhạy cảm đau vùng xương cổ tay - Các khớp nhỏ bàn tay gồm: khớp đốt bàn ngón, khớp đốt gần, khớp đốt xa Đây khớp lề giữ dây chằng gân Phạm vi cử động khớp đánh giá dễ dàng cách bảo bệnh nhân gấp ngón tay từ từ nắm chặt tay Mất động tác duỗi ngón chứng mức độ giảm khả duỗi ngón tay Khi khám bàn tay thấy sưng, biến dạng thay đổi móng tay Trong bệnh viêm khớp dạng thấp, tổn thương chủ yếu khớp đốt bàn ngón khớp đốt gần Biến dạng khớp hình “cổ ngỗng” gồm duỗi mức khớp đốt gần gấp khớp đốt xa, biến dạng theo kiểu: đốt gần co cứng, gấp duỗi mức đốt xa Thoái hoá khớp thường thấy khớp đốt xa khớp đốt bàn ngón Các hạt cạnh khớp đốt gần, khớp đốt xa thoái khớp gọi hạt Bouchard hạt Herberden - Bệnh xơ cứng bì gây biến đổi da ngón tay: căng, bóng, dạng bào mịn Móng tay bị rỗ biến đổi thoái hoá thấy bệnh vẩy nến - Khớp háng: khớp háng khớp chịu lực lớn, tạo chỏm xương đùi ổ cối, khớp háng bao bọc hệ thống dây chằng bao khớp Quan sát dáng bệnh nhân để đánh giá tổn thương khớp háng Trước thăm khám cần hỏi bệnh nhân vị trí đau, thường bệnh nhân điểm đau nếp gấp bẹn nếp lằn mông Khi đau khớp háng thực sự, bệnh nhân thường đau nếp bẹn phía trước điểm túi mấu chuyển lớn Khớp háng có phạm vi cử động lớn, duỗi bình thường tới 30o Có thể đo độ duỗi khớp háng nhiều cách khác nhau: bệnh nhân nằm ngửa bàn thả chân xuống tư đứng chân duỗi phía sau, nhấc chân khỏi mặt bàn bệnh nhân tư nằm sấp Khớp háng gấp bình thường 120o Khi đo bảo bệnh nhân nằm ngửa, co đùi vào bụng, lưng thẳng, tư kiểm tra khớp bên đối diện Dạng bình thường khoảng 45o, khám cách đưa chân dạng bên xa đường Khép bình thường khoảng 20 - 30o, khám cách khép chân qua đường Xoay xoay tiến hành cách khớp háng khớp gối gấp 90o, xoay gót chân, xoay ngồi bình thường khoảng 45o, xoay 35o Có thể khám nhanh cử động cách đặt gót chân lên gối bên đối diện, từ từ đưa gót sát mặt giường (dấu hiệu Partrick) 2.4 Khớp gối: Khớp gối khớp lớn bảo đảm hệ thống dây chằng chắn Khớp gối bao bọc túi hoạt dịch Bình thường, khớp gối duỗi 0o, gấp 135o Khám khớp gối phát sưng, biến dạng vòng kiềng (genu varum) chữ bát (genu valgum) hạn chế gấp, kẹt khớp, túi phình baker nếp gấp khoeo Khám khớp gối tư bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, xương bánh chè di chuyển dễ dàng vào sang bên khớp gối sưng to tràn dịch nhiều Tràn dịch cách tốt để phát dồn dịch xuống túi bao dịch dùng tay bên đối diện ấn nhẹ xuống bánh chè thấy có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè - Khám dây chằng bên: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng Một tay cố định xuống đùi, tay giữ phần gót cẳng chân, đưa cẳng chân vào ngồi, có tổn thương dây chằng bên hay bên ngồi có dấu hiệu há khớp vào - Tổn thương dây chằng chéo: bệnh nhân tư nằm, háng gấp 45o, gối gấp 90o Thầy thuốc cố định bàn chân bệnh nhân, hai tay nắm chặt phần cẳng chân chỗ khoeo Dùng hai tay đẩy sau, sau kéo phía trước Khi tăng cử động trước chứng tỏ có tổn thương dây chằng chéo trước Khi tăng cử động sau chứng tỏ có tổn thương dây chằng chéo sau Dấu hiệu gọi dấu hiệu “rút ngăn kéo” - Các triệu chứng khác liên quan đến khớp gối như: teo tứ đầu, tiếng lắc rắc cử động khớp thoái hoá sụn khớp gần vùng lồi cầu xương chày, điểm bám gân chân ngỗng 2.5 Khám khớp cổ chân-bàn chân: Khớp cổ chân tạo khớp đầu xa xương chày, xương mác xương sên Khớp có phạm vi cử động gấp phía bàn chân 50o, gấp phía mu chân 20o Khớp sên-gót nghiêng vào ngồi khoảng 5o phía Bàn chân gồm tụ cốt, khớp bàn ngón chân, khớp ngón chân Xương bàn chân xương gót phần chịu lực bàn chân Đánh giá cử động khớp bàn chân cách cố định xương gót, sau bàn chân gấp vào ngồi Có thể đánh giá cử động bàn chân trước cách bảo bệnh nhân gấp duỗi ngón chân - Quan sát bàn chân cổ chân có chịu lực khơng chịu lực, hai, có khơng giầy - Khám khớp cổ chân, bàn chân phát triệu chứng: sưng, biến dạng, hạt da, hạt Tophi, biến đổi móng chân, chai chân Sưng khớp cổ chân đơi khó phân biệt với phù lan toả Tràn dịch khớp cổ chân phát lấp đầy hố lõm phía trước phía sau mắt cá Viêm màng hoạt dịch gây đau cử động Bàn chân ngón chân thường bị tổn thương bị viêm khớp dạng thấp, thối hố khớp Gút, biến dạng ngón thường ngả phía ngồi, khớp đốt bàn ngón duỗi mức, bán trật khớp phía mu chân khớp đốt-bànngón Chai chân bất thường khác giầy giúp đánh giá tình trạng bàn chân 2.6 Khám cột sống: Cột sống giúp cho tư đứng thẳng thể Phạm vi cử động cột sống đảm bảo động tác cúi thân người Cột sống gấp tối đa 90o Thân người (trừ đoạn cột sống cổ) ưỡn 30o, nghiêng phải nghiêng trái 50o Với cột sống cổ: cúi 45o, ngửa 50 - 60o, xoay 60 - 80oo nghiêng phải 40o, nghiêng trái 40o - Khám cột sống cần phải quan sát tồn thể, sau khám đoạn Khi khám toàn diện, yêu cầu bệnh nhân tư đứng, bộc lộ lưng, vai, khớp háng chân Quan sát cân đối cột sống, bất thường đường cong sinh lý (gù, vẹo, ưỡn mức) co cạnh sống Sờ từ xuống, từ bên phải qua bên trái có so sánh đối chiếu bên Viêm cột sống dính khớp thường bị tổn thương đoạn cột sống lưng cột sống thắt lưng gây tình trạng đầu cúi phía trước, giảm độ giãn lồng ngực, gù lưng, đường cong sinh lý đoạn cột sống thắt lưng - Nghiệm pháp Wright-Schober đo độ dãn cột sống thắt lưng: mốc thứ đường ngang gai chậu sau trên, mốc thứ đo lên 10 cm kể từ đường ngang mốc thứ nhất, khoảng cách mốc tăng lên > cm tình trạng bình thường Khi < 2,5 cm giảm độ dãn cột sống [nghiệm pháp (+)] Xương tạo đốt sống cùng, bên tạo xương cánh chậu Khám khớp chậu tư bệnh nhân nằm nghiêng, ép mạnh vào mào chậu (dấu hiệu ép khung chậu), bệnh nhân nằm ngửa hai tay đặt gai chậu trước ấn mạnh (dấu hiệu bửa khung chậu), bệnh nhân đau khu trú vùng khớp chậu chứng tỏ có viêm khớp chậu hay gặp bệnh viêm cột sống dính khớp Dấu hiệu Lasegue (+) biểu tổn thương thần kinh cột sống thắt lưng Khám bệnh nhân tư nằm ngửa chân duỗi thẳng, nâng dần lên xuất đau dọc mặt sau đùi Đau thường tăng lên gấp mu chân giảm gấp gối * Tóm lại: Hỏi khám tỉ mỉ hệ xương số quan khác quan trọng việc đánh giá tình trạng bệnh khớp, cần kết hợp phân tích kết xét nghiệm, X quang kỹ thuật thăm dị khác để giúp cho chẩn đốn bệnh khớp cách xác, đơi lâm sàng kết xét nghiệm khơng phù hợp làm cho chẩn đốn bệnh trở nên khó khăn, cần phải kỹ triệu chứng chủ quan, kiểm tra lại triệu chứng khách quan kết xét nghiệm để đưa chẩn đốn phù hợp ... đau Đây triệu chứng có giá trị bệnh viêm khớp dạng thấp Hạt da (hạt Maynertt) có kích thước tương tự hạt thấp da bệnh viêm khớp dạng thấp xuất sớm vòng đến hai tuần đầu bệnh, triệu chứng có... làm động tác khớp vai, thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân làm động tác chải tóc 2.1 Các triệu chứng khớp: Các triệu chứng thường gặp sưng, tăng cảm, nóng, tiếng lạo xạo, hạn chế vận động biến dạng,... Nhìn, sờ khớp cổ tay phát triệu chứng: sưng, nóng, gân bị dày lên, túi thoát vị cổ tay biến dạng khớp trường hợp viêm bao hoạt dịch Viêm màng hoạt dịch mức độ vừa biểu triệu chứng đau cử động - Dấu