TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH PHỔI ppsx

* Rãnh Harrison Harrison”s erooves: rãnh lõm ở phân dưới lông ngực nơi cơ hoành bám vào xương sườn: đi chứng còi xương * Lồng ngực phông lên một bên, tham gia nhịp thở kém: tràn dịch, t

TRIEU CHUNG THUC THE BENH PHOI

CÁCH KHÁM PHỎI (Xin tham khảo TÀI LIỆU HUẦN LUYỆN KỸ NĂNG

Y KHOA)

A NHÌN (Inspection)

I Hình dạng lồng ngực:

1 Bình thường: lỗng ngực cân đối, tham gia nhịp thở, đường kính trước sau # 2/3 đường kính ngang

2 Bất thường:

* Chuỗi hạt sườn (Rachitic Rosary): dau xương sườn phông lên chỗ khớp sụn SƯỜn: còi xương đang điên tiên ở trẻ em, thường trong hai năm đâu

* Rãnh Harrison ( Harrison”s erooves): rãnh lõm ở phân dưới lông ngực nơi cơ hoành bám vào xương sườn: đi chứng còi xương

* Lồng ngực phông lên một bên, tham gia nhịp thở kém: tràn dịch, tràn khí màng phối

* Lỗng ngực xẹp xuống một bên, các khoảng gian sườn hẹp lại: xẹp phối, dày dính màng phổi quan

trọng

* Lỗng ngực lõm (Funnel chest = Pectus excavatum): lồng ngực lõm vào ở phần thấp của xương ức (Hình ; X Quang):

- Còi Xương

- M6t so bénh bam sinh

* Lỗng ngực hình ức gà (Pigeon chest = Pectus carinatum): xương ức nhô ra trước, tăng đường kính trước sau của lồng ngực nhưng đường kính ngang hẹp lại

- Còi xương tiến triển

- Bệnh tim bẩm sinh có tim phải to ra phía trước khi khung xương chưa được cốt hoá.

* Lông ngực hình thùng (Barrel chest): gia tăng đường kính trước sau (Hình ; X Quang)

- Gù ở người già

- Khí phế thũng (emphysema) thường kèm khoảng liên sườn giãn rộng

* Gù cột sống (Kyphosis):

- Loãng xương ở người già

- Viêm dính đốt sống

- Xẹp thân đốt sống do lao, ung thư hoặc giang mai

* Veo cột sống (Scoliosis): nhìn từ phía sau lưng các mỏm gai đốt sống không năm trên một đường

thăng, có thể có hình chữ S, khoảng liên sườn một bên rộng, một bên hẹp (Hình ;

X Quang)

* Gù — vẹo cột sống (Kyphoscoliosis) (Hình thăng : Hình nghiêng)

II Kiểu thở:

1 Bình thường: ở người trưởng thành khi nghỉ nhịp thở 10 — 16 lần/phút, biên độ vừa phải, thì thở ra hơi kéo dài hơn thì hít vào

2 Bat thường:

* Tho nhanh nông (tachypnea): sốt, thiếu máu, suy tim, viêm phổi, viêm tràn dịch màng phổi, bệnh

mô kẽ phôi

* Thở nhanh sâu (hyperpnea): găng sức, lo âu, toan chuyển hoá

* Thở chậm (bradypnea): tăng urê máu, hôn mê do đái tháo đường, ngộ độc rượu

hoặc morphine,

tăng áp lực nội sọ

* Kiểu thở Kussmaul: thở sâu, đều, nhịp thở có thể nhanh, bình thường hoặc chậm Gặp trong toan

huyết chuyển hoá

- Hội chứng Urê huyết cao (thường kèm khó thở do thường kèm suy tim)

- Nhiễm toan cetone (thường không kèm khó thở)

* Kiéu tho Cheyne — Stokes: thở theo chu kỳ theo kiểu thở nhanh dân, sâu dân rồi

lai cham dan,

nông dân và sau cùng ngưng thở một đoạn

- Người già và trẻ em bình thường khi ngủ có thể thở kiểu này

- Rối loạn tuân hoàn não: suy tim nặng

- Ton thương não: tai biễn mạch máu não, CT sọ não, giang mai IIT

- Thuốc ức chế hô hấp: morphine và các dẫn xuat, barbiturate, ruou

* Kiểu thở Biot: thở không đều, lộn xôn, có thể nông, sâu và có những đoạn ngưng

thở ngắn

- Suy hô hấp nặng

- Viêm màng não

- Tốn thương não ở mức hành tủy

* Kiểu thở tắc nghẽn (Obstructive Breathing): trong bệnh lý phối tắc nghẽn (hen

phế quản, COPD)

thì thở ra kéo đài do tăng kháng lực đường dẫn khí

C GO (Percussion)

1 Mục đích: xác định xem mô phía dưới long ngực chứa khí, dịch hay là mô đặc

Gõ chỉ phản ảnh

phần mô ở sâu tối đa 5 — 7 em do đó động tác gõ không giúp đánh giá tổn thương

ở sâu hơn

2 Cách thực hiện: xem tài liệu huấn luyện kỹ năng Y khoa

3 Các mức độ của âm gõ trên lông ngực

- Gõ trong (Resonance): khi phía dưới thành ngực là phế nang bình thường chứa

khí (ví dụ, âm

nghe được khi gõ trên long nguc tai vị trí có nhu mô phổi bình thường)

- Gõ đục (Dullness [đục vừa], Flatness [đục nhiều]): khi phía dưới thành ngực là

dịch hoặc tạng đặc

(ví dụ, âm nghe được khi gõ trên lỗng ngực tại vị trí tỉm hoặc gan)

- Gõ vang (Hyperresonance [vang], Tympany [rất vang]): khi vùng phía dưới thành ngực chứa

nhiều khí hơn nhu mô phổi bình thường (ví dụ, gõ vang ở khoảng Traube do có

bóng hơi dạ dày)

4.Ý nghĩa:

* Gõ đục:

- Đông đặc phổi

- Xẹp phối (do tắc nghẽn hoặc không)

- U phôi lớn năm ở ngoại vi

- Tràn dịch màng phối

- Dày dính màng phôi

- U màng phổi

* GO vang

- Khi phé thiing

- Ứ khí phối trong cơn hen phế quản cap

- Hang lớn ở nông

- Kén khí ở nông

- Tràn khí màng phối

- Hiện tượng Skoda: gõ vang phân phổi không bị xẹp ở phía trên mức tràn dịch màng phối

D.NGHE:

Sử dụng ống nghe (stethoseope) nghe khắp các vùng của lồng ngực

Khi nghe âm thở bình thường hoặc bất thường đều chú ý cường độ (intensity), cao

do (pitch) va thoi gian (duration) của thì hít vào và thở ra

L Các âm thớ (breath sounds) được hình thành do sự xao động của không khí khi đi ra, đi vào

đường thở và các phế nang Tùy theo vị trí nghe ta có các âm thở như sau:

Âm thở (thanh-) | Hít vào = Thể ra To Cao, | Thanh khí quản vùng cổ, hồm

Am thở phế quản | Hít vào < Thể ra To vừa Cao | Khi nghe được trên lồng ngực

Hít vào < Thể ra vừa | là có bất thường, đó chính là

âm thở thanh khí quản được

nghe xa hdn phạm vỉ bình

thường do được dẫn truyền qua một vùng phổi bị đông đặc (còn soi là âm thổi ống)

Âm thở phế quản | Hít vào = Thể ra Trung bình Trung | Cán xương ức, kể bên cắn ức,

Am thở phế nang | Hít vào > Thể ra Nhỏ Thấp | Hầu hết các vùng phổi

= Rì rào phế nang Hit vào > Thở ra | êm dịu

« Am tho phé nang = Ri rao phé nang (Vesicular Breathing)

‹ Am tho phé quan (Bronchial Breathing)

‹ - Âm thôi ông (Tubular Breathing)

¢ Am tho phé quan — phé nang (Bronchovesicular Breathing)

« Am tho khi quan (Tracheal Breathing)

¢ Hiém gặp hơn: âm thổi vò (amphoric breathing) hoặc âm thối hang

(cavernous breathing) la tiéng thở thanh khí quản được khuếch đại khi được

dẫn vào trong một hang lớn nằm ở nông (hang có tác dụng như một hòm cộng hưởng âm thanh) nghe giống như tiếng thôi không khí đi qua cô chai

Ý nghĩa: có một hang lớn, ở nông thông thương với một phế quản

‹ Rì rào phế nang giảm hoặc mất trong: đông đặc phối, xẹp phối, tràn dịch màng phôi, tràn khí màng

‹ _ phối, dày dính màng phối, khí phế thũng

H Các tiếng ran (Rales, Râles)

1 Ran nỗ (Crépitants, Inspiratory Crackles)

* Tính chất: nhiều tiếng lạo xạo nhỏ nghe ở thì hít vào giống như tiếng muối rang trên ngọn lửa

hoặc tiêng tóc cọ xát giữa các ngón tay

* Cơ chế: khi hít vào, luỗng khí làm bóc tách các tiểu phế quản và các phế nang vốn đang bị xẹp do

- Có hiện diện dịch trong phế nang và tiểu phế quản

+ Dịch viêm: viêm phối, lao phối, nhồi máu phối

+ Dịch thấm: suy tim trái, phù phổi cấp giai đoạn đầu

- Xơ hoá mô kẽ làm phế nang khó giãn ra: xơ hoá phổi lan tỏa, lao phối cũ

- Các tiểu phế quản đóng lại vào thì thở ra: bệnh phối tắc nghẽn mạn tính

- Phế nang không được thông khí: người già, người bệnh năm lâu (trong trường hop nay ran no

thường mất đi sau khi bệnh nhân hít thở sâu nhiều lần)

2 Ran âm (Râles humides, Moist Rales)

* Tính chất: nhiều tiếng lép bép nghe được cả hai thì hô hấp, rõ hơn ở thì thở ra,

nhỏ đi hoặc mất đi

sau khi ho

* Cơ chê: có hiện diện dịch trong các phê quản

* Ý nghĩa:

- Phế quản phế viêm

- Viêm tiểu phế quản

- Giãn phế quản

- Phù phối giai đoạn trễ hơn

- Sau khi ho ra máu

- Sau khi ọc ra mủ

3 Ran phế quản (Râles bronchiques), có tài liệu gọi là ran khô (Dry rales): gồm

ran ngáy (Sonorous Rales, Rhonchus) và ran rít (S1bilants Rales, Wheeze)

* Tính chất: nghe được thì thở ra hoặc ở cả hai thì hô hấp (nhưng trội hơn vào thì thở ra) Ran ngáy

4m sac tram hon giống như tiếng ngáy ngủ thường do hẹp phế quản lớn Ran rít

âm sắc cao hơn

như tiếng rít thường do hẹp các phế quản nhỏ

* Cơ chế: hẹp lòng phế quản do nguyên nhân cơ học tại chỗ, do co thắt phế quản, phù nề niêm mạc

phế quản hoặc do ứ đọng đàm nhây trong phế quản

* Ý nghĩa:

- Hẹp phế quản khu trú: dị vật phế quản, u phế quản, sẹo phế quản

- Hen phế quản

- Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính

- Giãn phế quản

- Cơn hen tim (do suy tim trái hoặc hẹp van hai lá)

II Tiếng co màng phối (Pleural Rub)

* Tính chất: tiếng cọ sát như cào gãi nghe được cả hai thì hô hấp, nhưng cũng có

khi chỉ nghe được ở một thì hít vào (lúc này khó phân biệt với ran nô) Khi bệnh

nhân nín thở thì không nghe được tiếng cọ màng phổi (là yếu tố để phân biệt với

tiếng cọ màng tim)

* Cơ chế: do màng phổi bị viêm không còn trơn láng có thể cọ vào nhau khi hô

hấp (với điều kiện

chưa tạo lập nhiều dịch màng phổi)

* Ý nghĩa:

- Viêm màng phôi khô

- Viêm màng phối I- 2 ngày đầu tiên (chưa tạo nhiều địch) hoặc giai đoạn đã rút nước

IV Tiếng lạo xạo trung that (Mediastinal Crunch = Hamman’s signe)

* Tính chất: tiếng lạo xạo nghe được vùng trước tim gần giống ran nỗ nhưng theo nhịp tim chứ

không theo nhịp hô hấp, nghe tốt nhất ở tư thế năm nghiêng trái khi bệnh nhân thở

ra hết

* Ý nghĩa: tràn khí trung thất, có thể kèm theo sờ thấy lép bép vùng cổ và hồ trên đòn do tran khí

dưới đa

V Nghe tiéng noi truyén qua thanh nguc (Transmitted Voice Sounds)

Thực hiện khi phát hiện bất thường khi sờ rung thanh, gõ và nghe

Nguyên tắc: tiếng nói được dẫn truyền tốt hơn, rõ hơn khi qua vùng phối bị đông

đặc

1 Nghe tiếng nói bình thường qua thành ngực (Spoken Voice Sounds)

* Cách làm: bệnh nhân nói chuyện bình thường hoặc đếm một, hai, ba Thây thuốc

dùng ống nghe

nghe trên lồng ngực bệnh nhân

* Bình thường: tiếng nói nghe hơi rên, khó phân biệt các âm tiết

* Bất thường:

- Tiếng vang phế quản (Bronchophony): tiếng nói to hơn, nghe rất gần tai, phân

biệt rõ các âm

tiết có đông đặc phối

- Tiếng dê kêu (Egophony): là một dạng của tiếng vang phế quản nhưng nhỏ hơn

và am sac

giông như giọng nghẹt mũi hoặc tiêng kêu rè rè của dê, nghe được ở mức trên của

tràn dịch

màng phổi lượng từ trung bình đến nhiều (nơi mà các phế nang bị ép xẹp lại bởi dịch) nhưng

đôi khi cũng nghe được trong đông đặc phổi

2 Tiéng noi tham qua thanh nguc (Whispered Voice Sounds)

* Cách làm: tương tự trên nhưng bệnh nhân đếm thầm

* Bình thường: khó nghe, không phân biệt được các âm tiết

* Bất thường: Tiếng ngực thầm (Whispered Pectoriloquy): tiếng nói thầm như xuất phát từ lồng

ngực, nghe rõ hơn và phân biệt được các âm tiết Tiếng ngực thầm có giá tri hon

tiếng vang phế

quản trong việc phát hiện đông đặc phối sớm trước khi nghe được âm thôi ống và trước khi X

Quang phát hiện đông đặc phối

E TRIEU CHUNG THUC THE OMOT SO TINH HUONG LAM SANG

Tình huống Nhìn Sỡ rung Gõ Nghe

thanh

Tiếng thở | Dẫn truyền tiếng nói Các tiếng khác

Bình thường LN cần đối BT Trong Rì rào BT Không có

phé nang

Đông đác phối (phế | LN binh thuttag/kém | Tang Due Ám thổi | Tiếng vang phế quản Ran nd

quản không tấc) di đồng ống Tiếng ngực thầm Co màng phối +

Tiếng đệ kéu

Xep phối ( phế quân LN xep xuống, BT'tang Due Am théi | Tiếng vang phế quản Ran nổ

Đông đặc phối hoặc | LN bình thưỡờng/xep | Giảm Duc Giảm Giảm Không có xep phối (phế quản xuống,

bị tấc) kém di đông

Dầy dính màng

i

Hen phế quản BT BT Trong RRPN BT Ran ngắy, ran cit

Vang (cdo

cấp) Khí phế thũng LN hình thùng Giảm Vang Giim Giim Khong/ran rir Trần khí màng phổi LN phồng lên, Giảm | Vangểất | Giảm/mất Giảm Không

kém di đồng vang

Tran dich ming LN phồng lên, Giảm Duc Giản/mất Giảm Không/

phổi kém di đông Co màng phối Bênh mô kê phối BT BI Trong BT BT Ran nổ

TAI LIEU THAM KHAO

(1) Barbara Bates - A guide to Physical Examination and History Talking, 5th ed Lippincott Co.,

1987

(2) Bariéty M - Sémiologie Médical — 4th ed Masson et Cie, 1974

(3) DeGowin’s Bedside Diagnostic Examination Copyright(c) 2000 The McGraw Hill Companies,

Inc

(4) Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders 3rd ed McGraw Hill, 1998 (5) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed McGraw Hill, 2001

(6) Major’s Physical Diagnosis 7th ed WB Saunders Co., 1968

Nguôn:bệnh viện nhân dân Gia Định