VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG – PHẦN 1 ppt

ĐẠI CƯƠNG: - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh thường gặp do sự lan tràn của vi khuẩn gây bệnh từ những ổ nhiễm trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc động mạch.. Nội mạc tổn thương

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG – PHẦN 1

BS Đoàn Thị Tuyết Ngân

MỤC TIÊU:

1 Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

2 Trình bày phương pháp điều trị nội khoa và các chỉ định ngoại khoa VNTMNT

3 Nêu các yếu tố tiên lượng

4 Trình bày phương cách điều trị dự phòng VNTMNT

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG:

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh thường gặp do sự lan tràn của vi khuẩn gây bệnh từ những ổ nhiễm trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc động mạch Thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim có sẵn (Valve tim hậu thấp hoặc tim bẩm sinh), chênh lệch áp suất xuyên valve lớn

- Tiên lượng thường nặng và tỉ lệ tử vong cao

- Phân loại:

+ VNTMNT trên van tự nhiên

+ VNTMNT ở người nghiện ma túy qua đường tĩnh mạch tuỳ thuộc tim nào bị tổn thương: tổn thương valve 3 lá thường gặp dễ gây thuyên tắc phổi  nhồi máu phổi Dự hậu tốt vì điều trị KS thường khỏi

+ VNTMNT trên van nhân tạo:

*  2 tháng sau thay valve thường do nhiễm trùng van nhân tạo lúc mổ hoặc biến chứng hậu phẫu Vi khuẩn thường là coagulase negative staphylococcus, S aureus, gram- negative bacilli, diptheroids và nấm

* Từ 2-12 tháng cũng là nhiễm trùng bệnh viện nhưng khởi phát chậm

* > 12 tháng thường giống như nhiễm trùng cộng đồng trên van tự nhiên

+ VNTMNT trên một số đối tượng đặc biệt: VNTMNT sau mổ tim

hở, VNTMNT ở bệnh nhân sản phụ khoa, VNTMNT mắc phải trong bệnh viện, VNTMNT ở người chạy thận nhân tạo định kỳ

- Vi khuẩn:

+ Streptococcus viridans, staphylococci, HACEK (Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): nguồn gốc hầu họng, da hô hấp trên

+ Streptococcus bovis; đường tiêu hóa hay kết hợp với polyp hoặc u đại tràng

+ Enterococci từ đường niệu dục

+ S aureus  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp

+ Vi trùng khác: Pneumococcus, Streptococcus group A, and gonococcus

+ Hiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âm

+ Nấm mốc Ricketsia

- Đường vào: Từ ổ tổn thương, vi trùng gây nhiễm trùng huyết, du khuẩn huyết

+ Hàm mặt: răng lợi, Amygdales

+ Da

+ Niệu dục

+ Tiêu hoá

+ Thủ thuật

+ Thuốc: đường tĩnh mạch  viêm tắc tại chỗ, nhiễm trùng huyết, du khuẩn huyết

 khu trú tại valve tim

- Bệnh tim có sẵn

- Yếu tố liên quan tới mức đề kháng và miễn dịch

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1 VNTMNT bán cấp: sang thương VNTMNT bán cấp hầu như luôn luôn xuất

hiện trên vùng nội mạc đã bị tổn thương Nội mạc tổn thương do 3 cơ chế:

- Dòng máu tốc độ cao đập vào nội mạc

- Dòng máu từ buồng áp lực cao vào buồng áp lực thấp

- Dòng máu tốc độ cao đi qua một lỗ hẹp

Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và

vi trùng)

2.2 VNTMNT cấp: vi trùng có thể bám vào nội mạc lành mạnh và gây nhiễm

trùng trực tiếp trên nội tâm mạc lành mạnh (50% trường hợp không có bệnh tim nền tảng)

3 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1 Lâm sàng

Phân loại cấp và bán cấp trước đây dựa vào mô tả bệnh và thời gian từ lúc phát bệnh đến tử vong, hiện nay dựa vào đặc điểm và tiến triển của bệnh từ lúc khởi phát đến khi chẩn đoán

Bán cấp (Osler) Cấp

- Xảy ra ở bệnh tim có sẵn

- Vi khuẩn ít độc lực

- Triệu chứng từ từ

+ Sốt nhẹ  39,40C

+ Tổn thương cấu trúc van tim

chậm

+ Hiếm khi gây nhiễm trùng ở

những nơi xa

- Xảy ra ở bệnh tim bình thường (50%)

- Vi khuẩn độc lực cao Staphylococcus aureus thường gặp

- Bệnh cảnh cấp tính và nặng

+ Sốt cao (39,4-400C)

+ Phá huỷ nhanh cấu trúc của tim

+ Nhiễm trùng theo đường máu ở các nơi khác ngoài tim

+Bệnh tiến triển dần dần trừ

khi có thuyên tắc lớn hoặc vỡ túi

phình diễn biến: vài tuần  vài

tháng tử vong nếu không điều trị

- không điều trị sẽ dẫn đến tử vong trong vài tuần

suất%

suất%

osler, XH dưới móng, Janeway, Roth’s pot

2-15

Ớn lạnh, đổ mồ hôi 40-75 Chấm xuất huyết 10-40

Chán ăn, sụt cân, khó chịu 25-50 Cận lâm sàng

Đau lưng 7-15 Bạch cầu tăng 20-30

Tiếng thổi ở tim 80-85 Tiểu máu vi thể 30-50

Tiếng thổi hở van tim mới

hoặc thay đổi

10-40 Tốc độ máu lắng tăng >90

Thuyên tắc động mạch 20-50 Nhân tố thấp 50

Ngón tay dùi trống 10-20 Bổ thể huyết thanh giảm 5-40

Đặc điểm lâm sàng của VNTMNT không đặc hiệu Tuy nhiên những triệu chứng này trên một BN sốt với bệnh van tim hoặc sử dụng thuốc ma tuý qua đường tiêm gợi ý chẩn đoán VNTMNT, hoặc khi tình trạng nhiễm trùng huyết với vi sinh vật thường gây VNTMNT, hoặc thuyên tắc động mạch không giải thích được và hở van tiến triển

Ở BN lớn tuổi, suy nhược hoặc suy tim, suy thận nặng có thể sốt nhẹ hoặc không sốt

3.2.Cận lâm sàng

3.2.1 Cấy máu, kháng sinh đồ: cấy máu (+) trong VNTMNT khoảng 85-

95%

* VNTMNT Bán cấp: 3 mẫu máu trong vòng 24 giờ, Nếu cấy máu vẫn âm

tính sau 48-72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cấy máu nên thực hiện 24 - 48 giờ sau ngưng KS để lâu một tuần lễ (4 -

6 tuần đối với trường hợp vi khuẩn khó mọc, nhiều loại môi trường) Không nên cho kháng sinh theo kinh nghiệm nếu tình trạng huyết động BN ổn định

* VNTMNT Cấp: 3 mẫu cấy, 3 vị trí khác nhau, cách nhau 15-30 phút

trước khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm

3.2.2 ECHO tim:

- Siêu âm tim đóng góp nhiều thông tin cho việc chẩn đoán VNTMNT: sùi, áp xe vòng van

- Khi phát hiện nốt sùi  nguy cơ thuyên tắc cao, suy tim, phá huỷ valve

- ECHO bình thường không loại trừ VNTMNT

- Cần chẩn đoán phân biệt: Thoái hoá nhầy, đứt dây chằng, u nhầy nhĩ,

thrombus

Chú Ý: Sùi có thể tồn tại không đổi 3 năm sau điều trị khỏi lâm sàng

4 CHẨN ĐOÁN: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VNTMNT của Đại Học DUKE

Tiêu chuẩn chính:

1/ Cấy máu dương tính: phân lập được vi khuẩn điển hình từ 2 mẫu máu riêng

biệt (Streptococci viridans, Streptococcus bovis, S aureus, enterococcus, nhóm HACEK) mà không thấy ổ nhiễm trùng tiên phát) hoặc phân lập được vi trùng phù hợp với VNTMNT ở (1) ít nhất hai mẫu máu cách nhau >12 giờ hoặc (2) cả 3 hay

trên 3 mẫu với mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ

2/ Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:

ECHO tim điển hình

(i) Mãnh sùi di động (khối u di động trong tim, trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, hoặc trên đường đi của dòng máu phụt ngược hoặc trên vật liệu ghép), hoặc

(ii) Abscess hoặc

(iii) Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

(iv) Hở van mới xuất hiện

Tiêu chuẩn phụ:

1/ Có tổn thương dễ gây VNTMNT hoặc người nghiện ma túy

2/ Sốt >38oC

3/ Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway

4/ Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp

5/ Cấy máu dương tính nhưng không đạt tiêu chuẩn chính

6/ Siêu âm phù hợp với VTMNT nhưng không đạt tiêu chuẩn chính

Chẩn đoán xác định: Khi có

2 tiêu chuẩn chính hoặc

một tiêu chuẩn chính kèm 3 tiêu chuẩn phụ hoặc

5 tiêu chuẩn phụ

Có thể VNTMNT:

Không đủ tiêu chuẩn xác định, nhưng cũng không thuộc vào nhóm loại trừ

Chẩn đoán loại trừ:

Có chẩn đoán chắc chắn khác hoặc triệu chứng biến mất hẳn sau khi dùng kháng sinh 4 ngày hoặc không có chứng cớ bệnh học của VNTMNT khi mổ hoặc phẫu

nghiệm tử thi với chỉ  4 ngày trị liệu bằng kháng sinh

5 ĐIỀU TRỊ:

5.1 Điều trị nội khoa

5.1.1 Thời điểm bắt đầu kháng sinh trị liệu: tùy thuộc vào diễn tiến bệnh, tình

trạng lâm sàng của bệnh nhân

5.1.2 Nguyên tắc chung của kháng sinh trị liệu:

- Dùng kháng sinh diệt khuẩn, liều cao

- Đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

- Kéo dài để diệt toàn bộ vi trùng (4 - 6 tuần) dựa vào kháng sinh đồ

- Phối hợp kháng sinh: tăng hiệu lực và tránh chọn lọc các dòng VK kháng thuốc

5.1.3 Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm

Dựa vào sự hiện diện hay không của van tim nhân tạo và diễn tiến bệnh

a Bệnh nhân không có van tim nhân tạo và VNTMNT bán cấp:

Thường do Streptococcus viridans, streptococcus bovis, Enterococcus trong đó Enterococcus là vi khuẩn kháng thuốc nhất: Ampicillin (hoặc Amoxicillin) 200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch hoặc penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch phối hợp với gentamycin 1mg/kg mỗi 8 giờ, nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì thế bằng vancomycin 30mg/kg/ngày chia 3 lần truyền tĩnh mạch chậm

b Bệnh nhân không có van tim nhân tạo và VNTMNT cấp:

Cần cho KS trước khi có kết quả cấy máu thường do staphylococcus Oxacilline 150-200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm TM phối hợp Gentamycine 1mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ Nếu BN bị VNTMNT mắc phải trong bệnh viện hoặc nếu có dị ứng với penicillin thay oxacillin bằng vancomycin 30mg/kg/ngày chia 2- 3 lần truyền tĩnh mạch chậm

c VNTMNT trên bệnh nhân mang van nhân tạo:

- Trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật thay van: thường do staphylococcus (epidermidis; aureus), Bacilli gram âm, Diphteroids hoặc vi nấm

- Sau 12 tháng kể từ lúc thay van: thường do vi khuẩn staphylococcus (epidermidis; aureus), hoặc nhóm HACEK kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm gồm vancomycin (30mg/kg/ngày chia 2-3 lần) phối hợp với một aminoglycoside

và cả một cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn gram âm

5.1.4 Kháng sinh điều trị theo vi khuẩn gây bệnh

Phác đồ 1 Kháng sinh trị liệu VNTMNT do streptococcus nhạy penicillin G

(tuần)

A Penicillin G 12-18 triệu đơn vị (200.000- 300.000 đơn

vị/kg)/ngày chích TM chia mỗi 4 giờ

4

B Penicillin G

+

Gentamycin

liều như trên

1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB

4

2

C Penicillin G

+

Gentamycin

liều như trên

liều như trên

2

2

D Ceftriaxone 2g/ngày TM hoặc TB 1 lần duy nhất trong

ngày

4

E Vancomycin 15mg/kg TM mỗi 12 giờ 4

Phác đồ 2 Kháng sinh trị liệu VNTMNT do streptococcus có

NĐƯCTT >0,1mcg/ml và <0,5mcg/ml

(tuần)

Penicillin G

+

Gentamycin

12-18 triệu đơn vị (200.000- 300.000 đơn vị/kg)/ngày chích TM chia mỗi 4 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB

4

2

Phác đồ 3 Kháng sinh trị liệu VNTMNT do Enterococcus

(tuần)

A Penicillin G

+

Gentamycin

18-30 triệu đơn vị (400.000 đơn vị/kg)/ngày chích TM chia mỗi 4 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB

4-6

4-6

B Ampicilline

+

Gentamycin

12g (150-200mg/kg)/ngày, TM chia mỗi 4 giờ

liều như trên

4-6

4-6

C Vancomycin

+

Gentamycin

15mg/kg TM mỗi 12 giờ

liều như trên

4-6

4-6

Phác đồ 4 Kháng sinh trị liệu VNTMNT do Staphylococcus (van tự nhiên)

(tuần)

A Oxacillin

+

Gentamycin

12g (150-200mg/kg)/ngày, TM chia mỗi 4 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB

6

3-5 ngày

B Cefazolin

+

Gentamycin

2g TM mỗi 8 giờ

liều như trên

6

3-5 ngày

Phác đồ 5 Kháng sinh trị liệu VNTMNT do Staphylococcus nhạy Oxacillin (van nhân tạo)

(tuần)

Oxacillin

+

12g (150-200mg/kg)/ngày, TM chia mỗi 4 giờ 6

Gentamycin

+ Rifampicin

1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB

300mg uống mỗi 8 giờ

2

6

Phác đồ 6 Kháng sinh trị liệu VNTMNT do Staphylococcus kháng Oxacillin (van nhân tạo)

(tuần)

Vancomycin

+

Gentamycin

+ Rifampicin

15mg/kg TM mỗi 12 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB

300mg uống mỗi 8 giờ

6

2

6

* Cho Rifampicin khi đã dùng đủ liều vancomycin và gentamycin

* Nếu chủng Staphylococcus kháng tất cả aminoglycoside có thể thay thế aminoglycoside bằng một Fluoroquinolone

Phác đồ 7 Kháng sinh trị liệu VNTMNT do vi khuẩn nhóm HACEK

(tuần)

A Ceftriaxone 2g/ngày TM hoặc TB 1 lần duy nhất trong

ngày

4

B Ampicilline

+

Gentamycin

12g (150-200mg/kg)/ngày, TM chia mỗi 4 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB

4

4