TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI docx

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ths Võ Phạm Minh Thư I ĐỊNH NGHĨA Tràn khí màng phổi (TKMP) tích tụ khí khoang màng phổi gây xẹp phổi thứ phát Có hai loại TKMP: tự nhiên chấn thương TKMP tự nhiên chia thành nguyên phát thứ phát TKMP nguyên phát xảy người trẻ, TKMP thứ phát thường xảy người có bệnh ảnh hưởng đến phổi II.SINH LÝ BỆNH  Áp lực khoang màng phổi âm tính so với áp lực phế nang tồn chu kỳ hơ hấp Áp lực âm khuynh hướng phổi bị xẹp lồng ngực phồng Áp lực âm khoang màng phổi không đồng nhất, với độ chênh 0,25 cm nước cho cm từ đỉnh xuống đáy Ở đỉnh, áp lực âm đáy nên làm cho phế nang căng dãn  Khi có thơng thương phế nang khoang màng phổi , khơng khí từ phế nang vào khoang màng phổi có cân áp lực hay đến lỗ thủng hàn gắn  Khơng khí bóc tách dọc theo bao phế quản - mạch máu tạo tràn khí trung thất, da, TKMP hay bóc tách tới phần phổi ngoại biên Sự bóc tách ngoại biên khơng khí tạo túi khí bên hay màng phổi tạng  Hậu sinh lý bệnh TKMP giảm VC PaO2, giảm TLC, giảm FRC, giảm DLCO, khơng khí khoang màng phổi làm chênh lệch áp lực màng phổi thể tích phổi vùng dẫn đến thơng khí khơng đồng III SỰ TÁI HẤP THU KHÍ TRONG KHOANG MÀNG PHỔI Tái hấp thu khí khuyếch tán khí từ khoang màng phổi vào máu tĩnh mạch Vận tốc tái hấp thu phụ thuộc vào bốn yếu tố sau đây:  Sự chệnh lệch áp lực khoang màng phổi máu tĩnh mạch  Đặc tính khuyếch tán khí khoang màng phổi Oxy hấp thu nhanh Nitơ lần  Vùng tiếp xúc khí màng phổi  Tính thấm bề mặt màng phổi Màng phổi dày, xơ hố hấp thu màng phổi bình thường IV.LÂM SÀNG Triệu chứng  Triệu chứng đau ngực khó thở, xảy 95% bệnh nhân Các triệu chứng ho, ho máu gặp, số bệnh nhân khơng triệu chứng  TKMP tự phát thường xảy lúc nghỉ ngơi < 10% xảy lúc gắng sức Trong TKMP tự phát có khó thở đau ngực đau ngực thường biến 24 đầu  TKMP thứ phát thường có triệu chứng nặng khó thở thường nhiều mức độ tràn khí Ở bệnh nhân COPD, kể TKMP lượng nhiều khó phát Triệu chứng thực thể  Dấu hiệu sinh tồn thường bình thường  Lồng ngực bên tràn khí to di động thở, rung giảm nhiều, gõ vang, rì rào phế nang giảm Có thể nghe dấu Hamman : tiếng Click đồng thời với nhịp tim ảnh hưởng hô hấp tư  Tim nhanh > 140 lần/ phút, hạ huyết áp, tím tái, lệch khí quản, gợi ý khả TKMP áp lực V CẬN LÂM SÀNG Khí máu động mạch PaO2 giảm, PaCO2 giảm tăng thơng khí Khi TKMP > 25% thể tích phổi, shunt phổi xảy PaO2 giảm nặng ECG TKMP trái thấy thay đổi ECG gợi ý nhồi máu tim vùng trước bên Trục QRS chuyển phải tim xoay theo chiều kim đồng hồ gây giảm điện sóng R vùng trước tim, giảm biên độ QRS, T âm vùng trước tim Hình ảnh khác với nhồi máu tim xun thành khơng có ST chênh sóng Q sâu Biến đổi ECG trở bình thường bệnh nhân ngồi hay nằm nghiêng phải X QUANG  Vùng sáng vô mạch vùng ngồi thành ngực thấy rõ bờ màng phổi tạng Khi bệnh nhân ngồi hay đứng, khí tập trung đỉnh bệnh nhân nằm khí di chuyển lên mặt trước lồng ngực khó phát  Chẩn đốn phân biệt với bóng khí hay nang có thành mỏng, đặc biệt trường hợp TKMP khu trú, cần phải chụp CT scan ngực  TDMP xảy đồng thời với TKMP 2-25% trường hợp, tràn máu – tràn khí xảy –3% TKMP tự nhiên, rách mạch máu vùng dính màng phổi thành tạng phổi xẹp lại  Dựa vào X quang phổi ước lượng thể tích tràn khí màng phổi, theo cơng thức Light: % PNX = 100 – (L3/T3) L: đường kính phần phổi bị xẹp T: đường kính nửa bên lồng ngực VI.CÁC HỘI CHỨNG TKMP tự phát nguyên phát  Xảy thường người nam 30 - 40 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ = 6/1 – 3/1  Có ghi nhận yếu tố gia đình, HLA A2B40 hay giảm anpha antitrypsin M1 M2 yếu tố nguy  Hút thuốc làm tăng nguy TKMP tự nhiên Nguy TKMP tự nhiên nam tăng 20 lần người nam hút ½ gói thuốc/ngày, tăng 100 lần hút gói /ngày so với người không hút thuốc  Bệnh nhân thường có khuynh hướng cao gầy dân số chung, áp lực màng phổi âm đỉnh mức độ âm liên quan với chiều cao phổi, phế nang người cao bị áp lực keo căng Hiện tượng dẫn đến việc hình thành blebs màng phổi  Một số trường hợp TKMP tự nhiên di truyền theo gen trội , số khác liên quan đến di truyền gen lặn liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X  Nguyên nhân thường gặp vỡ blebs bullae màng phổi phân thùy đỉnh thuỳ  Bệnh sinh blebs bullae chưa rõ, có lẽ bất thường nội sinh mô liên kết hội chứng Marfan , viêm tiểu phế quản căng phế nang q mức với thơng khí bàng hệ  Blebs nhìn thấy 20% trường hợp phim X quang, CT scan ngực giúp tìm thấy blebs nhỏ Khi soi màng phổi, 80 –100% trường hợp blebs chứng minh  Tỷ lệ tái phát khoảng 25% , thường xảy vòng hai năm tốc độ tái phát tăng lần tiếp theo(60% sau lần 2, 83% sau lần 3) 75% tái phát bên, 5- 10% tái phát đối bên TKMP tự phát thứ phát  Do biến chứng vỡ phế nang bệnh lý phổi không liên quan đến chấn thương  COPD thường gặp nhất, xơ nang khoảng 12,5% Các bệnh phổi khác như: hen phế quản, Sarcoidosis, lao, xơ hoá phổi chưa rõ nguyên nhân, bệnh u hạt tăng Eosinophile, lymphangioleiomyomatosis, viêm phổi cấp vi khuẩn (tụ cầu), viêm phổi P carinii, áp-xe phổi, điều trị tia xạ, K phế quản, K phổi di (đặc biệt Sarcoma), nhồi máu phổi, xuất huyết phổi chưa rõ nguyên nhân, bệnh lý proteinosis phế nang, cocidiomycosis xơ hoá chưa rõ nguyên nhân, bệnh Von Reclinghausen, bệnh u hạt Wegener, hoá trị liệu K TKMP chấn thương  Các thủ thuật thường gây TKMP chọc hút xuyên thành ngực (30%), đặt CVP (3-6%), chọc tháo dịch, sinh thiết xuyên phế quản , sinh thiết gan, phong bế thần kinh liên sườn, soi trung thất mở khí quản , thở máy  TKMP thường không phát triển sau thủ thuật mà thường xảy vòng 24  Chấn thương xuyên thấu hay không xuyên thấu, chấn thương đụng dập kết hợp với gãy sườn Nguyên nhân tăng đột ngột độ chênh áp phế quản bao phế quản – mạch máu lân cận gây rách phế nang Sự bóc tách khơng khí qua khoảng khơng khí gây TKMP TK trung thất  Đôi TKMP kèm với tổn thương khí quản-phế quản-thực quản Trường hợp nên soi phế quản bệnh nhân có ho máu hay TKMP kéo dài 80% tổn thương khí quản – phế quản nằm vùng 2,5 cm cách carina , thường bên phải nơi tiếp xúc phần sụn phần màng, phế quản gốc khí quản vùng cổ vị trí tổn thương thường gặp  Tổn thương thực quản chấn thương gây TK-TDMP Đa số bệnh nhân vỡ thực quản đoạn ngực than khó nuốt thực quản trung thất Amylase dịch màng phổi tăng xét nghiệm truy tìm đáng tin cậy vỡ thực quản Nếu nghi ngờ, chụp thực quản cản Vỡ thực quản, không điều trị gây viêm trung thất sốc nhiễm trùng, nên cần phải chẩn đoán sớm TKMP liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt  TKMP thường xảy kèm theo chu kỳ kinh thường tái phát Là bệnh với < 100 cas báo cáo y văn  Tỷ lệ khoảng 3-6 % TKMP tự nhiên nữ  Tuổi 30 –40, TKMP xảy 48 –72 sau hành kinh, 90 –95 % bên phải  Bệnh sinh khơng rõ , 20 –40% nữ TKMP có lạc nội mạc tử cung Giả thiết cho nội mạc tử cung lạc chỗ màng phổi và/ hoành chịu trách nhiệm cho TKMP, nhiên 1/3 nữ có lạc nội mạc lúc mở lồng ngực Có giả thiết khác cho khơng khí bụng vào xoang ngực qua cá khe hở hoành thời gian hành kinh , lạc nội mạc tử cung phổi gây tắc tiểu phế quản sản xuất Prostaglandin F2( gây co thắt tiểu phế quản mạch máu  Điều trị : Dùng thuốc ngừa thai, Danazol, androgen yếu ức chế rụng trứng, cắt tử cung, buồng trứng TKMP bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải - –5% bệnh nhân AIDS có TKMP khơng liên quan tới chấn thương hay thủ thuật - Bệnh nhân hít Pentamidin viêm phổi P.carinii có nguy cao 95% TKMP bệnh nhân viêm phổi P.carinii diễn tiến , người ta khuyên nên điều trị viêm phổi P.carinii bệnh nhân bị AIDS có TKMP tự nhiên - Một số lớn bệnh nhân TKMP/AIDS nghĩ thứ phát từ 1% kén màng phổi/bệnh nhân AIDS với viêm phổi P.carinii - Tổn thương thường đỉnh phổi gồm phế nang hoại tử chứa đầy P carinii - Do chất hoại tử viêm phổi nên TKMP tự nhiên khó điều trị Khơng khí dị liên tục cần phải dẫn lưu từ 3-4 tuần ¼ trường hợp cần phải giải phẩu TKMP / AIDS xảy với nhiễm trùng vi trùng sinh mủ, Kaposi ‘s sarcoma, CMV, Mycobacteria VII ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn - Chỉ định: TKMP kín, lượng khí ít, khơng rõ ngun nhân, lành tính, phổi khơng bị đơng đặc hay xẹp nhiều, khơng có bội nhiễm khoang màng phổi Người bệnh thầy thuốc có đủ điều kiện theo dõi - Theo dõi hấp thu khí phổi nở lại lâm sàng X quang Thời gian theo dõi tuỳ vào mức độ tràn khí độ nở phổi Khả hấp thu khoang màng phổi ít, từ 0.5 -1 ml/ngày nên thời gian theo dõi khoảng 20 – 30 ngày Các phương pháp xử trí chọc hút, dẫn lưu khí Bảng tóm tắt định điều trị tràn khí màng phổi Lâm sàng Hướng điều trị TKMP tự phát nguyên phát - TKMP lượng (10-20% khó thở gắng sức Chọc hút dẫn lưu kim luồn(b) - TKMP tái phát Đặt ống dẫn lưu TKMP thứ phát (biến chứng bệnh phổi Đặt ống dẫn lưu kèm) TKMP thủ thuật chẩn đốn điều trị - TKMP lượng (10-20% khó thở Chọc hút dẫn lưu kim luồn TKMP chấn thương TKMP bên TKMP lượng nhiều (xẹp phổi hồn tồn) Đặt ống dẫn lưu Chọc dị hay dẫn lưu tối thiểu kim luồn không hiệu TKMP dai dẳng dị phế quản màng phổi Tràn khí tràn dịch, tràn khí tràn máu màng phổi Tràn khí màng phổi tăng áp lực (c) (a): cần chụp X quang phổi lần/ngày lượng tràn khí khơng tăng thêm (b): cần chụp X quang phổi để xem phổi có nở khơng, sau lặp lại để kiểm tra tái phát (c): cần chọc dò màng phổi giải áp chưa thể đặt ống dẫn lưu - Dẫn lưu màng phổi: Vị trí đặt dẫn lưu màng phổi thường vị trí chọc hút: khoảng liên sườn 2-3 đường trung đòn (nếu dùng trocart) khoảng liên sườn đường nách (nếu dùng ống dẫn lưu kiểu Argyl/Sherwood) Ống dẫn lưu phải nối với hệ thống dẫn lưu kín, chiều, vơ trùng, hút liên tục với áp lực trung bình (20cmH20) - Nếu khơng cịn tràn khí, ống ngực rút sau theo dõi 12 –24 Nếu tràn khí >72 định mổ gây dính màng phổi Gây dầy dính màng phổi: Talc Tetracycline phổ biến hiệu Minocycline Doxycyline thuốc thay tetracycline Doxycyline ( 0,5 – g/ 50-100ml NaCl 0,9%) Minocycline ( 600mg / 50 –100 ml NaCl 0,9%) Điều trị ngoại khoa Tuỳ theo bóng khí lớn hay nhỏ, rị phế quản nhiều hay ít, tình trạng nhu mơ phổi cịn lại, tình trạng dầy dính, ổ cặn màng phổi mà mở lồng ngực cắt bỏ bóng khí, cắt vùi chổ rò, cắt phổi, cắt phân thuỳ hạn chế… Tài liệu tham khảo Jay I Peters Pneumothorax In: Fishman’s pulmonary diseasea and disorders 3rd ed New York, NY; McGraw–Hill,2000: 10 (91):1439–1452 R.S.Fraser Pneumothorax In:Diagnosis of diseases of the chest 4th ed W B Saunders, 1999: 15 (70): 2781-2794 Trần Văn Ngọc Bài giảng lâm sàng hô hấp năm 2004 Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn thị Tố Như Bài giảng lâm sàng hô hấp năm 2004 Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh  ... (xẹp phổi hoàn toàn) Đặt ống dẫn lưu Chọc dò hay dẫn lưu tối thiểu kim luồn không hiệu TKMP dai dẳng dị phế quản màng phổi Tràn khí tràn dịch, tràn khí tràn máu màng phổi Tràn khí màng phổi tăng... khoang màng phổi máu tĩnh mạch  Đặc tính khuyếch tán khí khoang màng phổi Oxy hấp thu nhanh Nitơ lần  Vùng tiếp xúc khí màng phổi  Tính thấm bề mặt màng phổi Màng phổi dày, xơ hoá hấp thu màng. .. 2-25% trường hợp, tràn máu – tràn khí xảy –3% TKMP tự nhiên, rách mạch máu vùng dính màng phổi thành tạng phổi xẹp lại  Dựa vào X quang phổi ước lượng thể tích tràn khí màng phổi, theo cơng thức