THIẾU HỤT MIỄN DỊCH – PHẦN 1 doc

THIẾU HỤT MIỄN DỊCH – PHẦN Tất người, ai bị nhiễm trùng Khi đứa trẻ khỏi mơi trường vơ trùng tử cung người mẹ bị xâm nhập vơ số lồi vi sinh vật Nhưng hầu hết vi sinh vật không gây bệnh nên không tạo triệu chứng Ở trẻ con, xâm nhập mầm bệnh mà chúng chưa tiếp xúc gây bệnh cảnh nhiễm trùng lâm sàng; đồng thời tạo cho đứa trẻ tình trạng nhớ miễn dịch trì tính miễn dịch lâu dài cho đứa trẻ Một đứa trẻ, hay người lớn, bị nghi ngờ thiếu hụt miễn dịch (THMD) thể xuất nhiễm trùng làûp làûp lại, tồn kéo dài, trầm trọng bất thường Thiếu hụt miễn dịch chia thành tiên phát thứ phát, xảy theo chế đặc hiệu khơng đặc hiệu Tuy nhiên, có nhiều thiếu hụt mơ hồ, thống qua khơng phân loại Theo báo cáo thống kê nửa số bệnh nhân bị nhiễm trùng lặp lặp lại hồn tồn bình thường mặt miễn dịch học Trong khoảng 45% có biểu kiểu thiếu hụt chức miễn dịch, mà chiếm phần lớn thiếu hụt miễn dịch khơng đặc hiệu (Hình 10.1) Hình 10.1 Phân bố ngun nhân nhiễm trùng lặp lặp lại trẻ em 10.1 Thiếu hụt miễn dịch tiên phát 10.1.1 Thiếu hụt kháng thể (THKT) tiên phát 10.1.1.1 Chẩn đoán thiếu hụt kháng thể tiên phát trẻ em Thiếu hụt khả sinh tổng hợp kháng thể xảy khía cạnh số lượng chất lượng: thiếu hụt số lượng xảy cho tất lớp kháng thể (thiếu hụt toàn phần) lớp tiểu lớp (thiếu hụt chọn lọc) (Bảng 10.1) Thiếu hụt kháng thể gặp trẻ em lẫn người lớn; nhiên, kiểu thiếu hụt hai lứa tuổi thường không giống khơng trình bày chung với Bảng 10.1 Phân loại thiếu hụt kháng thể tiên phát Giảm gammaglobulin màu toàn phần trẻ em Giảm gammaglobulin máu có liên quan giới tính Giảm gammaglobulin máu nhiễm sắc thể thường thể lặn Thiếu hụt miễn dịch biến đổi thường gặp Thiếu hụt Ig có tăng IgM Thiếu hụt miễn dịch với u tuyến ức Thiếu hụt kháng thể với mức Ig bình thường Thiếu hụt IgA chọn lọc Thiếu hụt IgM chọn lọc Thiếu hụt tiểu lớp Ig chọn lọc Thiếu hụt chuỗi kappa Việc khai thác tiền sử kỹ giúp phân biệt thể thiếu hụt miễn dịch tiên phát gặp với nguyên nhân thường gặ̣p nhiễm trùng làûp làûp lại Ví dụ, xơ hóa nang dị vật đường thở nguyên nhân thường gặp nhiễm trùng hô hấp trẻ Thông tin khai thác tiền sử: nhiễm trùng làûp làûp lại đường hô hấp xảy hầu hết bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch Nhiều bệnh nhân có nhiễm trùng da (nhọt, ép xe, viêm mô tế bào), viêm màng não viêm khớp Vi sinh vật thường hay gây nhiễm trùng thiếu hụt miễn dịch vi khuẩn sinh mủ tụ cầu, hemophilus influenzae streptococcus pneumoniae (Hình 10.2) Nhìn chung, bệnh nhân thường khơng dễ bị nhiễm nấm virus miễn dịch tế bào bảo tồn, nhiên ngoại lệ xảy Đối với trường hợp thiếu hụt kháng thể bẩm sinh, nhiễm trùng tái tái lại bắt đầu xuất khoảng thời gian từ tháng thứ đến tuổi thời gian trưåïc nhờ có kháng thể từ mẹ truyền sang nên trẻ khơng mắc bệnh (Hình 10.3) Việc nghiên cứu tiền sử gia đình đơi lúc tỏ có giá trị chẩn đốn số bệnh có tính di truyền Tuy nhiên, cần lưu ý số gia đình bị giảm số quốc gia mà tiền sử gia đình âm tính khơng loại trừ khả bệnh di truyền Thông tin thu qua thăm khám: Rất có triệu chứng thực thể mang tính chẩn đốn bệnh thiếu hụt kháng thể thăm khám giúp tìm thấy hậu nhiễm trùng trầm trọng trước đó, ví dụ màng nhĩ thủng, dãn phế quản, v.v Một hình ảnh thường gặp chậm phát triển Xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán Định lượng Ig huyết cho hình ảnh bệnh lý rõ Rất gặp trường hợp thiếu hồn tồn Ig, trường hợp trầm trọng phát lượng nhỏ IgG IgM So với định lượng Ig tồn phần đánh giá khả sản xuất kháng thể bệnh nhân cho dẫn tốt khả nhiễm trùng bệnh nhân Một số cá thể cho thấy khả tạo kháng thể đặc hiệu sau tiêm chủng lượng Ig huyết bình thường Các xét nghiệm chức kháng thể bao gồm: (1) phát hoạt tính tự nhiên kháng thể; (2) đáp ứng với tiêu chuẩn thử nghiệm Ngoài người ta đếm số lượng tế bào B lưu động qua phát phân tử Ig bề mặt tế bào (sIg) Trong máu bình thường, số tế bào sIg+ chiếm khoảng 5-15% tổng số lymphô Sự vắng mặt tế bào B bệnh nhân thiếu hụt kháng thể giúp phân biệt bệnh giảm Ig máu liên quan giới tính trẻ với nguyên nhân khác thiếu hụt kháng thể tiên phát bệnh mà số lượng tế bào B bình thường có giảm khơng hẳn 10.1.1.2 Nguyên nhân THKT tiên phát trẻ em - Giảm Ig máu thoáng qua trẻ em IgG mẹ truyền chủ động qua thai đến tuần hồn phơi tháng thứ tư thai kỳ lượng truyền đạt tối đa vào tháng cuối Khi sinh trẻ có lượng IgG lượng mẹ truyền sang Sau lượng IgG mẹ thối hóa thay sinh tổng hợp IgG thể con, trẻ khơng tổng hợp lượng lớn nên tháng thứ tháng thứ xuất thời kỳ “giảm Ig máu sinh lý” Trẻ bình thường khơng dễ bị nhiễm trùng thời kỳ kháng thể có chức hoạt động tốt dù số lượng IgG có giảm sút; nữa, chức tế bào T cịn ngun vẹn Tuy vậy, giảm IgG nặng lượng IgG nhận từ mẹ cịn trường hợp đẻ non chẳng hạn Giảm Ig máu thoáng qua xảy đứa trẻ chậm tổng hợp IgG cho thể, lượng IgG mẹ tiếp tục giảm, lúc trẻ bị nhiễm trùng sinh mủ tái tái lại Điều quan trọng cần phân biệt bệnh cảnh với bệnh lý thiếu hụt kháng thể thật việc điều trị chúng không giống Trong đa số trường hợp, trẻ khỏe không cần điều trị đặc hiệu Nếu có nhiễm trùng nặng cần bổ sung Ig để đề phịng tử vong Điều trị kéo dài 1-2 năm thể sinh tổng hợp đủ IgG - Giảm Ig liên quan giới tính trẻ em (bệnh Bruton) Trẻ nam mắc bệnh thường có nhiễm trùng sinh mủ lặp lặp lại vào khoảng tuổi tháng đến năm Vùng quan bị nhiễm trùng giống trường hợp thiếu hụt kháng thể khác Trên đa số thường chí cịn tăng Khơng tìm thấy tương bào tủy xương, hạch bạch huyết hay đường tiêu hóa Tất điều nói lên tình trạng thiếu hụt “vi môi trường” cần thiết cho hình thành tế bào B (Hình 10.4), chế xác chưa rõ Hình 10.4 Sơ đồ minh họa bước trưởng thành tế bào B vị trí mà thiếu hụt kháng thể xảy Chẩn đốn dựa vào nồng độ thấp tất lớp Ig huyết thanh, vắng mặt tế bào B lưu động tiền sử mắc bệnh trẻ nam khác dịng họ Tuy nhiên, có yếu tố di truyền không rõ ràng Gen bị tổn thương xác nhận nằm đoạn gần cánh dài nhiễm sắc thể X Điều trị bao gồm liệu pháp bù đắp Ig cho trẻ bệnh, xử lý gen cho bào thai việc chẩn đốn bệnh trước sinh việc hồn tồn thực - Thiếu hụt miễn dịch biến đổi thường gặp (common variable immunodeficieny, CVI) Thuật ngữ dùng để nhóm bệnh thiếu hụt miễn dịch đa dạng xuất trẻ người lớn Tuy nhiên, đa số bệnh nhân chẩn đoán trước tuổi trưởng thành - Thiếu hụt IgA chọn lọc Đây thiếu hụt tiên phát thường gặp miễn dịch đặc hiệu, chiếm tỉ lệ nhân dân 1/700 Anh Bệnh xuất lứa tuổi đặc trưng nồng độ IgA huyết thấp nồng độ IgM IgG bình thường Nhiều người bị thiếu hụt IgA sống khỏe mạnh bình thường ta tình cờ phát đợt kiểm tra máu định kỳ Tuy nhiên nhìn chung người thiếu hụt IgA có số biểu lâm sàng bất thường đa dạng (Hình 10.5) Hình 10.5 Những rối loạn thường kèm với thiếu hụt IgA Trên khoảng 1/3 số người bị thiếu hụt IgA, người ta phát thấy có kháng thể kháng IgA Một số nhóm xuất phản ứng không may truyền máu plasma cần xem việc định lượng IgA việc thường quy theo dõi phản ứng truyền máu - Thiếu hụt tiểu lớp IgG Thiếu hụt hay nhiều tiểu lớp IgG điều thường hay bị bỏ qua nồng độ tương đối cao IgG1 (khoảng 70%) che lấp thiếu hụt tiểu lớp khác ta đo nồng độ IgG gần bình thường Tất trường hợp thiếu hụt tiểu lớp IgG dễ gây nhiễm trùng hơ hấp Tuy nhiên hoạt tính kháng thể chủ yếu tập trung vào tiểu lớp Ví dụ, IgG2 chiếm ưu đáp ứng kháng thể chống kháng nguyên polysaccharid Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, thiếu hụt IgG2 dễ gây nhiễm trùng đường hơ hấp lập lập lại, nhiễm trùng huyết viêm màng não pneumococcus Ngoài ra, cần phải lưu ý thêm rằng, đáp ứng tạo IgG1 sau gây miễn dịch không loại trừ thiếu hụt IgG2 Thiếu hụt IgG2 xảy kèm với thiếu hụt IgA IgG4 Những người bị thiếu hụt kết hợp dễ dàng mắc bệnh phổi bị thiếu hụt IgA Thiếu hụt IgG1 IgG3 thường hay phối hợp với gây đáp ứng miễn dịch yếu kháng nguyên có chất protein kháng nguyên vi khuẩn bạch hầu uốn ván Cũng có người ta ghi nhận phối hợp bất thường thiếu hụt tiểu lớp IgG với bệnh cảnh trơng khơng có liên quan động kinh trẻ con, nhiên liên hệ có tính nhân qủa khơng chưa rõ 10.1.1.3 Chẩn đốn phân biệt Triệu chứng chủ yếu thiếu hụt miễn dịch nhiễm trùng tái phát luôn, thiếu hụt kháng thể tiên phát bệnh gặp mà chẩn đốn phân biệt khơng dễ dàng Nếu nhiễm trùng tái phát vị trí ngun nhân có lẽ khu trú chỗ Ví dụ, viêm màng não tái tái lại thường thông thương xoang với dịch não tủy, lúc viêm phổi tái tái lại xơ hóa nang dị vật đường thở Giảm gammaglobulin máu thứ phát xảy sau nhiều rối loạn khác nhiều sách giáo khoa liệt kê bảng danh mục nguyên nhân dài Tuy nhiên, đứng quan điểm thực hành, bảng liệt kê tỏ chẳng giúp ích nhiều Ví dụ, hội chứng thận hư tương đối thường gặp trẻ (so với thiếu hụt miễn dịch tiên phát) chắn gây hàm lượng Ig thấp cho bệnh nhân, nhiễm trùng tái tái lại vấn đề trầm trọng 10.1.1.4 Biến chứng thiếu hụt kháng thể Bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch dễ mắc nhiều kiểu biến chứng: Nhiễm trùng mạn tính đường hơ hấp dẫn đến viêm mạn tính tai giữa, viêm xoang, dãn phế quản, xơ hóa phổi cuối tâm phế mạn Bệnh tiêu hóa nhẹ xảy 2/3 số bệnh nhân người lớn bị thiếu hụt kháng thể Hội chứng giống thiếu máu ác tính tương đối phổ biến khác với thiếu máu ác tính cổ điển chỗ khơng có kháng thể kháng tế bào thành dày kháng yếu tố nội; viêm dày teo đét xảy toàn dày không ngoại trừ vùng hang vị lượng gastrin huyết thấp Triệu chứng ỉa chảy có kèm không kèm hấp thu xảy nhiễm giardia lamblia, vi khuẩn phát triển mạnh ruột non nhiễm trùng dai dẳng crytosporidum, campylobacter, rotavirus enterovirus Trên số người lớn có thiếu hụt miễn dịch biến đổi thường gặp, có tăng sinh tổ chức lympho đường tiêu hóa Sự tăng sinh lành tính đơi chỗ tăng sinh lớn đến mức gây tắc ruột Viêm đường mật mãn tính xảy nhiễm trùng ngược dòng đường mật: số trường hợp dẫn đến xơ gan Bệnh lý khớp gặp khoảng 12% trường hợp thiếu hụt kháng thể Viêm khớp nhiễm trùng mà đặc biệt Mycoplasma ureaplasma cần phải loại trừ Một số bệnh nhân bị viêm đa khớp mãn tính khớp lớn, số khác bị viêm khớp không đặc hiệu số thiểu số bị thấp khớp đặc hiệu với viêm khớp loét hạt thấp da khơng có yếu tố thấp Theo kinh nghiệm khó mà chẩn đốn nhầm bệnh nhân thiếu hụt kháng thể với bệnh Still viêm khớp dạng thấp Nhiễm trùng virus hệ thần kinh trung ương gặp CVI, trẻ bị giảm gammaglobulin huyết liên quan giới tính dễ nhiễm virus ECHO mạn tính Điều gây viêm não-màng não nặng dai dẳng, đơi có hội chứng giống viêm da Bệnh thường dẫn đến tử vong có điều trị liệu pháp truyền Ig Bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch thể tế bào có tăng khả mắc bệnh ác tính từ 10 đến 200 lần Đa số u có nguồn gốc lympho-lưới, có gặp u dày sau có viêm dày thể teo đét  ... thiếu hụt chức miễn dịch, mà chiếm phần lớn thiếu hụt miễn dịch khơng đặc hiệu (Hình 10 .1) Hình 10 .1 Phân bố nguyên nhân nhiễm trùng lặp lặp lại trẻ em 10 .1 Thiếu hụt miễn dịch tiên phát 10 .1. 1... hụt miễn dịch biến đổi thường gặp Thiếu hụt Ig có tăng IgM Thiếu hụt miễn dịch với u tuyến ức Thiếu hụt kháng thể với mức Ig bình thường Thiếu hụt IgA chọn lọc Thiếu hụt IgM chọn lọc Thiếu hụt. .. trừ thiếu hụt IgG2 Thiếu hụt IgG2 xảy kèm với thiếu hụt IgA IgG4 Những người bị thiếu hụt kết hợp dễ dàng mắc bệnh phổi bị thiếu hụt IgA Thiếu hụt IgG1 IgG3 thường hay phối hợp với gây đáp ứng miễn