Có rất nhiều tình huống nhiễm trùng, dị ứng, u bướu, bệnh tự phát có liên quan sự gia tăng eosinophil trong máu và/hoặc trong các mô.. + Tăng nguyên phát thường gặp trong những bệnh lý m
Trang 1Tăng Eosinophil-Lược dịch từ “The Washington Manual of Medical Therapeut
Trang 2Có rất nhiều tình huống nhiễm trùng, dị ứng, u bướu, bệnh tự phát có liên quan sự gia tăng eosinophil trong máu và/hoặc trong các mô Bài viết sau sẽ giới thiệu một
số thông tin về mối liên hệ giữa tăng Eosinophil và sự liên quan với bệnh dị ứng, bệnh lý về da…, phân loại các trường hợp cũng như hướng dẫn chẩn đoán, điều trị tăng Eosinophil
- Trị số eosinophil trong máu được xem là tăng thì khác nhau Thường eosinophil tăng trên 600 tế bào / µl biểu hiện trong nhiều trường hợp bệnh lý
- Mức độ gia tăng eosinophi từ nhẹ (600 -1000 tế bào/ µl), trung bình (1500- 5000
tế bào/ µl) và nặng (> 5000 tế bào/ µl)
- Eosinophil là những tế bào trú ngụ trong các mô và nhiều nhất là ở mô niêm như niêm mạc của đường hô hấp và tiêu hóa
I PHÂN LOẠI
- Tăng Eosinophil ngoại biên có thể chia là tăng nguyên phát, thứ phát và tự phát
Trang 3+ Tăng nguyên phát thường gặp trong những bệnh lý máu ác tính như rối loạn sinh tủy mạn tính, leukemia cấp
+ Thường nguyên nhân thứ phát là do nhiễm ký sinh trùng, bệnh cảnh dị ứng, tự miễn, ngộ độc, thuốc men, rối loạn nội tiết như bệnh Addition
+ Tăng eosinophil tự phát được được chẫn đoán khi loại trừ tăng nguyên phát và thứ phát
1 Tăng eosinophil liên quan với bệnh dị ứng: số lượng eosinophil máu tăng vừa
phải trong viêm mũi dị ứng, hen suyễn, viêm da dị ứng
+ Trong bệnh cảnh viêm mũi dị ứng, tăng eosinophil tại chổ thường gặp hơn tăng trong máu
+ Tăng eosinophil trong mô mũi kèm hoặc không kèm tăng trong máu có thể gặp trong bệnh cảnh hen suyễn, đa polyp mũi hoặc hội chứng viêm mũi không dị ứng kèm tăng eosinophil (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome(NARES))
+ NARES là một hội chứng tăng eosinophil mô tại mũi và polyp mũi Bệnh nhân không có tiền căn dị ứng, hen suyễn, nhạy cảm aspirin, test dị ứng da (-), IgE không tăng
Trang 42 Tăng eosinophil với tổn thương thâm nhiễm phổi: có thể phân thành hai bệnh cảnh là hội chứng thâm nhiễm phổi tăng eosinophil (pulmonary infiltrates with eosinophilia (PIE) syndrome) và bệnh viêm phổi tăng eosinophil
+ Hội chứng PIE là những bệnh cảnh có tình trạng tăng eosinophil máu và tổn thương thâm nhiễm trên phổi Hội chứng này gồm bệnh nhiễm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (allergic brochopulmonary aspergillosis (ABPA)), tình trạng phản ứng tự miễn phụ thuộc IgE do nấm Aspergillus fumagitus với tổn thương thâm nhiễm phổi, dãn phế quản đoạn gần và hen suyễn Bệnh cảnh thứ hai là viêm phổi do thuốc
+ Viêm phổi tăng eosinophil biểu hiện thâm nhiễm phổi và tăng eosinophil trong nhu mô phổi Điều quan trọng là thỉnh thoảng mới có biểu hiện tăng eosinophil trong máu Viêm phổi tăng eosinophil bao gồm bệnh cảnh cấp tính và mạn tính (bệnh tự phát với bệnh cảnh sốt, ho và khó thở), hội chứng Loffler (kèm tăng eosinophil máu, thâm nhiễm phổi thoáng qua do ấu trùng giun sán di chuyển thường là giun đũa) và viêm phổi tăng eosinophil nhiệt đới (tăng nhạy cảm đáp ứng phổi đối với giun chỉ trong mạch bạch huyết)
3 HIV: Tăng eosinophil nhẹ đến vừa phải không rõ nguyên nhân gặp thỉnh thoảng
trong một số trường hợp nhiễm HIV Tăng eosinophil có thể do phản ứng với thuốc sử dụng, suy thượng thận do nhiễm trùng cơ hội cytomegalovirus hoặc viêm nang lông tăng eosinophil (bệnh da phổ biến ở bệnh nhân HIV)
Trang 54 Tăng eosinophil trong bệnh cảnh nhiễm ký sinh trùng:Nhiều loại ký sinh
trùng đa bào hoặc giun sán như giun đũa, giun móc, giun lươn có thể gây tăng eosinophil máu Trong khi đó ký sinh trùng nguyên sinh đơn bào như Giardia lamblia thì không tăng Mức độ tăng eosinophil nhiều hay ít phản ánh tình trạng xâm nhập mô của ký sinh trùng
+ Trong trường hợp tăng eosinophil máu, nhiễm giun lươn strongyloides stercoralis cần phải lưu ý bởi vì nó có thể tạo một chu kỳ tự nhiễm dẫn đến nhiễm trùng mạn tính với từng giai đoạn ghi nhận tăng eosinophil máu
+ Tăng eosinophil mô có thể không biểu hiện trong máu do ký sinh trùng trú ẩn trong các mô (như nang echinococcal) hoặc chỉ ở trong lòng ruột (như sán dây)
- Trong số các loại giun sán, những loại thường gặp là giun lươn steracolis, giun móc và sán chó Xác định nhiễm bệnh có thể dựa theo vùng địa lý
- Trong một số điều kiện nào đó cần lưu ý là nhiễm ký sinh trùng như giun lươn, trong thời gian dài hàng chục năm nhưng không biểu hiện gì, rồi đến khi xuất hiện tăng eosinophil nhẹ đến mức độ nặng
- Nhiễm sán chó cần lưu ý trẻ em ăn thức ăn bẩn có trứng ấu trùng sán chó
5 Tăng eosinophil liên quan đến bệnh lý da
- Viêm da dị ứng là bệnh cảnh có tăng eosinophil trong máu và mô da
Trang 6- Viêm cân mạc tăng eosinophil biểu hiện tình trạng ban đỏ da cấp tính, sưng phù,
xơ cứng các chi diễn tiến đối xứng ngoại trừ ngón tay, bàn chân và mặt
- Viêm mô tế bào tăng eosinophil cần nghỉ đến khi thất bại với kháng sinh trị liệu, phù tái phát ở chi và không có cảm giác nóng
- Bệnh nhân HIV có nguy cơ cao viêm mủ nang lông tăng eosinophil
- Một bệnh hiếm gặp là phù mạch từng đợt kèm tăng eosinophil, có những cơn sốt, phù mạch và tăng eosinophil không kèm tổn thương cơ quan khác nào
6 Tăng eosinophil kèm tổn thương nhiều cơ quan
+ Tăng eosinophil do thuốc: Nhiều loại thuốc có thể gây tăng eosinophil trong máu và/ hoặc mô Khi ngưng loại thuốc đó sẽ có làm giảm bệnh Tăng eosinophil
do thuốc mà không có triệu chứng thì không cần thiết phải ngưng sử dụng thuốc
+ Hội chứng Churg-Strauss (CSS) là tình trạng viêm vi mạch kèm tăng
eosinophil trong máu và mô, tạo những u hạt eosinophil trong và ngoài thành mạch, thâm nhiễm phổi thoáng qua và kèm với cơn hen suyễn.Khởi phát bệnh là những cơn hen suyễn và tăng eosinophil sẽ tiến triển đến CSS sau vài năm Biểu hiện khác gồm viêm xoang, bệnh lý đơn hoặc đa dây thần kinh và phát ban
Trang 7- Phân nửa số bệnh nhân có kháng thể bào tương kháng bạch cầu trung tính phản ứng với myeloperoxydase (p- ANCA) Sinh thiết mô tổn thương phát hiện tình trạng viêm mạch hoại tử kèm u hạt ngoại mạch và eosinophil trong mô
- Điều trị đầu tiên với liều cao glucocorticoids có thể kết hợp với cyclophosphamids nếu cần
7 U dưỡng bào: u dưỡng bào hệ thống đặc trưng bởi sự gia tăng mast cell trong
nhiều cơ quan như da, gan, hạch lympho, tủy xương và lách Tăng eosinophil ngoại biên có thể gặp 20% trường hợp và sinh thiết tủy cho thấy rất nhiều eosinophil
8 Hội chứng tăng eosinophil tự phát (Hypereosinophilic syndrome (HES)): rối
loạn sinh trưởng eosinophil dẫn đến thâm nhiễm eosinophil trong nhiều cơ quan
và hậu quả là tổn thương những cơ quan như tim, đường tiêu hóa, thận, não, phổi
- ES thường xảy ra ở nam giới từ 20 -50 tuổi với tình trạng khởi phát mệt mỏi âm
ỉ, ho, khó thở và eosinophil > 1500 tế bào/ µl
- Giai đoạn toàn phát, bệnh nhân biểu hiện tổn thương xơ hoá tim và huyết khối với bệnh cảnh cơ tim hạn chế, máu chảy ngược qua van hai lá Siêu âm tim phát hiện huyết khối, xơ hóa nội mạc cơ tim và dày lá sau van hai lá Biểu hiện thần kinh gồm bệnh lý thần kinh ngoại biên hoặc đột quỵ hay bệnh lý não Sinh thiết tủy xương phát hiện tăng tế bào tiền thân eosinophil
Trang 89 Ung thư bạch cầu eosinophil cấp là bệnh cảnh tăng sinh tủy hiếm gặp phân
biệt với HES bởi một số yếu tố sau: tăng eosinophil chưa trưởng thành trong máu
và /hoặc tủy xương; > 10% tế bào blast trong tủy kèm theo triệu chứng lâm sàng bệnh bạch cầu cấp Điều trị thì tượng tự với bệnh cảnh ung thư bạch cầu
10 Lymphoma: khoảng 5% bệnh nhân non-Hodgkin lymphoma và đến 15% bệnh
Hodgkin lymphoma có tăng lượng eosinophil vừa phải Tăng eosinophil trong Hodgkin lymphoma liên quan với IL-mRNA biểu hiện bởi tế bào Reed- Sternberg
11 Bệnh tắc nghẽn động mạch do cholesterol máu có thể dẫn đến tăng
eosinophil, tăng eosinophil nước tiểu, rối loạn chức năng thận, vết bầm tím mô lưới, tăng tốc độ lắng máu, ngón chân tím bầm
12 Suy giảm miễn dịch: hội chứng tăng IgE biểu hiện nhiễm trùng tái diễn và
viêm da liên quan với tăng eosinophil máu còn gọi là hội chứng Omenn
II DỊCH TỂ HỌC
Trang 9Ở các nước phát triển, tăng eosinophil máu ngoại biên thường liên quan đến bệnh
dị ứng còn tại các quốc gia còn lại thì thường gặp là tình trạng nhiễm giun sán
III CĂN NGUYÊN
Căn nguyên của tăng eosinophil có thể phân loại theo dấu chứng lâm sàng (bảng 1) hoặc mức độ tăng nhiều hay ít (bảng 2)
Bảng 1: Nguyên nhân của tăng eosinophil
* Tăng eosinophil liên quan bệnh tự miễn
- Viêm mũi dị ứng
- Hen suyễn
- Viêm da dị ứng
Trang 10* Tăng eosinophil kết hợp thâm nhiễm phổi
- Hội chứng Loffler
- Viêm phổi eosinophil mãn
- Viêm phổi eosinophil cấp
- Tăng eosinophil nhiệt đới
- Bệnh nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng
- Nhiễm coccidiomycose
* Tăng eosinophil liên quan nhiễm ký sinh trùng
- Giun sán (giun đũa, giun lươn, giun móc, sán chó mèo, Trichinella)
- Động vật nguyên sinh (chỉ do dientamoeba fragilis và Isospora belli)
* Tăng eosinophil liên quan đến bệnh da nguyên phát
- Viêm da dị ứng eosinophil
- Viêm cân mạc eosinophil
Trang 11- Viêm mô tế bào eosinophil
- Viêm nang lông eosinophil
- Phù niêm từng giai đoạn kèm phản ứng phản vệ
*Tăng eosinophil kèm tổn thương đa cơ quan
- Tăng eosinophil liên quan thuốc
- Hội chứng Churg- Strauss
- Hội chứng tăng eosinophil tự phát
- Leucemie dòng eosinophil
* Nguyên do khác
- Viêm dạ dày ruột tăng eosinophil
- Viêm thận mô kẽ
- Nhiễm HIV
- Hội chứng đau cơ tăng eosinophil
Trang 12- Thải ghép
- Bệnh thuyên tắc động mạch
Bảng 2 Phân loại dựa vào số lượng tế bào eosinophil máu
IV SINH BỆNH LÝ
Hoạt hóa eosinophil phóng thích những hạt tích trữ những protein cơ bản, eosinophil peroxidase, eosinophil cationic protein gây tổn thương các tế bào Hơn nữa các tế bào bị thương tổn sản sinh cytokine làm gia tăng phản ứng miễn dịch
V CHẨN ĐOÁN
Có hai cách tiếp cận để chẩn đoán là dựa vào biểu hiện lâm sàng (bảng 1) hoặc mức độ tăng eosinophil (bảng 2)
Trang 131 Dấu hiệu lâm sàng
A Tiền sử
- Dấu hiệu ho hen, khó thở, sốt và các biểu hiện ung thư cần khám kỹ Tiền sử của tình trạng viêm mũi, nghẹt mũi, khò khè hoặc nổi ban
- Các thuốc men đang sử dụng, tiền sử đã từng du hành đến những vùng có bệnh giun chỉ như Đông Nam Á, Châu Phi, Nam Mỹ hoặc Caribean
- Tiếp xúc với chó nuôi có nguy cơ nhiễm sán chó
B Thăm khám
- Thăm khám lâm sàng cần nên lưu tâm đến tiền sử, chú ý đến thăm khám da, đường hô hấp trên và dưới, cũng như tim mạch và hệ thần kinh
Trang 142 Chẩn đoán phân biệt
- Nhiều tình huống tăng eosinophil kèm thâm nhiễm phổi (bảng 1) Sự hiện diện của hen suyễn cần nghĩ đến ABPA, CSS hoặc tăng eosinophil phổi nhiệt đới
- Tăng eosinophil kèm tổn thương da (bảng 1) thì dựa vào sang thương cơ bản da hoặc kết quả sinh thiết Chẩn đoán CSS dựa vào sinh thiết thấy nhiều eosinophil
và u hạt
- Khi tăng eosinophil mà tất cả các nguyên nhân trên loại trừ thì nghĩ đến chẩn đoán HSE tự phát Chẩn đoán dựa vào tăng eosinophil >1500 / µl và kéo dài trên 6 tháng với tổn thương cơ quan Không có xét nghiệm chuyên biệt để chẩn đoán HSE tự phát
3.Cận lâm sàng
Trang 15* Xét nghiệm
- Các dấu hiệu lâm sàng và tiền sử giúp định hướng thực hiện xét nghiệm Xét nghiệm phân tìm trứng giun sán nếu có tiền sử du lịch
- Tăng eosinophil nhẹ kèm triệu chứng viêm mũi và hen suyễn, có thể nghĩ đến bệnh dị ứng, cần làm test dị ứng da
- Xét nghiệm phân tìm trứng giun sán và ký sinh trùng cần thực hiện 3 lần riêng biệt Bởi vì chỉ một số lượng rất nhỏ giun sán được thải ra phân và một số giun sán thì ở trong mô hoặc trong máu, test huyết thanh tìm kháng thể nên thực hiện như test tìm giun lươn, sán chó, trichinellla
- Chẩn đoán hội chứng Loffler có thể phát hiện ấu trùng trong dịch hô hấp hoặc tiêu hóa, không có trong phân
Trang 16- Tiền sử hen suyển, tăng eosinophil đáng kể (> 10% bạch cầu ) và thâm nhiễm phổi nghĩ đến CSS Chụp cắt lớp vi tính xoang, điện thần kinh, và xét nghiệm p-ANCA có thể giúp chẩn đoán
*Chẩn đoán hình ảnh
-Xquang phổi giúp định hướng chẩn đoán Thâm nhiễm ngoại vi kèm sáng trung tâm có thể nghĩ đến viêm phổi tăng eosinophil mạn Thâm nhiễm lan tỏa khoảng
kẽ, thâm nhiễm phế nang hoặc hình ảnh hổn hợp gặp trong viêm phổi tăng eosinophil cấp hoặc tăng eosinophil do thuốc
- Thâm nhiễm thoáng qua do hội chứng Loffler, CSS hoặc ABPA Giãn phế quản trung tâm là tiêu chuẩn chính chẩn đoán ABPA Hình ảnh tổn thương hạt, nốt, đông đặc, tạo hang có thể gặp tăng eosinophil nhiệt đới
* Phương tiện khác
Trang 17- Nếu thâm nhiễm phổi không xác định được nguyên nhân, nội soi phế quản có thể giúp phân tích dịch phế quản và sinh thiết mô phổi để giúp chẩn đoán Hiện diện nhiều eosinophil trong dịch rữa phế quản, trong đàm và trong nhu mô phổi là đặc hiệu cho bệnh cảnh viêm phổi tăng eosinophil cấp và mạn tính
VI ĐIỀU TRỊ
- Khi nghĩ đến tăng eosinophil do phản thuốc, ngưng sử dụng thuốc là cách trị liệu cũng như giúp chẩn đoán Chọn lựa cách trị liệu khác tùy nguyên nhân gây bệnh cảnh tăng eosinophil, ngoại trừ hội chứng tăng eosinophil tự phát (HES)
- HSE với ghi nhận tăng eosinophil mà không cơ quan ảnh hưởng có thể diễn tiến lành tính Ngược lại, khi có tổn thương cơ quan thì sẽ diển tiến nặng nếu không được trị liệu Thuốc cần sử dụng ngay để hạn chế tổn thương tim và cơ quan khác Các thuốc có thể sử dụng như glucocorticoid, imatinib mesylate, hydroxyurea, interferon-α, mepolizumab, alemtuzumab
Trang 18- Tăng eosinophil nguyên phát cần phải theo dõi bởi chuyên gia Những trường hợp tăng eosinophil không giải thích được hoặc tiến triển cần chuyên gia về miễn dịch dị ứng học
BS LÊ THẾ ĐẰNG – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn