ĐẠI CƯƠNG VỀ Choáng , CÁC NGUYÊN NHÂN CHOÁNG the washington manual of critical care 3rd 2018 Colistin1MUI

1 Đại cương Choáng Marin H Kollef Choáng vấn đề thường gặp ICU, cần chẩn đoán điều trị Choáng thường định nghĩa kết hợp thông số huyết động (huyết áp động mạch trung bình < 60 mm Hg, huyết áp tâm thu < 90 mm Hg), dấu hiệu lâm sàng (thay đổi tri giác, giảm lượng nước tiểu), giá trị xét nghiệm bất thường (lactate máu cao, toan chuyển hóa) Bước để xác định ngun nhân chống, tình trạng cần can thiệp khác Mục đích chung điều trị khơi phục giảm tưới máu mơ nhanh tốt nhằm trì chức quan Bảng 1.1 Lưu đồ 1.1 1.2 cung cấp cách tiếp cận để xác định ngun nhân chống Quản lý chun biệt tình trạng chống khác thể chương Đánh giá sớm với siêu âm tim, đánh giá dạng sóng động mạch chủ qua thực quản, đặt catheter tim phải cho phép xác định nguyên nhân choáng hỗ trợ cho việc quản lý BẢNG 1.1 Các Kiểu Huyết Động Liên Quan với Các Tình Trạng Chống Cụ Thểa Loại Chống CI SVR PVR SVO2 RAP RVP PAP PAOP Chống tim (ví dụ, nhồi máu tim chèn ép tim ↓ ↑ N ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ Choáng giảm thể tích (ví dụ, máu, giảm nặng thể tích nội mạch ↓ ↑ N ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ N N-↑ N-↓ N-↓ N-↓ N-↓ ↑ ↑ ↑ N-↓ Chống phân bố (ví dụ, chống nhiễm trùng, phản vệ) N-↑ Chống tắc nghẽn (ví dụ, thun tắc phổi) ↓ N-↑ ↑ N-↓ aSự cân RAP, PAOP, PAP tâm trương RVP tâm trương tình trạng chèn ép tim CI, cardiac index (chỉ số tim); SVR, systemic vascular resistance (kháng lực mạch máu hệ thống); PVR, pulmonary vascular resistance (kháng lực mạch máu phổi); SVO2, mixed venous oxygen saturation (độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trộn); RAP, right atrial pressure (áp lực nhĩ phải); RVP, right ventricular pressure (áp lực thất phải); PAP, pulmonary artery pressure (áp lực động mạch phổi); PAOP, pulmonary artery occlusion pressure (áp lực động mạch phổi bít); ↑, tăng; ↓, giảm; N, bình thường LƯU ĐỒ 1.1 Các Nguyên Nhân Chính Chống CÁC TỪ VIẾT TẮT SBP: huyết áp tâm thu MAP: huyết áp ĐM trung bình CI: số tim Dấu hiệu lâm sàng Choáng SBP < 90 mmHg MAP < 65 mmHg Lactate >= mmol/l Giảm Lưu lượng Tim CI < 2.2 L/phút/m2 đo phương pháp pha loãng nhiệt đánh giá dạng sóng động mạch chủ Doppler qua ngực qua thực quản Có Chống tim Áp lực mạch Huyết áp tâm trương Tứ chi Phục hồi mao mạch Áp lực tĩnh mạch cảnh Ran phổi Tiếng Gallop S3, S4 Xquang ngực Xác định vị trí nhiễm trùng Siêu âm tim Chống giảm thể tích Khơng Chống nhiễm trùng ↓ ↓ lạnh Chậm ↑ +++ +++ Tim to Phù phổi - ↓ ↓ lạnh Chậm ↓ Giảm kích thước tim - ↑ ↓↓↓ ấm/ lạnh Nhanh ↓ Bình thường, trừ có viêm phổi +++ Giảm sức co bóp EF Sự biến buồng tâm thất Tăng động LƯU ĐỒ 1.2 Các nguyên nhân khác Choáng TỪ VIẾT TẮT CI: CHỈ SỐ TIM Đánh giá lưu lượng tim pha lỗng nhiệt đánh giá dạng sóng động mạch chủ Doppler xuyên thành ngực thực quản Lưu lượng tim cao CI > 3.5-4.0 L/ph/m2 Xem xét: -Bệnh Paget’s -Bão giáp -Dị dạng động tĩnh mạch Lưu lượng tim bình thường thấp Cl = 2.2-3.5 L/ph/m2 Áp lực nhĩ phải từ thấp đến bình thường khơng đáp ứng bù dịch Xem xét: -Chống thần kinh (cột sống) -Phản vệ -Suy thượng thận Áp lực nhĩ phải cao đáp ứng bù dịch Xem xét: -Thuyên tắc phổi -Chèn ép tim -Nhồi máu thất phải Chống giảm thể tích Marin H Kollef Chống giảm thể tích xảy hậu giảm thể tích máu tuần hồn, thường gặp chảy máu cấp Nó kết sụt giảm thể tích nội mạch liên quan đến nhiệt thoát dịch vào ổ bụng Bảng 2.1 cung cấp phân loại chống giảm thể tích dựa lượng thể tích máu tồn phần bị Nói chung, lượng máu tồn phần lớn nguy tử vong cao Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý yếu tố khác ảnh hưởng đến kết cục choáng giảm thể tích bao gồm tuổi tác, bệnh đồng mắc (ví dụ, bệnh tim mạch), hồi sức dịch nhanh chóng đầy đủ Nhiễm toan lactic xảy q trình chống giảm thể tích tưới máu mô không đủ Độ lớn gia tăng lactate máu tương quan với tỷ lệ tử vong chống giảm thể tích dấu hiệu sớm giảm tưới máu mô, dấu hiệu sinh tồn gần bình thường Việc điều trị nhiễm toan lactic phụ thuộc vào phục hồi giảm tưới máu quan Điều phản ánh phương trình cung cấp oxy mơ trình bày Tối ưu hóa việc cung cấp oxy cho mơ đòi hỏi nồng độ hemoglobin đủ để mang oxy đến mơ Ngồi ra, tiền tải tâm thất yếu tố định quan trọng lưu lượng tim Việc cung cấp thể tích nội mạch đầy đủ đảm bảo thể tích nhát bóp lưu lượng tim tối ưu hóa để đáp ứng nhu cầu oxy mô chất dinh dưỡng khác Nếu, tiền tải đầy đủ, mà lưu lượng tim khơng đủ cho nhu cầu mơ, dobutamine sử dụng để tăng thêm lưu lượng tim cung cấp oxy BẢNG 2.1 Phân loại Chống giảm thể tích Mức độ Lượng máu tồn phần (%) Nhẹ (còn bù) 40 LƯU ĐỒ 2.1 BẢNG 2.2 Sinh bệnh học Co mạch ngoại biên để trì lưu lượng máu đến quan quan trọng (não tim) Giảm tưới máu quan thận, ruột tụy Giảm tưới máu não tim Quản lý Choáng giảm thể tích Các Liệu pháp Bổ sung cho Chống giảm thể tích Liệu pháp Cơ sở lý luận Kiểm sốt đường thở Nhằm cung cấp trao đổi khí thích hợp phổi để ngăn ngừa hít sặc Theo dõi huyết động/tim Để xác định loạn nhịp tim hồi sức dịch chưa đầy đủ (Lưu đồ 2.1) Dùng FFP/ tiểu cầu Cần thiết tác dụng pha lỗng dịch tinh thể truyền máu máu tiếp diễn PT aPTT nên điều chỉnh số lượng tiểu cầu giữ >50,000/mm3 chảy máu tiếp diễn Yếu tố VII hoạt hóa và/hoặc chất chống ly giải fibrin (tranexamic acid) Nên xem xét bối cảnh chảy máu tiếp diễn lan tràn không phẫu thuật bất thường đông máu điều chỉnh Calcium chloride, magnesium chloride Để phục hồi giảm calci ion hóa máu giảm magne máu citrate máu truyền liên kết với calci ion hóa magne Kỹ thuật làm ấm (ví dụ, dịch ấm, đắp chăn, sưởi đèn, Hạ thân nhiệt hệ phổ biến truyền máu lượng lớn góp phần vào rối loạn chức tim bất thường đông máu trùm kín đầu, làm ẩm ấm khơng khí, rửa nóng khoang thể) Theo dõi điều trị biến chứng có liên quan đến Các biện pháp trung gian mặt miễn dịch, đòi hỏi phải sử dụng thơng khí học thích hợp với áp lực dương cuối thở TRALI thuốc giãn phế quản corticosteroids cho co thắt phế quản nặng, phù môn sốc truyền máu bao gồm tổn thương phổi cấp phản vệ (TRALI) phản ứng truyền máu Kháng sinh Khi vết thương hở không nhiễm dùng kháng sinh để phòng ngừa điều trị nhiễm trùng Corticosteroids Đối với bệnh nhân cho có tổn thương thượng thận bệnh nhân khơng có khả tăng đáp ứng với stress cách thích hợp ḊO2 = CaO2 × CO CaO2 = (Hb × 1.34 × SaO2) + 0.0031 PaO2 CO = SV × HR ḊO2 = cung cấp oxy, CaO2 = lượng oxy máu động mạch, CO = lưu lượng tim, Hb = nồng độ hemoglobin, SaO2 = độ bão hòa oxy hemoglobin động mạch, PaO2 = phân áp riêng phần oxy máu động mạch, SV = thể tích nhát bóp, HR = tần số tim Các mục tiêu điều trị chống giảm thể tích kiểm sốt nguồn chảy máu có thay thể tích nội mạch vừa đủ Việc kiểm sốt nguồn chảy máu đơn giản đè ép lên vết thương hở chảy máu, phẫu thuật thám sát khẩn cấp để xác định kiểm soát nguồn chảy máu từ chấn thương ổ bụng lòng ngực Gây thuyên tắc mạch máu mạch máu chảy máu có lợi chảy máu chấn thương mà khơng phải trải qua can thiệp phẫu thuật (ví dụ, gãy xương chậu nhiều vị trí với chảy máu tiếp diễn) Do đó, hầu hết giai đoạn chống giảm thể tích quản lý chuyên gia chấn thương, thường bối cảnh phòng cấp cứu Tuy nhiên, tất bác sĩ lâm sàng chăm sóc cho bệnh nhân nặng nên có khả nhận biểu lâm sàng sớm choáng giảm thể tích để điều trị dịch ban đầu thích hợp Một lưu đồ cho việc quản lý dịch chống giảm thể tích cung cấp Lưu đồ 2.1 Tối thiểu đường truyền tĩnh mạch ngoại biên lớn (14 - 16G lớn hơn) và/hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm 8,5F nên đặt phép truyền dịch sản phẩm máu nhanh Một thiết bị học giúp truyền nhanh nên sử dụng để giảm thời gian cần thiết cho đơn vị máu lít dịch tinh thể truyền Ở bệnh nhân chảy máu liên tục, ban đầu dùng từ - lít dịch tinh thể (0,9 NaCl dung dịch lactated Ringer's) nên truyền máu nhóm O Hầu hết bệnh viện sử dụng bốn đơn vị máu O Rh+ cho nam giới phụ nữ không tuổi sinh đẻ máu O Rh- cho phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Nhóm máu cụ thể sử dụng thường sau bốn đơn vị khơng phân biệt nhóm máu Mục tiêu liệu pháp truyền máu thời gian chảy máu liên tục trì trị số hemoglobin g/dL Ngoài việc truyền dịch tinh thể hồng cầu ban đầu, liệu pháp khác yêu cầu bệnh nhân bị chống giảm thể tích Chúng tóm tắt Bảng 2.2 đặc biệt quan trọng bệnh nhân cần truyền máu lượng lớn bệnh nhân bị máu tiếp diễn GỢI Ý ĐỌC THÊM Ausset S, Glassberg E, Nadler R, et al Tranexamic acid as part of remote damage-control resuscitation in the prehospital setting: a critical appraisal of the medical literature and available alternatives J Trauma Acute Care Surg 2015;78(6 suppl 1):S70–S75 Reviews the evidence supporting the use of various hemorrhage control therapies to include tranexamic acid Chatrath V, Khetarpal R, Ahuja J Fluid management in patients with trauma: restrictive versus liberal approach J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2015;31(3):308–316 Provides up-to-date recommendations for fluid resuscitation in patients with hemorrhagic shock Duchesne JC, McSwain NE Jr, Cotton BA, et al Damage control resuscitation: the new face of damage control J Trauma 2010;69(4):976–990 A concise review on strategies for optimizing damage control resuscitation in trauma Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial JAMA 2015;313(5):471–482 Results from a trial showing no mortality benefit, but more patients in the 1:1:1 group achieved hemostasis and fewer experienced death due to exsanguination by 24 hours Even though there was an increased use of plasma and platelets transfused in the 1:1:1 group, no other safety differences were identified between the two groups Nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Marin H Kollef and Scott T Micek Nhiễm trùng huyết rối loạn chức quan đe dọa tính mạng gây đáp ứng thể khơng điều hòa nhiễm trùng Tại Mỹ, năm có khoảng 750.000 trường hợp nhiễm trùng huyết Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết từ 30% đến 50%, với tỷ lệ tử vong gia tăng theo tuổi Mặc dù phức tạp sinh bệnh học nhiễm trùng huyết liên quan đến loạt đường tương tác bao gồm kích thích miễn dịch, ức chế miễn dịch, tăng đông máu, giảm ly giải fibrin Quản lý tim mạch đóng vai trò quan trọng việc điều trị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Tụt huyết áp xảy suy giảm co mạch trơn mạch máu dẫn đến dãn mạch ngoại biên Hồi sức tim mạch chứng minh yếu tố định quan trọng sống bệnh nhân sốc nhiễm trùng Ngoài việc quản lý tim mạch, việc điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết yếu tố quan trọng định kết cục bệnh nhân Bảng 3.1 cung cấp định nghĩa đồng thuận nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Sự rối loạn phức tạp sinh lý bệnh nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng hiểu biết nhiều Thật không may, chất hướng mục tiêu vào đường liên quan đến sốc nhiễm trùng Bảng 3.2 nêu bật loại thuốc hỗ trợ thường sử dụng sốc nhiễm trùng Thách thức bác sĩ lâm sàng tích hợp liệu pháp dược lý để mang lại lợi ích sống cơng nhận, đưa vào thực hành chăm sóc tích cực SSC (Surviving Sepsis Campaign) hợp tác với Institute for Healthcare Improvement để tạo "Nhóm cơng việc cần làm cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết" (Sepsis Bundles), thiết kế với trọng tâm tối ưu hóa thời gian, trình tự mục tiêu thành tố cho bệnh nhân cụ thể mơ tả Hướng dẫn SSC Các lợi ích việc sử dụng phác đồ điều trị toàn diện kết hợp ổn định huyết động theo mục tiêu, điều trị kháng sinh thích hợp sớm, liệu pháp bổ sung ban đầu phòng cấp cứu tiếp tục ICU báo cáo số thử nghiệm theo thời gian trước (Lưu đồ 3.1 3.2) Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm gần đánh giá liệu pháp hướng mục tiêu sốc nhiễm trùng cho thấy khơng có lợi ích so với thực hành tiêu chuẩn bao gồm việc dùng kháng sinh tĩnh mạch hồi sức dịch đầy đủ Một vấn đề quan trọng với thử nghiệm thực hành tiêu chuẩn phát triển qua nhiều năm kết hợp nhiều yếu tố hồi sức sớm theo mục tiêu sốc nhiễm trùng Ý nghĩa hồi sức dịch sớm, tích cực, ổn định huyết động chứng minh thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, đơn trung tâm bệnh nhân đến phòng cấp cứu có dấu hiệu sốc nhiễm trùng, Rivers sộng công bố Sử dụng dịch tinh thể, truyền khối hồng cầu, thuốc vận mạch, tăng co bóp dựa theo dõi tích cực thể tích nội mạch dấu hiệu oxy mơ vòng sau đến phòng cấp cứu giúp giảm tỷ lệ tử vong 16% ngày 28 Sự khác biệt điều trị nhóm can thiệp nhóm chứng thể tích dịch truyền nhận được, số bệnh nhân truyền khối hồng cầu, sử dụng dobutamine có nhóm nghiên cứu chun biệt (các chun gia xử trí bệnh nhân) đầu chăm sóc BẢNG 3.1 Định nghĩa Đồng thuận Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết Rối loạn chức quan Sốc nhiễm trùng Nhiễm trùng huyết có kết cục xấu (ít có điều sau) Rối loạn chức quan đe dọa tính mạng gây đáp ứng thể khơng điều hòa nhiễm trùng Sự gia tăng điểm suy đa quan nhiễm trùng (SOFA) ≥ Cần thuốc vận mạch để trì huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg lactate > mmol/L khơng có thiếu thể tích Quick SOFA Tần số thở ≥ 22 lần/ phút Thay đổi tri giác Huyết áp tâm thu ≤100 mmHg Việc hoàn tất đường điều trị bắt chước can thiệp định sẵn, thủ thuật thực cẩn thận Rivers cộng đưa vào thực hành bối cảnh lâm sàng Micek cộng sử dụng công cụ có sẵn chuẩn hóa mà tập trung vào việc quản lý dịch truyền liệu pháp kháng khuẩn ban đầu phù hợp cho nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Bệnh nhân quản lý theo cách có nhiều khả nhận dịch truyền > 20 mL/kg trọng lượng thể trước dùng thuốc vận mạch, có khả cần thuốc vận mạch thời điểm chuyển sang ICU Bệnh nhân quản lý cách tiếp cận có nhiều khả điều trị phác đồ kháng sinh ban đầu thích hợp Vì kết việc quản lý tích cực bắt đầu phòng cấp cứu tiếp tục ICU, nên bệnh nhân quản lý thông qua công cụ nhiễm trùng huyết có thời gian nằm viện ngắn đáng kể nguy tử vong ngày 28 thấp Các kết tương tự báo cáo từ nghiên cứu đa trung tâm điều phối Nhóm SSC hỗ trợ phân tích gộp thực gần BẢNG 3.2 Các Thuốc Thường dùng Sốc nhiễm trùng CO MAP SVR +++ I Thuốc vận mạch Norepinephrine 0.05–0.5 mcg/kg/ph –/+ ++ Dopamine 5–20 mcg/kg/ph ++ + ++ Epinephrine 0.05–2 mcg/kg/ph ++ ++ +++ Phenylephrine 2–10 mcg/kg/ph ++ +++ Vasopressin 0.04 units/ph +++ +++ +++ –/+ –/0 II Thuốc tăng co bóp Dobutamine 2.5–10 mcg/kg/ph III Corticosteroidsa Hydrocortisone (+/– fludrocortisone 50 mcg ngày) 50 mg IV Quản lý kháng sinh (xem Lưu đồ 3.2) aNhững lợi ích corticosteroids sốc nhiễm trùng giới hạn bệnh nhân sốc nhiễm trùng phụ thuộc thuốc vận mạch bù đủ dịch CO, lưu lượng tim; MAP, huyết áp động mạch trung bình; SVR, kháng lực mạch máu hệ thống LƯU ĐỒ 3.1 Quản lý Dịch truyền Sốc nhiễm trùng LƯU ĐỒ 3.2 Quản lý Kháng sinh Nhiễm trùng huyết Sốc nhiễm trùng Các thử nghiệm ProMISe, ARISE, ProCESS thất bại việc chứng minh hồi sức sốc nhiễm trùng theo phác đồ hướng mục tiêu cải s thiện kết cục Điều quan trọng việc nhận bệnh nhân ba thử nghiệm không mắc bệnh giống bệnh nhân thử nghiệm ban đầu Rivers, biểu tỷ lệ tử vong thấp nhóm chứng (29%, 19%, 19%, tương ứng với 46% thử nghiệm Rivers) độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm cao (ProMISe 74%, ARISE 76% vs Rivers 49%) Kết là, thử nghiệm khơng loại trừ lợi ích sống hồi sức sớm hướng mục tiêu (EGDT) bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng Tóm lại, việc quản lý ban đầu bệnh nhân sốc nhiễm trùng dường quan trọng việc định kết cục Sự đặt công cụ chuẩn hóa dành cho bác sĩ, số cách tiếp cận kịp thời có hệ thống khác, để quản lý bệnh nhân nhiễm trùng nặng dường nâng cao việc cung cấp liên tục liệu pháp khuyến cáo kết cải thiện kết cục bệnh nhân Việc cung cấp đường điều trị dựa chứng thường khơng có rủi ro thêm vào thường kết hợp với khơng tốn nhiều chi phí, việc thực phải trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho việc quản lý sốc nhiễm trùng Hơn nữa, kinh nghiệm lâm sàng gợi ý việc đạt cân dịch âm sau giai đoạn hồi sức ban đầu, ổn định bệnh nhân sốc nhiễm trùng, tạo thêm lợi ích sống GỢI Ý ĐỌC THÊM ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, et al Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock N Engl J Med 2014;371(16):1496–1506 The Australia/New Zealand trial examining goal-directed therapy of septic shock Chen C, Kollef MH Conservative fluid therapy in septic shock: an example of targeted therapeutic minimization Crit Care 2014;18(4):481 A meta-analysis reviewing the evidence in support of goal-directed therapy for septic shock Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Crit Care Med 2013;41(2):580–637 Evidence-based recommendations for the initial resuscitation and treatment of patients with septic shock and sepsis Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis Intensive Care Med 2010;36(2):222–231 A multicenter experience instituting an algorithm to improve the outcomes of patients with sepsis Martin-Loeches I, Levy MM, Artigas A Management of severe sepsis: advances, challenges, and current status.Drug Des Devel Ther 2015;9:2079– 2088 Discusses the current approaches to the management of septic shock including controversial issues such as corticosteroids and innovative therapies Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock Crit Care Med 2006;34(11):2707–2713 A before-after study demonstrating improvements in 28-day mortality and length of stay for patients with septic shock managed with a standardized order set in the emergency department Micek ST, Welch EC, Khan J, et al Empiric combination antibiotic therapy is associated with improved outcome against sepsis due to gram-negative bacteria: a retrospective analysis Antimicrob Agents Chemother 2010;54(5):1742–1748 Discusses importance of combination antibiotic therapy to appropriately treat resistant pathogens Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al; ProMISe Trial Investigators Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock.N Engl J Med 2015;372(14):1301–1311 The UK trial examining goal-directed therapy of septic shock ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al A randomized trial of protocol-based care for early septic shock.N Engl J Med 2014;370(18):1683–1693 The US trial examining goal-directed therapy of septic shock Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group Early goal-directed therapy in the treatment of sepsis and septic shock N Engl J Med 2001;345:1368–1377 Randomized trial demonstrating the survival benefit of a goal-directed approach to the initial resuscitation of patients with sepsis and septic shock Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315(8):801–810 Highlights the new consensus definition of sepsis and septic shock Sốc TIM Mirnela Byku and Joel C Schilling Sốc tim xảy có tuần hồn khơng đủ gây nguy hại cho tưới máu quan chủ yếu rối loạn chức tim Lưu lượng tim thấp, áp lực đổ đầy khơng thấp chí cao đặc điểm định nghĩa sốc tim Nếu không điều trị, điều dẫn đến suy giảm cung cấp oxy toàn thân để đáp ứng tiêu thụ oxy, gây giảm tưới máu mô, dẫn đến suy đa quan tử vong Sốc tim đặc trưng tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu [SBP] 40% tim) có bệnh mạch vành (CAD) nhiều nhánh Tính nghiêm trọng sốc nhồi máu thất trái thường liên quan đến số lượng tim có chức Các biến chứng AMI, chẳng hạn loạn nhịp tim, thủng vách liên thất, rối loạn chức nhú, vỡ tim gây chèn ép màng ngồi tim, kích hoạt khởi phát sốc Sốc có nhiều khả xảy bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi), tiền sử đái tháo đường, nhồi máu tim (MI) từ trước, biết suy tim sung huyết BẢNG 4.1 Các Nguyên nhân Sốc Tim Nhồi máu tim cấp Suy bơm thất trái Nhồi máu diện rộng Nhồi máu diện nhỏ có rối loạn chức thất trái trước Các biến chứng học Chèn ép/ vỡ thành tự Đứt/ rối loạn chức nhú Nhồi máu thất phải Thông vách liên thất Bóc tách động mạch chủ Bệnh tim/ suy tim sung huyết nặng Bệnh tim dãn Bệnh tim Takotsubo Stress Viêm tim cấp (nhiễm trùng, ngộ độc/thuốc, thải ghép) Sự đụng giập tim Quá liều thuốc ức chế beta chẹn kênh calci Suy van cấp tính/ nặng Hở van cấp (ví dụ: đứt dây chằn) Suy van động mạch chủ cấp Sự tắt nghẽn dòng thất trái Bệnh tim tắc nghẽn phì đại Hẹp động mạch chủ Sự tắt nghẽn đổ đầy thất Tràn dịch/ chèn ép màng tim Hẹp van hai U nhầy nhĩ trái Ngoài ra, sốc tim tìm thấy bối cảnh bệnh tim nặng nề phì đại, bệnh tim căng thẳng (stress), viêm tim cấp, bệnh van tim nặng, thiếu máu cục bộ, bệnh tim dãn chu sinh Sốc tim suy tim bù cấp mạn tăng lên, với tỷ lệ báo cáo 4% dân số SINH BỆNH HỌC Sốc tim thường xảy rối loạn chức tim vượt ngưỡng giới hạn tổn thương tim từ MI diện rộng đơn (thường cho liên quan đến > 40% tim), số lượng tim bị tổn thương tích lũy từ nhiều lần nhồi máu, từ tổn thương tim lan tỏa từ huyết áp thấp (BP) ( dobutamine) Bởi có khả gây dãn mạch ngoại biên, dobutamine milrinone nên sử dụng thận trọng bệnh nhân tụt huyết áp đáng kể (SBP