Tổn thương các tạng trong chấn thương ngực doc

Tổn thương các tạng trong chấn thương ngực I. Thương tổn khoang màng phổi: 1. Tràn máu màng phổi: 1) Là biến chứng hay gặp trong chấn thương ngực. Máu chảy vào khoang màng phổi từ 3 nguồn: phổi, thành ngực, mạch máu trung thất. 2) Xquang tư thế đứng: mờ đáy phổi. Nếu bệnh nhân chụp tư thế nằm, hình ảnh tràn máu không còn điển hình nữa nên rất dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán sai. 3) Diễn biến: Nếu tràn máu ít thì lượng máu này sẽ tự tiêu, ít để lại di chứng. Nếu tràn máu nhiều sẽ gây dày dính màng phổi, mủ màng phổi, máu cục màng phổi nếu máu tự cầm, có thể tử vong nếu máu không cầm. 4) Xử trí: - Trên nguyên tắc, ngay sau khi Chẩn đoán là tràn máu màng phổi, phải hút triệt để và không được gây bội nhiễm. Hút triệt để là hút hết và liên tục. Do đó tốt nhất là đặt ống dẫn lưu màng phổi rồi lắp vào hệ thống hút liên tục. Chọc hút khoang màng phổi bằng kim chỉ khi không có điều kiện về phương tiện và người theo dõi. - Do hút triệt để mà khoang màng phổi được lập lại như sinh lí bình thường, nghĩa là khoang trở thành ảo, áp lực âm. Phổi nở lên, áp sát màng phổi lá tạng với lá thành, nơi nhu mô phổi bị thương tổn sẽ dính với lá thành, bịt kín mà không chảy máu nữa. Sau khi đặt ống dẫn lưu, theo dõi nếu lượng máu ngày càng giảm, phổi nở lên thì điều trị bảo tồn thành công. - Theo dõi nếu lượng máu không giảm, phổi không nở: mở ngực cấp cứu. 2. Tràn khí màng phổi: 1) Nguồn: Từ vết thương ngực hở hoặc từ nhu mô phổi xì vào. 2) Lâm sàng: - Rì rào phế nang giảm. - Rung thanh tăng. - Gõ trong. 3) Diễn biến: Nếu tràn khí màng phổi ít thì tự khỏi sau vài ngày. Nếu tràn khí màng phổi dưới áp lực: không khí tràn vào khoang màng phổi ngày càng nhiều sau mỗi lần thở, áp lực trong khoang màng phổi ngày một tăng, đẩy trung thất sang bên đối diện, ép phổi bên lành gây khó thở dữ dội dẫn đến ngừng thở, tử vong nếu không sơ cứu kịp thời. 4) Xquang: Phổi sáng. Bóng mờ màng phổi. Dấu hiệu “ đẩy”: trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp. 5) Xử trí: - Sơ cứu: + Hút đờm dãi, đảm bảo lưu thông đường hô hấp. + Tràn khí màng phổi dưới áp lực: Dùng van Heimlick lúc vận chuyển hay dùng 1 kim tiêm to đầu buộc găng cao su đã cắt 1 đường, chọc vào khoang liên sườn 2, 3 đường giữa xương đòn. - Hút triệt để, hút làm sao cho hết khí trong khoang màng phổi, nghĩa là lưu lượng hút ra phải lớn hơn lưu lượng không khí xì vào, nên phổi nở ra, 2 lá màng phổi dán vào nhau để bịt kín chỗ không khí xì vào. Phổi nở lên còn phụ thuộc vào đường thở có thông không: nếu bị tắc do đờm dãi thì phổi xẹp dù có tăng áp lực hút dẫn lưu. Vì vậy phải luôn luôn đảm bảo lưu thông dường hô hấp bằng cách hút đờm dãi. - Trường hợp phổi không nở lên được: thường do nhu mô phổi bị dập nát nhiều thì phải mở ngực cấp cứu. II. Thương tổn nhu mô phổi: 1. Xẹp phổi: 1) Là 1 biến chứng hay gặp sau chấn thương. Là tình trạng đường phế quản tương ứng bị tắc do nhiều nguyên nhân: tăng tiết đờm dãi, máu và dị vật đọng trong đường hô hấp, nhưng chủ yếu là do phản xạ ho của bệnh nhân giảm do đau quá. Vì vậy giảm đau đóng vai trò quan trọng. 2) Xquang: dấu hiệu “co”: trung thất bị kéo sang (đánh giá trên bóng khí quản so với cột sống), cơ hoành bị kéo lên, các khoang liên sườn nhỏ lại, các xương sườn xuôi hơn. Cần chẩn đoán phân biệt với tràn khí màng phổi: dấu hiệu “đẩy”: trung thất bị đẩy sang bên đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống dưới, các khoang liên sườn giãn rộng, nhìn rõ đường ranh rới trong khoang màng phổi. 3) Xử trí: - Giảm đau sau chấn thương lồng ngực là chủ yếu để phòng biến chứng này. - Khi xẹp phổi: Phải tìm mọi cách kích thích ho để dễ tống đờm dãi ra ngoài: thuốc long đờm, thể dục liệu pháp, kích thích ho. Nếu không đỡ mới bắt buộc phải soi hút phế quản. 2. Vỡ phổi: 1) Vỡ nông: tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi ít, có thể tự khỏi. 2) Vỡ sâu: tràn máu màng phổi nặng, tràn khí màng phổi dưới áp lực: xử trí cắt bỏ thuỳ phổi tổn thương. 3. Chảy máu nhu mô phổi: 1) Lan toả, nhiều mạch bị tổn thương , có thể 2 bên phổi. 2) Thành khối lớn  tự tiêu  sẹo nhỏ  nang giả, ap xe hoá… III. Vỡ phế quản. 1. Đại cương: - Nguyên nhân thường do tai nạn xe cộ với tốc độ cao, chấn thương kín vào vùng ngực và thanh quản đóng kín - Vết thương: . Phần lớn các trường hợp là vỡ ở gần chỗ phân chia khí phế quản, thương tổn có thể là vỡ 1 phần (phần màng) hay đứt hoàn toàn phế quản: + Vỡ khí phế quản gốc. + Vỡ phế quản thuỳ, phân thuỳ. - Khoảng 30% các trường hợp chết trước khi vào viện. Việc Chẩn đoán thương tổn này cũng rất khó do đó ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị do di chứng hẹp phế quản với xẹp phổi tương ứng. 4. Triệu chứng lâm sàng: - Chấn thương kín mạnh vùng trên lồng ngực. - Gãy xương sườn 1–3. - Khó thở nhiều, ngay cả khi hút ống dẫn lưu khoang màng phổi. - Ho ra máu. - Đau tại chỗ tổn thương. - Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn khí dưới da nền cổ. - Shock. - Tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn khí màng phổi cả 2 bên. - Vỡ phế quản gốc: tràn khí trung thất gây rối loạn huyết động và suy hô hấp cấp dễ dẫn đến tử vong. - Vỡ phế quản thuỳ, phân thuỳ gây tràn khí màng phổi nặng. - Phổi không nở lên được cho dù tăng áp lực hút. 5. Chẩn đoán xác định: Soi phế quản là một thăm khám quan trọng để xác định vị trí, mức độ tổn thương. Trong lúc cấp cứu không nên chụp phế quản, khi đã ổn định có thể chụp. 6. Xử trí: - Rách phế quản nhỏ: xử trí bảo tồn, soi phế quản để theo dõi sự liền. Mở kết quả thường không có tác dụng. - Rách phế quản lớn: mở ngực khâu phế quản , phủ kín bằng tổ chức xung quanh, nếu phủ không được thì cắt phần phổi tương ứng. - Mổ để khâu phế quản là một phẫu thuật khó. Ngay từ lúc gây mê nội khí quản đã phải rất chú ý, nếu không sẽ gây suy hô hấp cấp. Phải phẫu tích kĩ càng, cắt bỏ những nhu mô dập nát rồi mới khâu nối. Nên dùng chỉ Vicryl 3/0 hay 4/0. IV. Vỡ động mạch chủ. 1. Lâm sàng: 1) Tai nạn giao thông với gia tốc mạnh, tốc độ nhanh, dừng đột ngột, đoạn động mạch chủ xuống được các động mạch liên sườn giữ lại, còn đoạn quai động mạch chủ theo quán tính văng ra trước, do đó vùng vỡ động mạch chủ là vùng nối tiếp của 2 đoạn này là phía chân động mạch dưới đòn trái. 2) Khoảng 80% là chết do chảy máu dữ dội vào khoang màng phổi, chỉ những trường hợp lớp vỏ ngoài của động mạch chủ và màng phổi trung thất ngăn không cho máu chảy ào ạt mới sống sót. 3) Các trường hợp đến với tình trạng ổn định thì có các dấu hiệu sau: - Liệt hay giảm cảm giác 2 chân có thể thoảng qua trên 1 bệnh nhân không có tổn thương cột sống. - Chênh lệch huyết áp giữa tay và chân. - Giảm hoặc mất mạch ở cổ, tay hoặc mạch tay chân bất đối xứng. - Thổi tâm thu vùng trước tim hay sa lưng giữa 2 xương bả vai. - Tràn máu trung thất rộng. 2. Cận lâm sàng: - Xquang ngực: trung thất rộng hơn 8cm, mất hình quai động mạch chủ, khí quản, phế quản trái và thực quản bị đẩy. - Xquang động mạch chủ có bơm thuốc cản quang. - CTscan ngực. 3. Xử trí: - Mổ cấp cứu đòi hỏi phải khẩn trương cả về phẫu thuật lẫn hồi sức. - Mổ trì hoãn hoặc mổ vào giai đoạn đã thành một túi phồng động mạch chủ: có thì giờ chuẩn bị và có thể dùng máy tim phổi hỗ trợ trong khi cặp động mạch chủ. - Khâu nối trực tiếp hoặc qua 1 đoạn ghép. V. Tim và màng ngoài tim: do dập vỡ, là thương tổn nặng nhất. 1. Tổn thương tim: - Dấu hiệu gợi ý: vết thương vào vùng tam giác tim, có gãy xương ức. - Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện 2 hội chứng là hội chứng mất máu và hội chứng chèn ép tim cấp: + Truỵ mạch kèm theo ứ mạch không giải thích được bằng suy hô hấp và tuần hoàn. + Tiếng thổi kèm tim to hay suy tim, loạn nhịp. + Tràn dịch, tràn khí màng ngoài tim. + Nghi ngờ thì chọc dò màng ngoài tim. - Khi đã chẩn đoán xác định thì mổ cấp cứu ngay để khâu lại. 2. Tổn thương màng ngoài tim: - Thường nhẹ và không chảy máu. - Trường hợp rách màng ngoài tim rộng: tim thoát vị gây rối loạn nhịp, suy tim, ngừng tim. VI. Thương tổn các thành phần trong trung thất: 1. Tràn máutrung thất: máu từ các mạch máu lớn, kèm tràn máu màng phổi … 2. Tràn khí trung thất: [...]... loại có vết thương ngực và bụng riêng biệt, nghĩa là cơ hoành không bị thủng 2 Vì cơ hoành bị thủng nên 2 ổ ngực và bụng thông với nhau, áp lực trong khoang màng phổi hút lên máu, dịch trong lòng đường tiêu hoá, hay cả các tạng trong ổ bụng 3 Chẩn đoán: - Về mặt chẩn đoán, cần phải chú ý để khỏi bỏ sót thương tổn ở ổ bên kia: đối với vết thương bụng xuyên lên ngực, dễ sót thương tổn trong ngực và ngược... vị ở bên ngực + vết thương bụng hoặc vết thương ngực nhưng không có dấu hiệu thoát vị ở bên ngực 4 Xử trí: - Bao giờ cũng dẫn lưu khoang màng phổi, sau đó quyết định xử trí ở đâu tuỳ vào tổn thương ưu tiên: sau khi dẫn lưu màng phổi nếu thương tổn trong ngực là không có Chỉ định mổ cấp cứu, thì mổ bụng trước - Bao giờ cũng phải tìm lỗ thủng cơ hoành để khâu kín lại - Nếu không có chỉ định mở ngực (chỉ... tim Đối với chấn thương kín: dấu hiệu gợi ý là gãy xương ức 5 Vết thương ngực rộng, mất nhiều thành ngực 6 Máu cục màng phổi 7 Dị vật lớn X Dẫn lưu màng phổi: 1 dẫn lưu màng phổi là một thủ thuật rất thường làm trong chấn thương cũng như vết thương ngực Đây là một thủ thuật cơ bản trong điều trị Cần phải thực hiện đúng những nguyên tắc nếu không tai biến đem lại còn tác hại hơn là không làm Trong thực... định hướng đâm xuyên, vị trí vết thương, một số dấu hiệu sau đây cần phải nghĩ đến: + Vết thương vào ngực nhưng bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc và chảy máu trong ổ bụng: đôi khi các dấu hiệu này khó khám vì máu hoặc dịch tiêu hoá bị hút lên phổi, hoặc chỉ có vết thương ngực mà làm nửa bụng co cứng + Vết thương ngực nhưng có liềm hơi trong ổ bụng khi chụp Xquang + Vết thương bụng có khó thở, Xquang có... hoặc vết thương tim) và chấn thương mạch máu lớn (bệnh nhân trắng: hội chứng mất máu cấp do máu từ tim tràn vào khoang màng phổi, bệnh nhân tím: hội chứng chèn ép tim cấp do máu chảy ra từ tim bị ứ lại trong màng ngoài tim) Mất máu cấp Chèn ép tim cấp Nằm yên Dãy dụa Nhợt Tím huyết áp động mạch Tụt Kẹp huyết áp tĩnh mạch Tụt Cao Toàn thân Đối với vết thương tim: dấu hiệu gợi ý là vị trí vết thương ở... quang tan trong nước sẽ thấy chỗ dò + Soi thực quản - Chọc dò khoang màng phổi: dịch đục lẫn dịch dạ dày, thức ăn hoặc xanhmethylen cho bệnh nhân uống trước chọc 3) Xử trí: do dễ bị nhiễm khuẩn – nhiễm độc cho nên: - Khâu chỗ vỡ, dẫn lưu trung thất khoang màng phổi - Chống nhiễm khuẩn, sốt, suy hô hấp - Ăn qua sonde dạ dày và hỗng tràng VII Chấn thương ngực bụng: 1 Là vết thương xuyên từ ngực xuống... Xquang ngực 2 Tràn khí màng phổi không cầm: dù đã tăng áp lực hút mà phổi vẫn không nở lên được, lượng khí xì qua ống dẫn lưu lại tăng lên, đôi khi tăng áp lực hút lại làm cho bệnh nhân khó thở hơn (có khả năng vỡ phế quản hoặc dập nát nhu mô phổi nhiều) 3 Vết thương thực quản: Rất hiếm gặp Soi thực quản sẽ xác định Chẩn đoán Mở ngực khâu thực quản cần phải kèm với mở thông dạ dày để nuôi dưỡng 4 Chấn thương. .. khâu kín cơ hoành cần hút sạch khoang màng phổi qua đường bụng, nhất là sau khi ăn no mà dạ dày bị thủng - Các ống dẫn lưu (ngực, bụng) đều phải kín và hút liên tục với áp lực - 20cm H2O , không được để ống dẫn lưu bụng hở, không khí qua đó sẽ lên khoang màng phổi VIII Vết thương ngực hở 1 Vết thương làm thủng màng phổi lá thành làm cho khoang màng phổi thông với môi trường bên ngoài 2 Lâm sàng: trường... trung thất di động gây thiếu O2 trầm trọng 3 Xử trí: - - IX Bít kín lại ngay vết thương ngực hở Xử trí như tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi (sau khi bít kín) Chỉ định mở ngực cấp cứu: 1 Tràn máu màng phổi không cầm: sau khi dẫn lưu màng phổi, lượng máu chảy ra > 300ml/h trong  3h liên tục, hoặc chảy máu dữ dội qua vết thương Tuy nhiên không thể máy móc dựa vào con số này mà quyết định Thí dụ: do... cứu - Cận lâm sàng: Xquang: màng phổi trung thất bị tách ra bằng 1 đường viền nhỏ 3 Tổn thương ống ngực: - Chọc thăm dò khoang màng phổi thấy dưỡng chấp - Xử trí: + Hút khoang màng phổi + Dinh dưỡng tĩnh mạch, kiêng mỡ + Sau 10 ngày không khỏi thì mổ 4 Thực quản: nặng 1) Lâm sàng: - Thức ăn, dịch tiêu hoá bị hút lên ngực gây hoại tử màng phổi nhanh, truỵ tim mạch, tử vong - Đau dữ dội, nhất là khi . Tổn thương các tạng trong chấn thương ngực I. Thương tổn khoang màng phổi: 1. Tràn máu màng phổi: 1) Là biến chứng hay gặp trong chấn thương ngực. Máu chảy vào khoang. chú ý để khỏi bỏ sót thương tổn ở ổ bên kia: đối với vết thương bụng xuyên lên ngực, dễ sót thương tổn trong ngực và ngược lại. Ngoài việc định hướng đâm xuyên, vị trí vết thương, một số dấu. dày và hỗng tràng. VII. Chấn thương ngực bụng: 1. Là vết thương xuyên từ ngực xuống bụng qua cơ hoành, hoặc theo chiều ngược lại. ở đây không bao gồm loại có vết thương ngực và bụng riêng biệt,