K NỘI MẠC TỬ CUNG SAU PHẪU THUẬT CẮT NỘI MẠC ppt

K NỘI MẠC TỬ CUNG SAU PHẪU THUẬT CẮT NỘI MẠC Giới thiệu PTCNM đã được sử dụng như một biện pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật cắt TC ở những BN bị RHAĐ cơ năng thất bại với điều trị

K NỘI MẠC TỬ CUNG SAU PHẪU

THUẬT CẮT NỘI MẠC

Giới thiệu

PTCNM đã được sử dụng như một biện pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật cắt

TC ở những BN bị RHAĐ cơ năng thất bại với điều trị nội khoa (không muốn bảo tồn khả năng sinh sản) hoặc ở những phụ nữ bị RHAĐ sau mãn kinh do các bệnh

lý lành tính của NMTC hoặc cơ TC Về mặt kỹ thuật, nguyên tắc của PTCNM là nội soi buồng tc và sử dụng vòng điện (đơn cực hoặc lưỡng cực) hoặc điện cực đốt cầm máu (“roller-ball”) lấy đi toàn bộ bề dầy của lớp NMTC và một ít cơ ở lớp nông (để bảo đảm lấy được toàn bộ các tuyến cơ bản của nội mạc) Mặc dù theo lý thuyết thì NMTC đã được cắt hoàn toàn trong phẫu thuật, nhưng y văn đã mô tả các trường hợp vẫn bị KNMTC sau PTCNM

Những giáo sư và bác sỹ của Khoa Sản Phụ, Polyclinique de l’Hôtel-Dieu, CHU Clermont Ferrand, Pháp đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu về vấn đề này Mẫu nghiên cứu bao gồm 3769 trường hợp được PTCNM do RHAĐ bất thường, trong khoảng thời gian từ 1/1994 đến 12/2005 tại Department of Obstetrics and

Gynecology, University Hospital of Clermont Ferrand, vùng Auvergne nước Pháp

Để xác định các đối tượng bị KNMTC, nhóm nghiên cứu sử dụng các dữ liệu quản

lý BN từ các cơ sở y tế (của nhà nước lẫn tư nhân) trong vùng Auvergne Trong số

852 BN KNMTC được phát hiện trong khoảng thời gian 1994 - 2005, có 4 BN thuộc nhóm 3769 trường hợp được PTCNM

Bảng 1: Dữ kiện của các BN

Yếu tố nguy cơ Tuổi mãn

kinh

(năm)

Tuổi Δ

K

(năm)

Thời gian cắt NMTC – Δ K

(năm)

Para

Tiền căn BMI Dùng NTTT

buồng TC

hysteroscopy

3 50 58 5 2022 CHA

Tăng cholesterol máu

39 (+) trước soi buồng TC

(-) sau soi buồng TC

buồng TC

Δ: chẩn đoán

Báo cáo các trường hợp

Trường hợp thứ nhất:

BN 63 tuổi, para 1011 (mổ lấy thai), có tiền căn bị CHA đã được điều trị BMI là

21 và BN đã điều trị NTTT liên tục trong 8 năm với Oestrogel (estradiol) và Utrogestan (progesterone tự nhiên) BN có nhiều giai đoạn bị ra máu thấm giọt trong các năm 1992 – 1994, được siêu âm kiểm tra nhiều lần nhưng không điều trị

gì cho đến 3/1995 thì bị băng huyết Kết quả siêu âm cho thấy NMTC 8mm và có hình ảnh nghi ngờ là polyp NMTC và u xơ TC dưới niêm mạc BN được nội soi buồng TC cắt polyp, u xơ TC dưới niêm và toàn bộ lớp nội mạc bằng vòng điện đơn cực trong 4/1995 Trong lúc nội soi buồng TC, NMTC không có dấu hiệu gì

bất thường Kết quả giải phẫu bệnh là fibri-glandular polype của nội mạc, u cơ trơn lành tính và nội mạc bình thường

Sau phẫu thuật, BN tiếp tục liều NTTT như trước trong 10 năm, đến 2005 thì bà bị băng huyết trở lại BN được nội soi buồng TC vào 8/2005 thì phát hiện có polyp NMTC và tăng sinh NMTC Mô nạo buồng TC cho kết quả mô học là K tế bào sáng biệt hóa tốt Trong 10/2005, sau khi được nội soi cắt TC và 2 phần phụ kèm với nạo hạch chậu, BN được xạ trị Chẩn đoán mô học sau cùng là K tuyến NMTC biệt hóa trung bình tới kém, có 10% tế bào sáng và đã xâm nhiễm vào 50% lớp cơ

TC tuy chưa gây tắc mạch BN thuộc giai đoạn ІB, GII-III theo FIGI

Trường hợp thứ hai:

BN 60 tuổi, chưa từng mang thai, bị CHA và BP (BMI = 33) Năm 1992, bà bị ra máu âm đạo thấm giọt và đã được nạo buồng TC Năm 1997, BN bị băng huyết 8 tháng, siêu âm thấy NMTC 10mm (9/1997) 10/1997, BN được nội soi buồng TC

và phát hiện có 2 polyp NMTC lớn, một trong số đó có hình ảnh nghi ngờ ở vùng gần cuống Phẫu thuật cắt polyp rồi cắt toàn bộ NMTC được tiến hành và cho kết quả giải phẫu bệnh là glandulo-cystic polype và NMTC bị teo

8/2005, BN nhập viện vì băng huyết trầm trọng Hình ảnh MRI cho thấy có tổn thương NMTC echo không đồng nhất thâm nhiễm vào cơ TC BN được nội soi buồng TC ngay trong tháng này phát hiện hai tổn thương dạng polyp có hình ảnh nghi ngờ Kết quả mô học của mô nạo buồng TC là K tuyến NMTC biệt hóa trung

bình ở trên vùng NMTC dạng polyp 9/2005, BN được mở bụng cắt TC và 2 phần phụ, nhưng không kèm với nạo hạch chậu do có khó khăn về mặt kỹ thuật (BN bị BP) Sau phẫu thuật, BN được xạ ngoài Chẩn đoán cuối cùng là K tuyến NMTC biệt hóa tốt xâm nhiễm hơn 50% cơ TC, với phân giai đoạn của FIGO là IC, GI

Trường hợp thứ ba

BN 53 tuổi, para 2022, bị BP (BMI = 39), có tiền căn CHA đã điều trị và tăng cholesterol máu Bà đã mãn kinh và sử dụng NTTT trong 3 năm BN nhập viện 1/2000 vì băng huyết và xét nghiệm HSG phát hiện có 2 polyp NMTC 4/2000, các phẫu thuật viên sử dụng vòng điện đơn cực rồi roller-ball để cắt polyp và toàn

bộ NMTC Kết quả mô học là glandulo-cystic polype và rất ít lạc tuyến NMTC trong cơ TC

12/2004, BN bị băng huyết tái phát và bà phải ngưng điều trị NTTT BN được làm HSG với kết quả nghi ngờ 3/2005, phẫu thuật nội soi buồng TC được tiến hành và

do chỉ quan sát thấy tăng sản NMTC không có dấu hiệu nghi ngờ nên phẫu thuật viên tiến hành cắt NMTC bằng vòng điện lưỡng cực (Versapoint, Gynecare) Báo cáo giải phẫu bệnh cho biết BN bị K tuyến NMTC trong biểu mô biệt hóa tốt Một tháng sau BN được nội soi cắt TC và 2 phần phụ kèm với nạo hạch chậu Sau phẫu thuật, BN được xạ trị ngắn hạn Chẩn đoán cuối cùng là K tuyến gai NMTC biệt hóa tốt không xâm lấn cơ TC Theo FIGO, BN thuộc giai đoạn IA, GI

Trường hợp thứ tư

BN 56 tuổi, para 2002, kinh nguyệt đều, bị BP (BMI = 34) và có tiền căn nhược giáp 9/1993, BN nhập viện do băng huyết kéo dài đã 7 tháng, HSG cho thấy hình ảnh nghi ngờ polyp NMTC và lạc tuyến trong cơ TC Nội soi buồng TC quan sát thấy trên nền NMTC kém tăng trưởng có những vùng tăng sinh Đáy TC có các đốm xuất huyết gợi ý đến tình trạng lạc tuyến trong cơ TC BN được cắt toàn bộ NMTC bằng vòng điện đơn cực và kết quả mô học là tăng sinh đơn giản dạng polyp

10/1994, BN bắt đầu sử dụng NTTT với Oestrogel (estradiol) 25 ngày/tháng + Luteran 5 (chlormadinone) 12 ngày/tháng Siêu âm TC kiểm tra vào 6/1996 trong giới hạn bình thường Nhưng BN tái phát triệu chứng băng huyết vào 1/1999 nên phải dừng NTTT Kết quả siêu âm 5/1999 cho thấy NMTC 15mm BN được sinh thiết NMTC và kết quả giải phẫu bệnh là K tuyến NMTC biệt hóa tốt BN được nội soi cắt TC và 2 phần phụ kèm với nạo hạch chậu vào 7/1999 Sau phẫu thuật,

BN được xạ trị ngắn hạn Chẩn đoán cuối cùng là K tuyến NMTC biệt hóa tốt xâm lấn < 50% cơ TC, thuộc giai đoạn IB, GI theo FIGO

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và kỹ thuật can thiệp

PP cắt NMTC Hoàn cảnh

Δ K

Mô học sau nội soi buồng TC

Mô học của K, giai đoạn & phân

Điều trị sau Δ bệnh

độ

1 Cắt polyp

Cắt u xơ

Cắt NMTC

Tái phát XHAĐ khi dùng NTTT

Polyp sợi tuyến

U xơ

K tuyến NMTC với tế bào sáng

IB, GII-III

Nội soi: cắt TC + cắt 2 pp + nạo hạch

Xạ trị

2 Cắt polyp

Nạo buồng TC

Tái phát XHAĐ Hai polyp tuyến

bọc

NMTC teo

K tuyến NMTC

IC, GI

Mở bụng: cắt TC + cắt 2

pp

Xạ trị

3 Cắt polyp

Cắt NMTC

Đốt NMTC

/roller-ball

Tái phát XHAĐ Ba polyp tuyến

bọc

Lạc tuyến cơ TC

K tuyến NMTC

IA, GI

Nội soi: cắt TC + cắt 2 pp + nạo hạch

Xạ trị

4 Cắt NMTC Tái phát XHAĐ

khi dùng NTTT

Tăng sản đơn giản dạng polyp

K tuyến NMTC

IB, GI

Nội soi: cắt TC + cắt 2 pp + nạo hạch

Xạ trị

PP: phương pháp, Δ: chẩn đoán, 2pp: 2 phần phụ

Thảo luận

KNMTC sau PTCNM hiếm gặp nhưng vẫn có khả năng xảy ra, như các trường hợp đã được báo cáo trong y văn Tuy tỷ lệ chính xác vẫn chưa được xác định nhưng trong nhiều trường hợp được mô tả thì bệnh được chẩn đoán trong giai đoạn đã tiến triển và triệu chứng thường gặp nhất là RHAĐ bất thường tái phát