ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT BẰNG ERCP (1) ppsx

Những trường hợp sỏi ĐMC không giải quyết được hoặc khó giải quyết bằng phẫu thuật :  Khi ĐMC bị viêm nặng, phù nề, khó bóc tách, dễ gây tổn thương  Khi sỏi quá nhiều, hoặc quá lớn,

ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT

BẰNG ERCP (Soi chụp mật tụy ngược dòng)

BS Trịnh Đình Hỷ

(Olivet - Pháp)

* Sỏi mật là một bệnh lý rất thông

thường ở Việt Nam

* Điều trị thường bằng ngoại khoa :

- nếu có sỏi túi mật , cắt túi mật, nếu có thể được (đa số trường hợp)

bằng nội soi qua ổ bụng

- nếu có sỏi ĐMC +/- ĐMTG , mở

ra và lấy hết sỏi

Những trường hợp sỏi ĐMC

không giải quyết được (hoặc khó

giải quyết) bằng phẫu thuật :

 Khi ĐMC bị viêm nặng, phù nề, khó bóc

tách, dễ gây tổn thương

 Khi sỏi quá nhiều, hoặc quá lớn, hoặc kẹt tại

bóng Vater, làm kéo dài cuộc mổ, thêm rủi ro còn sót sỏi

 Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, BN bị

sốc, hoặc bị viêm tụy cấp

Soi chụp mật tụy ngược dòng ERCP (Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography)

Cắt cơ vòng Oddi

• Thực hiện lần đầu tiên năm 1973 bởi

Classen (Đức) và Kawai (Nhật)

• Sau khi thông núm, là tác động quan

trọng nhất để lấy sỏi mật trong ĐMC +/- ĐMTG

• Thủ thuật căn bản phải nắm vững,

nhằm không phải chỉ riêng lấy sỏi mật,

mà là dẫn lưu đường mật cho mật được thông chẩy bình thường

Chỉ định cắt cơ vòng

trong sỏi mật

• Sỏi ĐMC +/- ĐMTG có triệu chứng

• Sỏi ĐMC +/- ĐMTG còn sót lại hoặc tái phát,

sau phẫu thuật

• Rò mật sau phẫu thuật

• Viêm cơ vòng Oddi (với sỏi hay không)

• Viêm tụy cấp do sỏi ĐMC, tiến triển không tốt

Không có chỉ định cắt cơ vòng trong sỏi túi mật

Những chỉ định hay nhất của cắt cơ vòng

 Bệnh lý sỏi ĐMC còn sót lại (khoảng 4,5

%) hoặc tái phát, sau khi cắt túi mật hay lấy

sỏi ĐMC bằng phẫu thuật

Bệnh lý sỏi ĐMC trong trường hợp cấp cứu :

 Viêm đường mật nhiễm khuẩn nặng

mưng mủ, thường thường với nhiễm khuẩn huyết

 Viêm tụy cấp tiến triển không tốt sau

48 tiếng đồng hồ, đặc biệt khi có sỏi kẹt trong bóng Vater

• Trong những năm đầu tiên, dành riêng cho những bệnh nhân già yếu, nhiều

rủi ro, bị phẫu thuật gạt bỏ hoặc thất

bại

• Sau này, chỉ định rộng rãi hơn, phối

hợp với phẫu thuật

Sự tiến triển trong chỉ định cắt cơ vòng

Trong trường hợp chẩn đoán sỏi túi mật và ĐMC,

có thể :

a) ERCP trước, cắt cơ vòng nếu thấy sỏi ĐMC,

sau cắt túi mật qua ổ bụng

b) cắt túi mật qua ổ bụng, kiểm tra ĐMC Nếu

có sỏi, lấy ra bằng ống Dormia, nếu cần dùng ống nội soi mật Nếu khó khăn, đặt ống dẫn đường mật (Pedinelli hoặc Kehr), rồi

ERCP, cắt cơ vòng vài ngày sau

c) siêu âm nội soi, nếu thấy sỏi, làm ERCP và

cắt cơ vòng, sau cắt túi mật qua ổ bụng Nếu không, chỉ cắt túi mật qua ổ bụng

Diễn tiến cắt cơ vòng

Vài hình ảnh cắt cơ vòng

Kết quả cắt cơ vòng

• Tỷ lệ thành công thông núm và cắt cơ vòng

tùy thuộc kinh nghiệm của BS nội soi, và

những khó khăn cơ thể học gặp phải trên mỗi bệnh nhân

• Từ 60 % trong những bước đầu và những

trường hợp khó khăn (túi thừa, tiền sử cắt dạ dầy), cho tới 95 %.

• Kỹ thuật đặc biệt : cắt sơ (precut), hoặc cắt

phễu mật (infundibulotomy), hoặc kỹ thuật hẹn nhau (rendez-vous)

Lấy và tán sỏi mật

Sau khi cắt cơ vòng :

- sỏi có thể rơi ra một cách tự nhiên

- nhưng thường thường phải lấy ra bằng ống rọ (Dormia) hoặc ống bong bóng

Khi sỏi quá lớn so với lỗ cắt cơ vòng : dùng phương pháp tán sỏi (lithotripsy)

• Tán sỏi cơ học (mecanical lithotripsy)

• Tán sỏi điện-thủy (electro-hydraulic

lithotripsy)

• Tán sỏi bằng laser đập mầu (pulsed dye

laser)

• Tán sỏi bằng sóng sốc ngoài cơ thể (ESWL,

extra-corporeal shock wave lithotripsy)

Máy tán cấp cứu SOEHENDRA Máy tán OLYMPUS

Tán sỏi cơ học

Khi còn sót lại sỏi : dẫn lưu đường mật

a) ống dẫn lưu mũi-mật (naso-biliary tube)

b) stent nhựa tạm thời

• 10 % còn lại : cần đến những

phương pháp đặc biệt như tán sỏi

bằng điện-thủy hay laser , qua « ống

mẹ - ống con » hay đường xuyên

gan, tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng sốc.

Nếu không có những phương tiện đó :

phẫu thuật hoặc stent thường trực

Biến chứng

A) Biến chứng sớm

nghiệm nội soi và phẫu thuật (phản ứng dị ứng thuốc, sự suy giảm tim, hô hấp do gây mê, viêm phổi do dịch tràn ngược, và tổn thương dạ dầy, tá tràng bởi ống nội soi).

Viêm tụy cấp (3 - 7 %), chẩy máu (2 %), nhiễm khuẩn và thủng tá tràng (1 %)

Đa số những biến chứng này thường nhẹ hay vừa, và điều trị được một cách bảo thủ bằng nội khoa, không cần đến phẫu thuật.

B) Biến chứng muộn

Tỷ lệ : 10 - 20 % (tổng kết bệnh nhân được theo dõi từ 5 tới 10 năm sau khi cắt

cơ vòng)

 Đối với BN trẻ, nên cắt túi mật qua ổ

bụng nếu còn sỏi trong túi mật

thường đi với sỏi tái phát trong ĐMC Tỷ

lệ : 1 - 3,5 %

Hai điều cần phải nhấn mạnh

1) Để tăng hiệu quả và giảm biến chứng của ERCP,

phải có một số BS nội soi chuyên môn về ERCP, được đào tạo kỹ lưỡng, có nhiều kinh nghiệm, trong một BV lớn, có nhiều bệnh nhân mật tụy.

2) ERCP phải được xem, không như một động tác

kỹ thuật lẻ loi, nhưng như một phương pháp điều trị các bệnh lý gan mật tụy, trong một ê kíp đa ngành gồm các chuyên viên về chẩn đoán hình

ảnh, ngoại khoa, gây mê hồi sức, giải phẫu bệnh, ung bướu, nội khoa và nội soi, cộng tác với nhau một cách hài hòa.