CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN) ppt

CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN) JEAN-LOUIS VINCENT Chef du Service de Soins Intensifs Hôpital Erasme, Bruxelles PHẦN III Có 4 cơ chế lớn gây thương tổn não bộ sau một chấn thương sọ :  chấn thương trực tiếp do va chạm.  xuất huyết trong sọ : 3 loại máu tụ (hématome) : o máu tụ ngoài màng cứng (hématome extra-dural) : giữa màng cứng (dure-mère) và mặt trong của sọ, thường gây ra do rách động mạch màng não trung (artère méningée moyenne) sau một gãy theo đường thẳng xương thái dương (os temporal). Tiến triển có thể cực kỳ nhanh. o máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) : giữa phần trong của màng cứng và màng não tủy (leptoméninge) bao quanh não bộ. Nói chung nguồn gốc tĩnh mạch, thường liên kết với đụng dập não bên dưới. o máu tụ trong não bộ, có thể xảy ra ở những nơi khác nhau, đôi khi ở phía đối diện với va chạm (contrecoup).  phù quanh đụng dập hay khối máu tụ  thiếu máu cục bộ (ischémie) do phù hay do sự xê dịch của các cơ quan. Điều quan trọng là có được một bệnh sử đáng tin cậy, đặc biệt bao gồm :  các truong hợp xảy ra tai nạn ; loại chấn thương và tính chất của va chạm.  thời điểm chính xác lúc xảy ra tại nạn.  tiến triển của tri thức từ lúc xảy ra tại nạn.  khả năng xảy ra các cơn cô giật.  các thuốc được cho từ lúc xảy ra tai nạn.  các thuốc được bệnh nhân sử dụng nhất là các thuốc kháng đông hay chống co giật.  ngộ độc (rượu hay các chất khác). Khám lâm sàng da đầu phải thận trọng và tỉ mỉ. Chảy máu hay dịch não tủy qua mũi hay lỗ tai phải được ghi nhận. Một khối máu tụ ở vùng xương chũm (mastoide), tràn máu màng nhĩ (hémotympan) hay “ les yeux de raton laveur ” gợi ý gãy xương đáy sọ. Phải chăm chú khám các đồng tử (phản ứng đối với ánh sáng, sự đối xứng). Sự đánh giá điểm số Glasgow là thiết yếu. Các điểm số này cho phép đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ :  Điểm số 13 đến 15 : chấn thương nhẹ.  Điểm số 9 đến 12 : mức độ nghiêm trọng trung bình.  Điểm số = hoặc < 8 : chấn thương nghiêm trọng, khả năng di chứng. Các điểm số là hữu ích để theo dõi tình trạng của bệnh nhân theo thời gian. Cần phải làm CT scan não trước triệu chứng thần kinh nhỏ nhất. CT scan não cho phép xác định :  sự hiện diện của các khối máu tụ (hématomes)  sự hiện diện của các thương tổn đụng dập (contusions)  sự hiện diện của gãy xương sọ (chụp X quang xương sọ không còn có vai trò nữa trong việc hiệu chính chấn thương được xác nhận ; có thể có ích trong những trường hợp nhẹ, thí dụ để tìm kiếm chứng cớ nơi các trẻ bị đánh đập). Ngoài sự hiện diện của các khối máu tụ, phải tìm kiếm một cách có hệ thống :  một sự xê dịch của những cấu trực chính diện.  mức độ phù não : các rãnh vỏ não (sillons corticaux), kích thước của các não thất).  sự nén ép hay sự làm tắc các bể (citerne) của đáy sọ. Résonance magnétique cho phép phát hiện những biến đổi cấu trúc ; đặc biệt là của thân não nhưng điều này nói chung không bắc buộc trong cấp cứu (ngoại trừ trường hợp bệnh lý tủy sống). I/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Hồi sức sơ khởi dựa trên quy tắc VIP.  V : nguyên tắc là oxy liệu pháp hào phóng. Không do dự phải thông nội khí quản (nhất là khi điểm số Glasgow < 8).  I : truyền dịch muối bằng đường tĩnh mạch để phục hồi sự tưới máu não (perfusion cérébrale) ; tránh truyền dịch glucose, vì có thể làm dễ sự phát sinh tăng glucose-huyết.Truyền dịch ưu trương có thể được xét đến để phục hồi nhanh chóng thể tích máu, đồng thời làm giảm áp lực nội sọ.  P : các thuốc tăng áp mạch (agents vasopresseurs) có thể cần đến để duy trì sự tưới máu não. Điều chủ yếu là tránh hạ huyết áp vì có thể làm gia trọng nghiệm trọng các thương tổn não bộ. Nếu huyết áp bình thường, đầu phải được nâng lên 30 độ để làm giảm áp lực nội sọ. Tuy nhiên trong trường hợp hạ huyết áp, một tư thế như vậy có thể làm giảm lưu lượng máu não, do đó tốt hơn là giữ đầu ở tư thế phẳng. Trong trường hợp nghi có hiện tượng tụt kẹt (engagement) (hôn mê trở nặng với giãn đồng tử), cần tăng thông khí (hyperventilation) và cho mannitol(0,5-1 kg trong 15-20 phút) trong mục đích làm giảm phù não. II/ CÁC THƯƠNG TỔN THỨ PHÁT : Các kẻ thù lớn của chấn thương sọ là : 1/ HẠ HUYẾT ÁP (HYPOTENSION ARTERIELLE) : Hạ huyết áp dẫn đến giảm sự đẩy máu đến não bộ (perfusion cérébrale). Nơi những người bị chấn thương, lưu lượng máu của não bộ có thể giảm một cách đáng kể, đôi khi đến 20 mL/100g/phút, dẫn đến thiếu máu cục bộ. Ngoài ra, chấn thương sọ nghiêm trọng có thể làm mất khả năng tự điều hòa (autorégulation), bao hàm một mối liên hệ trực tiếp giữa áp lực động mạch và lưu lượng máu não.Một tình trạng co thắt mạch (vasospasme) cũng có thể xảy ra sau này, trong trường hợp xuất huyết dưới màng nhện. Sự thiếu máu cục bộ (ischémie) có thể gây nên giãn mạch vùng. Sự giãn mạch vùng có thể làm gia tăng áp lực nội sọ (pression intracranienne) do làm gia tăng thể tích máu trong sọ. Trong thời kỳ hồi sức sơ khởi, thường chính huyết áp thu tâm cần phải được theo dõi và duy trì trên 120 mmHg. Ở bệnh viện, ngay khi nào có thể được, đặt một ống thông động mạch (cathéter artériel) để theo dõi liên tục áp lực động mạch. Sau đó tốt hơn là theo dõi áp lực động mạch trung bình (pression artérielle moyenne : PAM ) và duy trì áp lực này trên 90mmHg. Ngay khi một monitoring áp lực nội sọ đã được thiết đặt, cần duy trì áp lực thông máu não (pression de perfusion cérébrale: PPC) ở mức từ 70 đến 75 mmHg. Một vài bệnh nhân bị chấn thương sọ có thể có cao huyết áp, thứ phát một phản ứng adrénergique mạnh mẽ. Sự điều chỉnh cần phải thận trọng, và chỉ dành cho những trường hợp nghiêm trọng (PAM > 130 mmHg). Nếu phải điều trị, các bêta-bloquant là điều trị được lựa chọn, bởi vì các thuốc giãn mạch có thể làm gia trọng tăng áp lực nội so, do làm gia tăng khối lượng máu trong não bộ. Các lời khuyến nghị điều trị :  tránh bằng mọi giá tình trạng hạ huyết áp bằng cách truyền dịch dồi dào và nếu cần cho các thuốc tăng áp mạch (vasopresseurs) như dopamine hay noradrénaline.  hãy rất cẩn thận trong việc điều chỉnh tình trạng cao huyết áp. 2/ GIẢM OXY-HUYẾT (HYPOXEME) : Giảm oxy-huyết thường thấy trong giai đoạn sớm ; các nguyên nhân thường thấy là :  tắc nghẽn đường hô hấp.  hít dịch dạ dày (aspiration de contenu gastrique).  phù phổi do nguyên nhân thần kinh (oedème pulmonaire neurogénique).  chấn thương ngực (đụng dập phổi, tràn máu và tràn khí màng phổi, )  xẹp phổi (đôi khi do ống thông nội khí quản đẩy vào quá sâu).  truyền máu nhiều lần (transfusions multiples). Điều chủ yếu là giữ cho đường hô hấp được thông suốt và cho thật nhiều oxy hoặc bằng mặt nạ mũi (masque nasal) hoặc bằng thông khí cơ học (ventilation mécanique). Thông khí cơ học phải được thiết lập một cách có hệ thống trong trường hợp hôn mê nghiêm trọng (điểm số Glasgow < hoặc = 8). Các khuyến nghị điều trị :  duy trì Pa02 trên 100 mmHg (độc tính của oxy rất giới hạn trong những trường hợp cấp tính).  đừng do dự thiết lập thông khí cơ học trong những trường hợp nghiêm trọng. 3/ NHỮNG BIẾN ĐỔI QUAN TRỌNG CỦA PCO2. Tăng thán huyết (hypercapnie) cần phải tránh bởi vì tình trạng này gây nên một sự gia tăng quan trọng của lưu lượng máu não, có thể làm gia tăng áp lực nội sọ và phù não. Trong quá khứ người ta thường khuyên làm tăng thông khí (hyperventiler) một cách hệ thống bệnh nhân chấn thương sọ nghiêm trọng, để làm giảm sự tạo thành của phù não. Tuy nhiên, giảm thán huyết (hypocapnie) có thể làm trầm trọng tình trạng giảm oxy những vùng ít được tưới máu tốt hơn, và có thể có hại. Do đó, việc tăng thông khí có hệ thống (hyperventilation systématique) không được khuyến nghị, phải được dành cho những trường hợp phù não quan trọng. Những khuyến nghị điều trị :  Đừng do dự nhờ đến thông nội khí quản và thông khí cơ học.  Không thông tăng thông khí rõ nét (giữ PaC02 trong khoảng 35 mmHg nếu không có phù não quan trọng). 4/ TĂNG GLUOSE-HUYẾT (HYPERGLYCEMIE). Tăng đường huyết thường xảy ra trong phản ứng tăng căng thẳng (réaction de stress). Rõ ràng là có một mối liên hệ trực tiếp giữa tăng glucose-huyết và mức độ nghiêm trọng của tiên lượng. Các hiệu quả của việc điều chỉnh glucose- huyết lên trên tiên lượng ít được xác lập rõ ràng hơn. Tuy nhiên tăng đường huyết đúng là dường như có những tác dụng có hại lên não bộ bị chấn thương, bằng cách làm gia trọng nhiễm toan lactic trong những vùng bị thương tổn nghiêm trọng nhất. Những khuyến nghị điều trị :  tránh tiêm truyền dung dịch glucose.  theo dõi đường huyết ; cho insuline theo nhu cầu (tránh không cho đường huyết vượt quá 180 mg/dl). 5/ ĐỘNG KINH. Có thể gây nên những tổn hại quan trọng. Những khuyến nghị điều trị :  cho phòng ngừa diphénylhydantoine : liều tấn công 15-20 mg/kg, tiếp theo bởi một liều hàng ngày 300-500 mg, trong ít nhất một tuần (điều trị có thể ngừng lại nếu không có cổ động kinh trong tuần lễ đầu). 6/ KÍCH ĐỘNG. Sự kích động (agitation) làm gia tăng các nhu cầu chuyển hóa của não bộ. Những khuyến nghị điều trị :  cho các thuốc an thần/ giảm đau một cách chuẩn độ tùy theo các nhu cầu. Không có thuốc đặc biệt nào được khuyến nghị. Kétamine cần phải tránh bởi vì nó có thể làm gia tăng áp lực nội sọ (những thuốc này dẫu sao cũng ít được sử dụng). 7/ SỐT Sốt làm gia tăng một cách đáng kể nhu cầu oxy của não bộ. Những khuyến nghị điều trị :  duy trì nhiệt độ dưới 38 độ C bằng cách cho các thuốc hạ nhiệt (paracétamol) hay như thủ thuật vật lý : nệm làm lạnh (matelas refroidissant). 8/ NHỮNG BẤT THƯỜNG ĐIỆN GIẢI. Những khuyến nghị điều trị :  cung cấp đầy đủ các chất điện giải.  kiểm tra điện giải đồ, gồm cả phosphore. NHỮNG KHUYẾN NGHỊ TRONG TRƯỜNG HỢP CHẤN THƯƠNG SỌ TRONG BỆNH VIỆN Duy trì Sa02 > 95% Duy trì Pa02 > 100mmHg (Sa02 > 95%) Duy trì một thông khí bình thường hay một tăng thông khí nhẹ Duy trì PaC02 khoảng 35mmHg Duy trì áp lực động mạch thu tâm > 120 mmHg Duy trì áp lực động mạch trung bình > 90 mmHg Tránh sự kích động Tránh sự kích động Tránh tiêm truyền dung dịch glucose Tránh tiêm truyền dung dịch glucose Duy trì đường huyết < 150 mg/dL Duy trì Na, P trong những giới hạn bình thường Duy trì nhiệt độ < 30 độ C. III/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CHẤN THƯƠNG SỌ. 1/ SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH. Giảm oxy-huyết (hypoxémie) phải được tránh với bất cứ giá nào ở nạn nhân bị chấn thương sọ.Trong trường hợp tăng áp lực nội sọ, hút khí quản có thể gây ho và như thế có thể gây tăng cao áp lực nội sọ. Do đó, tránh hút khí quản nếu không có ứ tiết khí-phế quản và xét đến biện pháp an thần. 2/ CÁC HIỆU QUẢ CỦA PEEP. Bằng cách làm gia tăng áp suất trong lồng ngực, PEEP có thể làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và như thế làm gia tăng áp lực nội sọ. Sự giảm luu lượng tìm đồng thời có thể ảnh hưởng sự thông máu não do giảm áp suất động mạch. Trên thực tiễn, một mức PEEP không vượt quá 10cm H20 không có tác dụng rõ rệt lên áp lực nội sọ. Tốt hơn là giữ đầu cao 30 độ để bù lại sự gia tăng áp lực thủy tĩnh gây nên bởi PEEP. Trong trường hợp cho một PEEP cao, tốt hơn là monitoring áp lực nội sọ và lưu lượng tim. 3/ CÁC TÁC DỤNG LÊN CƠ TIM. Chấn thương sọ nghiêm trọng thường kèm theo một trạng thái tăng adrénergique, dẫn đến tìm nhịp nhanh, cao huyết áp và gia tăng lưu lượng tim. Những thương tổn cơ tim có thể xảy ra, và có thể được kèm theo những biến đổi điện tâm đồ với hạ đoạn ST và đảo ngược sóng T. Một điều trị với bêta-bloquant có thể hữu ích, miễn là áp lực tưới máu não (PPC) có thể được duy trì. 4/ HỖ TRỢ CHUYỂN HÓA. Sự nuôi dưỡng bằng đường ruột (alimentation entérale) phải được bắt đầu sớm. Cần phải tránh tăng glucose-huyết. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA GIẢM OXY-HUYẾT TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ . CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN) JEAN-LOUIS VINCENT Chef du Service de Soins Intensifs Hôpital Erasme, Bruxelles PHẦN III Có 4 cơ chế lớn gây thương tổn não bộ sau một chấn. CHỨNG CỦA CHẤN THƯƠNG SỌ. 1/ SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH. Giảm oxy-huyết (hypoxémie) phải được tránh với bất cứ giá nào ở nạn nhân bị chấn thương sọ. Trong trường hợp tăng áp lực nội sọ, hút khí. độ nghiêm trọng của chấn thương sọ :  Điểm số 13 đến 15 : chấn thương nhẹ.  Điểm số 9 đến 12 : mức độ nghiêm trọng trung bình.  Điểm số = hoặc < 8 : chấn thương nghiêm trọng, khả năng