ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP pps

ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP 1. NHẮC LẠI BỆNH HỌC Cường giáp là nhiễm độc tố giáp do tăng hoạt chức năng tuyến giáp gây ra bởi nhiều bệnh lý khác nhau. Hầu hết trường hợp nhiễm độc tố giáp là cường giáp do bệnh Basedow (60 - 80%) và các bướu giáp nhân hóa độc. Bệnh Basedow là một bệnh tự miễn. Tần suất chung của cường giáp là khoảng 2% ở phụ nữ và 0,2% ở nam giới. Hiếm gặp ở thiếu niên. Điển hình là Basedow ở độ tuổi 20 – 50. 15% trường hợp gặp ở độ tuổi trên 60 với nguyên nhân chủ yếu là bướu giáp đa nhận hóa độc. Chẩn đoán xác định tình trạng cường giáp dựa vào TSH giảm (< 0,1U/ml) và định lượng FT 4 tăng với lâm sàng có triệu chứng và dấu chứng nhiễm độc giáp. Chẩn đoán nguyên nhân và các biến chứng là cần thiết cho lựa chọn điều tri và tiên lượng. 2. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ Hiện nay, có nhiều phương tiện điều trị bệnh cường giáp. Dưới đây là một số phương pháp và phương tiện điều trị. 2.1. Điều trị nội khoa: 2.1.1. Thuốc kháng giáp tổng hợp Thionamides + Có hai nhóm : - Nhóm Thiouracil: propyl-thiouracil (PTU, Propracyl 50mg) và benzyl-thiouracil (BTU, Basdène 25mg) - Nhóm Imidazole: Methimazole (Tapazole, Thyrozole 5mg) và Carbimazole (Anti-Thyrox, Néo-Mercazole 5mg). Khi uống, carbimazole chuyển hoá thành methimazole. + Cơ chế tác dụng: - Ức chế phần lớn các giai đoạn tổng hợp hormon giáp. - Ngoài ra, Carbimazole liều cao (60 mg/ngày) có tác dụng ức chế kháng thể kháng giáp. - PTU còn có tác dụng ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi. - Hiệu quả tác dụng: thường sau 1-2 tuần, rõ ràng sau 3-6 tuần. Hiệu quả kiểm soát lâu dài trên chức năng tuyến giáp chỉ khoảng <50% trường hợp. Do đó, đa số trường hợp bệnh Basedow có thể bị tái phát sau 6 tháng ngưng trị liệu. + Liều lượng - Khởi trị: thường dùng cho đến khi đạt bình giáp. Liều 20-40mg/ngày nhóm Imidazole uống vào buổi sáng ; 300 – 600mg/ngày nhóm Thiouracil chia 2 -3 làn trong ngày. - Duy trì: 5 - 10mg/ngày nhóm Imidazole; 50-100mg/ngày nhóm Thiouracil. Thời gian điều tri tùy bệnh nguyên và mục đích, có thể kéo dài từ 6 tháng đến 20 năm hoặc hơn. + Một số tiêu chuẩn có thể ngưng thuốc kháng giáp: - Dùng kháng giáp liều nhỏ sau một thời gian không thấy bệnh tái phát. - Thể tích tuyến giáp trở về bình thường (18-20 cm 3 ) trên khảo sát siêu âm. - Kháng thể kháng thụ thể TSH (TR-Ab) trong huyết thanh âm tính. + Tác dụng phụ của thuốc: - Nhẹ: rối loạn tiêu hóa, phát ban, nổi mề đay, sốt, đau khớp, mất vị giác, vàng da tắc mật, rụng tóc, giảm bạch cầu thoáng qua. - Nặng: Mất bạch cầu hạt, Lupus đỏ do thuốc, viêm gan, hội chứng Lyel, hội chứng thận hư, thiếu máu, đau đa khớp, viêm mạch. 2.1.2. Iod vô cơ + Các dạng chế phẩm và liều lượng: - dd Lugol 1% (1ml có 25mg iod); liều 20-60 giọt/ngày (25-75mg). - dd Lugol 5% (1ml có 125mg iod); liều 10-20 giọt/ngày (63-125mg). - dd IK bão hoà (SSKI);1giọt có 50mg iod), liều 1-4 giọt/ngày - viên KI, dùng 300 - 600mg mỗi ngày. + Cơ chế tác dụng: ức chế nhanh sự giải phóng hormone giáp, làm tế bào giáp trở lại kích thước bình thường. Không sử dụng iod vô cơ đơn độc mà cần phối hợp với thuốc kháng giáp đề phòng hiện tượng thoát ức chế. Cần sử dụng thuốc kháng giáp trước khi dùng iode 1-2 giờ. + Chỉ định hiện nay đối với iode vô cơ chủ yếu là: - Điều trị cơn bão giáp - Chuẩn bị tiền phẫu cắt tuyến giáp hoặc các phẫu thuật khác ở BN cường giáp chưa ổn. - Điều trị thay thế thuốc kháng giáp khi bị tác dụng phụ nặng hoặc không đáp ứng, liệu trình sử dụng trung bình 10-15 ngày. 2.1.3 Nhóm ức chế beta giao cảm + Dùng điều trị triệu chứng đến bình giáp thì giảm liều. Có tác dụng giảm dần nồng độ thyroxine máu nên giảm hồi hộp, run, lo âu, đổ mồ hôi, ỉa chảy và bệnh lý cơ gốc chi. + Các thuốc và liều lượng: Chỉnh liều theo tần số tim và các triệu chứng. - Propranolol 60-160mg/ngày, chia 3–4 lần. Nên dùng TM khi xử trí cơn bão giáp. - Atenolol 25-100mg/ngày. + Nếu chống chỉ định ức chế beta thì có thể sử dụng Verapamil, Diltiazem để giảm tần số tim. 2.1.4. Các thuốc khác: + Glucocorticoides: có thể ức chế phóng thích hormon giáp, chỉ định điều trị bão giáp hoặc cường giáp nặng. + Ipodate sodium hoặc acid iopanoic có tác dụng ức chế tổng hợp và phóng thích T4 và ức chế T4 thành T3 ở ngoại vi. Liều ipodate uống 500 - 1000 mg/ngày, chủ yếu khi chuẩn bị phẩu thuật. + An thần: nên chọn nhóm Barbiturate (Secobarbital, Phenobarbital) vì ngoài tác dụng làm dịu, còn có tác dụng giảm lượng thyroxine do gia tăng thoái biến. + Thiocyanate và perchlorate ức chế vận chuyên iode nhưng sử dụng thường bất lợi, chỉ trong một vài trường hợp đặc biệt. 2.2. Đồng vị phóng xạ 131 I + Cơ chế tác dụng: 131 I tập trung tại tuyến giáp sẽ phá hủy nhu mô tuyến tại chỗ. Tia phóng xạ sẽ gây một viêm giáp mạnh do nhiễm xạ, tiếp sau đó là một quá trình xơ hoá mô kẽ và teo tế bào tuyến giáp tăng dần, làm giảm tổng hợp hormone giáp. Sau khi cho liều đ1ều trị, tuyến giáp sẽ giảm thể tích và đat bình giáp sau 6 - 12 tuần. Hiện nay, đãy là phương pháp điều trị được chọn lựa do hiệu quả cao, kinh tế và không có phản ứng phụ nghiêm trọng. + Liều trung bình 80–150 µCi/gam khối lượng mô tuyến giáp ước tính. + Chỉ định: - Có thể cho đa số BN trên 20 tuổi. - Bệnh tái phát nhiều lần, không phẫu thuật được. - Khó khăn trong theo dõi (người lớn tuổi). - Không dung nạp các thuốc kháng giáp. + Chống chỉ định tuyệt đối: phụ nữ có thai. + Ở những trường hợp BN già, suy tim, nhiễm độc giáp nặng, tuyến giáp có thể tích lớn (>100 gam), nên điều trị với thuốc KGTH (ưu tiên chọn Carbimazole hơn PTU) đến khi đạt được bình giáp và ngưng 1 tuần trước trước khi điều trị iod phóng xạ. 2.3. Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp gần toàn phần: 2.3.1. Chỉ định: - Bệnh tái phát sau nhiều lần sau điều trị thuốc. - Bướu giáp quá to (>150gam) - CG ở phụ nữ có thai đáp ứng kém với điều trị nội khoa. - Không dung nạp hoặc bị tác dụng phụ nặng với các thionamides. 2.3.2. Chuẩn bị: Tốt nhất nên điều trị nội khoa đạt bình giáp trước khi mổ. Bổ sung iode vô cơ khoảng 2 tuần trước PT (SSKI 5giọt, 2lần/ngày). 2.3.3. Theo dõi sau mổ: Xét nghiệm chức năng giáp để phát hiện suy giáp hoặc cường giáp tái phát. 2.3.4. Tai biến phẩu thuật: có thể có suy giáp nhẹ tự hồi phục trong vòng 4-6 tuần. Suy phó giáp khoảng 3%. Liệt dây thần kinh quặt ngược. 3. CHỌN LỰA BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THEO BỆNH NGUYÊN Nhìn chung, việc chọn lựa phương pháp điều trị rất thay đổi, tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc; điều kiện y tế cơ sở; tuổi, cơ địa và tâm lý bệnh nhân; bệnh lý đi kèm; sự dung nạp thuốc và tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình điều trị. 3.1 Bệnh Basedow Nhìn chung, trị liệu iode phóng xạ được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân, (trừ phu nữ có thai) vì đơn giản và hiệu quả cao (như ở Hoa kỳ). Tuy nhiên, ở châu Âu và châu Á, điều trị thuốc phổ biến và được ưa chuộng hơn. Một số khuyến cáo: đa số BN nên được khởi trị với điều trị nội khoa (kháng giáp,…) cho đến khi đạt bình giáp. Nếu đáp ứng nhanh và tuyến giáp bắt đầu nhỏ lại, nên lựa chọn tiếp tri liệu duy trì thionamides (kèm hoặc không kèm levothyroxine). Nếu phải sử dụng liều lớn thuốc kháng giáp và thể tích tuyến không giảm, nên chọn iode phóng xạ. Nếu bướu giáp quá lớn, BN nữ mong muốn có thai trong thới gian gần, nên lựa chọn phẫu thuật. 3.2. Bướu giáp đa nhân hóa độc: Thường gặp ở BN lớn tuổi kèm bướu đa nhân đã lâu. Điều trị thường khó khăn. Thuốc kháng giáp ít tác dụng. Nên chọn phẫu thuật sau khi kiểm soát cường giáp bằng thuốc. Tuy nhiên, cơ địa lớn tuổi thường kèm nhiều bệnh lý là một khó khăn cho phẫu thuật. Iod phóng xạ có thể chỉ định, các nhân hóa độc thì bị hủy, nhưng bướu giáp nhân thường vẫn tồn tại và các nhân khác có thể hóa độc gây cường giáp tái phát. 3.3. Nhân giáp độc (Toxic Adenoma, bệnh Plummer): điều trị nội khoa với thionamides đến bình giáp; sau đó chỉ định phẫu thuật cắt một bên thùy giáp đối với adenoma lớn hay iode phóng xạ đối với nhân nhỏ. 3.4. Viêm giáp bán cấp sau sinh: pha cường giáp trên lâm sàng chỉ thoáng nên thường chỉ dùng ức chế beta. 3.5. Cường giáp do quá tải Iode: khi có chẩn đoán, ngưng sử dụng thuốc và thực phẩm có iode. Diễn tiến thường khỏi tự nhiên. Có thể dùng thuốc kháng giáp và ức chế beta đến khi bình giáp. Một số khuyến cáo ủng hộ dung corticoids cho cường giáp do Amiodarone. 3.6. Cường giáp giả: thường tự phục hồi sau ngưng dùng hormone giáp. 3.7. U tuyến yên tiết TSH: phẫu thuật hay xạ trị. 3.8. Cường giáp do thai trứng hoặc ung thư tế bào nuôi: nạo thai trứng hoặc phẫu thuật, hoá trị. 4. ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG 4.1 Điều trị cơn bão giáp: Đây là cấp cứu nội tiết, tỉ lệ tử vomg cao. Do đó cần chẩn đoán sớm; xác định các yếu tố thúc đẩy; điều trị tích cực, chăm sóc hồi sức và theo dõi sát; + Thuốc kháng giáp: Propylthiouracil (PTU) liều đầu 600mg, tiếp theo 200– 300mg mỗi 6giờ; hoặc Méthimazole 25mg mỗi 6giờ (đường uống hoặc qua sonde dạ dày hoặc đặt hậu môn khi BN không uống được). + Iode: 1giờ sau khi dùng liều đầu thuốc kháng giáp, dùng dung dịch SSKI 5 giọt mỗi 6giờ hoặc Sodium iodide, 0.25 g tiêm TM mỗi 6giờ. + Propranolol: 40–60 mg đường uống hoặc 2 mg đường tĩnh mạch mỗi 4 giờ, để giảm tần số tim và các biểu hiện giao cảm khác. Hoặc Verapamil 5-10 mg/6 giờ tĩnh mạch chậm (trường hợp chống chỉ định ức chế beta). + Glucocorticoids: Dexamethasone 2 mg hoặc Hydrocortisone hemisucinate 50 mg mỗi 6giờ đường tĩnh mạch. (Phối hợp PTU, iode, Dexamethason có thể làm lượng T3 trở về bình thường sau 24-48 giờ). + Kháng sinh, nếu có nhiễm trùng. + An thần: Phenolbarbital. + Bù dịch, điện giải và chế độ dinh dưỡng: rất quan trọng. + Thở oxy, lợi tiểu và Digitalis được chỉ định trong trường hợp có suy tim. + Hạ sốt bằng Paracetamol (không dùng Aspirine). + Nằm phòng lạnh và mền lạnh. + Kiểm tra thường xuyên FT 3 , FT 4 mỗi 3-4 giờ để điều chỉnh liều thuốc. 4.2. Điều trị bệnh lý mắt trong bệnh Basedow: [...]... Filgrastim (Neupogen) hoặc Sargramostim (Leucomax) 4.4 Điều trị suy tim: Cần cân nhắc trước khi chọn lựa thuốc điều trị + Suy tim tăng cung lượng: Chủ yếu là thuốc kháng giáp tổng hợp phối hợp ức chế bêta nếu không chống chỉ định + Suy tim giảm cung lượng: digitalis, lợi tiểu, thận trọng thuốc ức chế bêta 5 THEO DÕI ĐIỀU TRỊ, TIÊN LƯỢNG - Theo dõi thể tích tuyến giáp, công thức máu; định lượng FT4 , TSH; transaminases... thường Cần phân biệt với các nguyên nhân khác như thiếu máu bất sản, leukemias,… 4.3.2 Xử trí - Ngừng thuốc kháng giáp đang sử dụng - Nên nhập viện để theo dõi sát công thức máu và điều trị - Nếu không có nhiễm trùng, chỉ điều trị triệu chứng như hạ sốt, có thể dùng iode vô cơ nếu chưa đạt bình giáp - Nếu có nhiễm trùng, cần dùng ngay các kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch như Cephalosporines hoặc Carbapenems... hoặc băng mắt, làm ẩm tại chỗ + Ức chế miễn dịch (Cyclophosphamide, Cyclosporine) có thể dùng khi corticoide thất bại + Xạ trị bên ngoài vào sau hốc mắt cũng được dùng nhiều năm, hiệu quả còn chưa thống nhất 4.3 Điều trị chứng giảm - mất bạch cầu hạt (agranulocytosis) do thuốc kháng giáp 4.3.1 Chẩn đoán: đây là biến chứng nặng, tần suất khoảng 0,3% trường hợp dùng thionamides Có thể không có triệu chứng... khi ngủ, có thể dùng các miếng dán kín mí mắt Đeo kính phù hợp để điều chỉnh chứng nhìn đôi nhẹ 4.2.2 Thể nặng và lồi mắt ác tính: khi có ảnh hưởng thần kinh thị hoặc tổn thương giác mạc Cần khám và điều trị ở chuyên khoa mắt + Glucocorticoids liều cao: có hiệu quả ngắn hạn ở khoảng 2/3 trường hợp Liều prednisone, 40–80 mg/ngày, sau đó giảm liều 5mg mỗi 2 tuần; hoặc methylprednisolone 1gam pha 250ml... thiện với việc kiểm soát tốt nồng độ hormone giáp và bỏ hút thuốc lá Các biện pháp tại chỗ như dùng nước mắt nhân tạo (methylcellulose 1%) hoặc các ointment cho trường hợp khô mắt; đeo kính râm Phù quanh hốc mắt có thể đáp ứng với nằm đầu cao buổi tối và thuốc lợi tiểu Để bảo vệ giác mạc bị hở khi ngủ, có thể dùng các miếng dán kín mí mắt Đeo kính phù hợp để điều chỉnh chứng nhìn đôi nhẹ 4.2.2 Thể nặng... tiểu, thận trọng thuốc ức chế bêta 5 THEO DÕI ĐIỀU TRỊ, TIÊN LƯỢNG - Theo dõi thể tích tuyến giáp, công thức máu; định lượng FT4 , TSH; transaminases - Tiên lượng bệnh nhân tuỳ thuộc thể bệnh, biện pháp điều trị và theo dõi Tài liệu tham khảo chính 1- Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed.,2008, McGraw-Hill 2- N.Lavin, Manual of Endocrinology & Metabolism, 3 rded 2002, Lippincott Williams . lựa chọn điều tri và tiên lượng. 2. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ Hiện nay, có nhiều phương tiện điều trị bệnh cường giáp. Dưới đây là một số phương pháp và phương tiện điều trị. 2.1. Điều trị nội. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP 1. NHẮC LẠI BỆNH HỌC Cường giáp là nhiễm độc tố giáp do tăng hoạt chức năng tuyến giáp gây ra bởi nhiều bệnh lý khác nhau. Hầu hết trường hợp nhiễm độc tố giáp là cường. iode vô cơ chủ yếu là: - Điều trị cơn bão giáp - Chuẩn bị tiền phẫu cắt tuyến giáp hoặc các phẫu thuật khác ở BN cường giáp chưa ổn. - Điều trị thay thế thuốc kháng giáp khi bị tác dụng phụ