TRẦM CẢM docx

- Aên kém: một số người trầm cảm không có cảm giác đói, không muốn ăn, hoặc cảm thấy miệng khô, nhai đồ ăn như nhai sỏi; ngược lại cũng có nhiều bệnh nhân ăn nhiều; ăn kém một thời gian

Các nghiên cứu cho thấy rối loạn này có tính chất di truyền, hiện nay, một số gene nghi ngờ có liên quan đến trầm cảm được xác định; tuy nhiên, vấn đề di truyền vẫn chưa giải thích hết bệnh học của trầm cảm; vẫn có một số trầm cảm có liên quan đến môi trường; có thể trầm cảm là một loại rối loạn đa nguyên nhân

Theo kết quả điều tra trên nhiều quốc gia, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ước tính tần suất trong năm là 7,6%, và trong mỗi năm có khoảng 121 triệu người trên thế giới bị trầm cảm; và trầm cảm là một trong những bệnh gây nhiều thiệt hại nghiêm trọng nhất; theo một báo cáo của TCYTTG, trong 1996, thiệt hại do trầm cảm gây ra ở vị trí thứ 4, đến năm 2020, sẽ chiếm vị trí thứ

2 sau thiếu máu cơ tim

Bảng 1: Thiệt hại của các loại bệnh tính theo chỉ số DALY (TCYTTG)

Thứ tự Bệnh Tỷ lệ

1 Nhiểm trùng hô hấp dưới 6.4

2 Bệnh chu sinh 6.2

6 Thiếu máu cơ tim 3.8

7 Tai biến mạch máu nảo 3.1

8 Tai nạn lưu thông 2.8

Cũng theo kết quả điều tra này, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm được điều trị, và khoảng 16,9% được điều trị đầy đủ; tại một số quốc gia đang phát triển, tỷ lệ này chỉ vào khoảng 2%

2 DỊCH TỄ HỌC

Theo số liệu điều tra của TCYTTG trên 14 quốc gia khác nhau, kết quả cho thấy trong các rối loạn tâm thần, nhóm F4, chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 35-70%, nhóm F3, chiếm tỷ lệ khoảng 30-50% Như vậy, trong các rối loạn tâm thần, nhóm này rất phổ biến, chỉ sau nhóm F4

Bảng 2: Tần suất của nhóm F3 tại một số quốc gia

Chung Nhóm F1 Nhóm F3 Nhóm F4

Vùng và quốc gia % % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ

2.1 TẦN SUẤT BỆNH

Theo số liệu điều tra của “Điều tra quốc gia về bệnh phối hợp”tại Hoa kỳ, tần suất 12 tháng của rối loạn khí sắc là 11%; tần suất này của trầm cảm là 10%; như vậy, trong rối loạn khí sắc, trầm cảm là bệnh phổ biến nhất

Nếu so sánh tần suất 12 tháng của một số bệnh tâm thần phổ biến như ám ảnh sợ xã hội (7,9%), nghiện rượu (8,8%); kết quả này cho thấy trầm cảm là bệnh phổ biến nhất của ngành tâm thần

Bảng 3: Tần suất của trầm cảm tại Hoa kỳ

Tần suất Rối loạn tâm thần

Suốt đời (%) 12 tháng (%) Rối loạn khí sắc 19.3 0.7 11 0.7 Hưng cảm 1.6 0.3 1.3 0.2 Trầm cảm 17.1 0.7 10 0.6 Loạn khí sắc 6.4 0.4 2.5 0.2 Rối loạn lo âu 24.9 0.8 17 0.7 Rối loạn do dùng chất 26.6 1 11 0.5 Rối loạn khác

Loạn thần 0.5 0.1 0.3 0.1 Rối loạn tâm thần 48 1.1 30 1

2.2 DÂN SỐ HỌC

Có nhiều cách lý giải khác nhau về tình trạng này, theo một số tác giả, tình trạng ly thân,

ly dị, sống độc thân có thể là sang chấn tâm lý gây ra trầm cảm, nhưng theo một số tác giả khác, người bệnh thường có mối liên hệ lõng lẽo với người trong gia đình, vì vậy dễ gây ra tình trạng ly thân, ly dị; như vậy, mối quan hệ giữa trầm cảm và tình trạng cô độc khá phức tạp

Riêng với trẻ em, mâu thuẫn trong gia đình, ly dị, cái chết của người thân có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng trầm cảm (dépression de séparation)

• Thu nhập, nghề nghiệp

Theo kết quả điều tra quốc gia bệnh phối hợp tại Hoa kỳ, tỷ lệ trầm cảm ở những người không việc làm cao gấp 3 lần người có việc làm

Cũng như trong tình trạng gia đình của người trầm cảm, cũng có nhiều cách lý giải khác nhau về tình trạng trầm cảm ở người thất nghiệp hoặc thu nhập kém; theo một số tác giả, thất nghiệp là nguyên nhân gây ra trầm cảm, nhưng theo một số tác giả khác, người bị trầm cảm không tập trung tư tưởng để làm việc hoặc lười biếng nên dễ bị thất nghiệp hơn

ở người bình thường

• Nơi ở

Trong điều tra dịch tễ vùng tại Hoa kỳ, sau khi loại bỏ các yếu tố gây nhiễu giới, nhóm tuổi, tình trạng gia đình, thất nghiệp, thu nhập thấp , tỷ lệ trầm cảm tại thành phố vẫn cao hơn ở nông thôn, theo một số tác giả, cuộc sống tại thành phố có nhiều sang chấn tâm lý hơn

3 BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

3.1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Theo STCĐTKBTT lần IV, có giai đoạn trầm cảm và trầm cảm tái diễn, cả hai loại bệnh này đều có cơn trầm cảm chủ yếu; trong giai đoạn trầm cảm, người bệnh chỉ có một cơn trầm cảm; nhưng trong trầm cảm tái diễn, người bệnh có nhiều cơn trầm cảm

3.1.1 CƠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU

Tiêu chuẩn chẩn đoán của STCĐTKBTT lần IV

A Có ít nhất 5 trong số các triệu chứng sau đây, hiện diện cùng lúc trong thời gian 2 tuần, trong đó có ít nhất một trong 2 triệu chứng sau: hoặc (1) khí sắc trầm cảm hoặc (2) mất thích thú hoặc mất thú vui

(1) Khí sắc buồn gần như suốt ngày, hầu như mỗi ngày, được khai báo bởi bệnh nhân (ví dụ : cảm thấy buồn hay trống rỗng) hoặc được nhận thấy bởi những người khác (ví dụ: hay khóc lóc)

(2) Giảm sút rõ rệt sự thích thú hoặc thú vui trong tất cả hoặc gần như tất cả các hoạt động hầu như suốt ngày, gần như mỗi ngày (được nhận thấy bởi bệnh nhân hoặc bởi những người khác)

(3) Giảm cân hoặc tăng cân đáng kể mà không phải do một chế độ ăn đặc biệt nào cả (thay đổi trọng lượng cơ thể quá 5% trong 1 tháng), hoặc giảm hay tăng cảm giác ngon miệng gần như mỗi ngày

(4) Mất ngủ hay ngủ nhiều hầu như mỗi ngày

(5) Kích động hay chậm chạp hầu như mỗi ngày (được nhận thấy bởi những người khác chứ không phải chỉ là những cảm giác chủ quan của bệnh nhân về sự bứt rứt hay chậm chạp bên trong cơ thể)

(6) Mệt mỏi hầu như mỗi ngày

(7) Cảm giác bị mất giá trị hoặc cảm giác bị tội quá mức hoặc không thích hợp (có thể đến mức hoang tưởng) hầu như mỗi ngày (không chỉ là sự tự trách móc hoặc có cảm giác tội lỗi do bị bệnh)

(8) Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc thiếu quyết đoán hầu như mỗi ngày (do bệnh nhân khai báo hoặc được nhận thấy bởi người khác)

(9) Ý nghĩ về sự chết tái diễn (không chỉ là sợ chết), có thể là các ý tưởng tự tử tái diễn, hay có mưu toan tự tử hoặc có kế hoạch cụ thể để tự tử

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng hoặc làm thay đổi hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lãnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không do các hiệu quả sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ: một chất gây lạm dụng, thuốc men) hoặc của một bệnh cơ thể tổng quát (ví dụ: nhược giáp)

E Chẩn đoán phân biệt với tình trạng tang tóc (thí dụ: sau cái chết của một người thân), để chẩn đoán trầm cảm chủ yếu, cơn trầm cảm phải trên 2 tháng hoặc có một sự suy giảm rõ

rệt về hoạt động, hoặc có các triệu chứng như cảm giác bị mất giá trị, ý tưởng tự tử, các triệu chứng loạn thần hoặc sự chậm chạp tâm thần vận động

3.1.2 RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU, GIAI ĐOẠN ĐƠN ĐỘC

Tiêu chuẩn chẩn đoán của STCĐTKBTT lần IV

A Chỉ có một giai đoạn trầm cảm chủ yếu

B Chẩn đoán phân biệt với rối loạn phân biệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hay rối loạn loạn thần không đặc hiệu

C Tiền sử chưa từng có giai đoạn hưng cảm, hỗn hợp hay hưng cảm nhẹ

3.1.3 RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU, TÁI PHÁT

A Có ít nhất 2 giai đoạn trầm cảm chủ yếu

đoạn trầm cảm chủ yếu, và thời gian này phải trên 2 tháng

B Phải chẩn đoán phân biệt với rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hay rối loạn loạn thần không đặc hiệu

C Tiền sử chưa từng có một giai đoạn hưng cảm, một giai đoạn hỗn hợp hay một giai đoạn hưng cảm nhẹ

3.2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

3.2.1 TRẦM CẢM CHỦ YẾU

Như vậy, theo tiêu chuẩn chẩn đoán ở trên, người bệnh phải có ít nhất là 5 trong số 9 triệu chứng sau

- Buồn: người bệnh cảm thấy buồn, có thể khóc được; buồn có thể có nguyên do rõ rệt, hoặc là không có nguyên nhân; trong một số trường hợp trầm cảm nặng, người nhà có thể quan sát thấy tình trạng này, (điểm số 61-80)

- Chán nản: người bệnh nhận thấy mình không thể vui được, dù với những thú vui ưa thích, cảm thấy chán nản, uể oải, không muốn đi giải trí ở đâu, không muốn tiếp xúc với người chung quanh Nếu bệnh nhân ít tiếp xúc với bạn bè, có khó khăn trong làm việc (điểm số 41-60), nếu bệnh nhân nằm lì trên giường, không làm việc (điểm số 21-40)

- Aên kém: một số người trầm cảm không có cảm giác đói, không muốn ăn, hoặc cảm thấy miệng khô, nhai đồ ăn như nhai sỏi; ngược lại cũng có nhiều bệnh nhân ăn nhiều; ăn kém một thời gian lâu dài gây ra tình trạng sụt ký, hoặc ăn nhiều lại gây ra tình trạng lên cân, theo STCĐTKBTT lần IV, để xác định có rối loạn trong ăn uống, thay đổi về trọng lượng

cơ thể phải vượt qua giới hạn cho phép; thí dụ, thay đổi trọng lượng cơ thể không vượt quá 5% trọng lượng ban đầu trong 1 tháng, như đối với người nặng 60 Kg, sau một tháng bị trầm cảm, người này chỉ còn 55 Kg, như vậy, người này bị sụt 5 Kg, lớn hơn 5% trọng lượng cơ thể là 3 Kg, nếu bệnh nhân bị suy yếu, nằm lì suốt ngày, (điểm số 21-40), nếu tình trạng suy kiệt có thể nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh, (điểm số 1-20)

- Ngủ ít: người bệnh trầm cảm thường ngủ ít; có thể là khó ngủ, mất ngủ hoặc dậy sớm, ban ngày, thấy chóng mặt, mệt mỏi; nếu người bệnh cảm thấy mệt mỏi, làm việc khó khăn, ít giao tiếp với bạn bè (điểm số 41-60), người bệnh nằm li bì suốt ngày (điểm số 21-40)

- Người bệnh làm việc chậm chạp, thí dụ, làm vệ sinh buổi sáng lâu hơn hơn bình thường, trong việc làm, một số trường hợp khác, người bệnh có thể lăng xăng, nhưng hiệu suất của công việc bị giảm Điểm số (41-60)

- Mệt mỏi, người bệnh cảm thấy mệt mỏi; ngay cả công việc nhẹ nhàng không cần dùng sức, như làm vệ sinh, người bệnh phải gắng sức (điểm số 41-60), nhiều bệnh nhân không làm công việc hằng ngày trong gia đình như nội trợ… hoặc nằm lì suốt ngày trên giường không làm việc được (điểm số 21-40)

- Ý tưởng bi quan: người bệnh thường có ý tưởng bi quan đối với người chung quanh; thí dụ như trong gia đình, là gánh nặng của gia đình, có tội bất hiếu với bố mẹ; trong cơ quan, nhiệm vụ không hoàn thành là do lỗi của mình, các suy nghĩ này ảnh hưởng trên việc làm của người bệnh (điểm số 41-60), một số trường hợp ý tưởng này chuyển thành hoang tưởng

bị tội, (điểm số 21-40)

- Giảm khả năng tập trung tư tưởng: người bệnh suy nghĩ chậm chạp, không để ý vào công việc chung quanh, hay quên (điểm số 41-60), một số người không làm việc được (điểm số 21-40)

- Ý tưởng tự tử: một số bệnh nhân có ý tưởng chết chóc, (điểm số 41-60) số khác lại có ý tưởng tự tử vì nghỉ mình có tội, không đáng sống, hoặc có người thấy cuộc sống toàn chuyệân đau buồn (điểm số 21-40), khỏang 15-20% bệnh nhân trầm cảm chết vì tự tử (điểm số 1-20)

Trong các triệu chứng trên, triệu chứng buồn và chán nản là triệu chứng chính, để chẩn đoán trầm cảm, cần phải có ít nhất là 1 hoặc 2 triệu chứng này

3.2.2 TRẦM CẢM CHỦ YẾU, GIAI ĐOẠN ĐƠN ĐỘC

Trong loại bệnh này, người bệnh chỉ có một cơn trầm cảm duy nhất trong cuộc đời của người bệnh; trên lâm sàng, khi gặp cơn trầm cảm đầu tiên, người bệnh thường được chẩn đoán là trầm cảm chủ yếu, giai đoạn đơn độc; khi nào người bệnh có cơn trầm cảm lần thứ hai, chẩn đoán này mới được thay đổi

3.2.3 TRẦM CẢM CHỦ YẾU, TÁI DIỄN

Trong loại bệnh này, người bệnh phải có ít nhất là hai cơn trầm cảm, để xác định hai cơn trầm cảm này riêng biệt với nhau, giữa hai cơn này có một khoảng thời gian kéo dài trong ít nhất 2 tháng, trong đó, triệu chứng trầm cảm không đủ để đáp ứng tiêu chuẩn A của trầm cảm chủ yếu

3.3 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

3.3.1 TRẦM CẢM DO BỆNH CƠ THỂ

Khi phân tích tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm chủ yếu với trầm cảm do bệnh cơ thể

Bảng 4: So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm và trầm cảm do bệnh cơ thể

Trầm cảm chủ yếu Trầm cảm do bệnh cơ thể

A Có ít nhất có 5 trong số các triệu chứng sau đây hiện diện

cùng lúc trong thời gian 2 tuần, trong 5 triệu chứng nói trên

phải có ít nhất một trong các triệu chứng phải là hoặc (1) khí

sắc trầm cảm hoặc (2) mất thích thú hoặc mất thú vui

(1) Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, hầu như mỗi

ngày,

(2) Giảm sút rõ rệt sự thích thú hoặc thú vui trong tất cả

hoặc gần như tất cả các hoạt động

A Một rối loạn khí sắc nổi bật và dai dẳng chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng và đặc trưng bởi 1 trong 2 (hoặc cả 2) tiêu chuẩn sau :

(1) Khí sắc trầm cảm hoặc giảm rõ rệt sự quan tâm

(3) Giảm cân hoặc tăng cân đáng kể mà không phải do một

chế độ ăn đặc biệt nào cả

(4) Mất ngủ hay ngủ nhiều hầu như mỗi ngày

(5) Kích động hay chậm chạp tâm thần vận động hầu như

mỗi ngày

(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lực hầu như mỗi ngày

(7) Cảm giác bị mất giá trị hoặc cảm giác bị tội quá mức

hoặc không thích hợp

(8) Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc sự

thiếu quyết đoán

(9) Ý nghĩ về sự chết tái diễn (không chỉ là sợ chết),

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu chuẩn của giai

đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ đáng kể về mặt

lâm sàng hoặc sự biến đổi hoạt động xã hội, nghề nghiệp

hoặc trong các lãnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải do các tác động sinh lý trực

tiếp của một chất

E …

hoặc thích thú đối với tất cả hoặc gần như tất cả các hoạt động

(2) Sự tăng khí sắc hoặc khí sắc hưng phấn hoặc dễ bực tức

B Các tiền sử bệnh hoặc khám lâm sàng và các khám nghiệm bổ sung xác định rõ rằng rối loạn này là hậu quả sinh lý trực tiếp của một bệnh nội khoa tổng quát

C …

E Các triệu chứng dẫn đến một sự đau khổ đáng kể về lâm sàng hoặc một sự biến đổi trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lãnh vực quan trọng khác

Cả hai loại rối loạn này đều có triệu chứng trầm cảm (tiêu chuẩn A), nhưng khác nhau ở tiêu chuẩn có liên quan đến nguyên nhân, trong trầm cảm chủ yếu, không có mối liên hệ giữa triệu chứng trầm cảm với bệnh cơ thể (tiêu chuẩn D), trong trầm cảm do bệnh cơ thể, triệu chứng trầm cảm là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể (tiêu chuẩn B)

Một số nguyên nhân gây ra trầm cảm

Bảng 5: Tỷ lệ trầm cảm của một số bệnh mạn tính

Nguyên nhân Tỷ lệ Đột quỵ 20-50%

3.3.2 TRẦM CẢM DO SỬ DỤNG CHẤT

So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm với trầm cảm do sử dụng các chất tác động trên hệ thần kinh

Bảng 6: So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm và trầm cảm do sử dụng chất

Trầm cảm chủ yếu Trầm cảm do sử dụng chất

A Có ít nhất có 5 trong số các triệu chứng sau đây hiện diện

cùng lúc trong thời gian 2 tuần, trong 5 triệu chứng nói trên

phải có ít nhất một trong các triệu chứng phải là hoặc (1) khí

sắc trầm cảm hoặc (2) mất thích thú hoặc mất thú vui

(1) Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, hầu như mỗi

ngày,

(2) Giảm sút rõ rệt sự thích thú hoặc thú vui trong tất cả

hoặc gần như tất cả các hoạt động

(3) Giảm cân hoặc tăng cân đáng kể mà không phải do một

chế độ ăn đặc biệt nào cả

(4) Mất ngủ hay ngủ nhiều hầu như mỗi ngày

(5) Kích động hay chậm chạp tâm thần vận động hầu như

mỗi ngày

(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lực hầu như mỗi ngày

(7) Cảm giác bị mất giá trị hoặc cảm giác bị tội quá mức

hoặc không thích hợp

(8) Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc sự

thiếu quyết đoán

(9) Ý nghĩ về sự chết tái diễn (không chỉ là sợ chết),

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu chuẩn của giai

đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ đáng kể về mặt

lâm sàng hoặc sự biến đổi hoạt động xã hội, nghề nghiệp

hoặc trong các lãnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải do các tác động sinh lý trực

tiếp của một chất

E …

A Một rối loạn khí sắc nổi bật và dai dẳng chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng và đặc trưng bởi 1 trong 2 (hoặc cả 2) tiêu chuẩn sau :

(1) Khí sắc trầm cảm hoặc giảm rõ rệt sự quan tâm hoặc thích thú đối với tất cả hoặc gần như tất cả các hoạt động

(2) Sự tăng khí sắc hoặc khí sắc hưng phấn hoặc dễ bực tức

B Các tiền sử bệnh hoặc khám lâm sàng và các khám nghiệm bổ sung xác định rõ (1) hoặc (2) là hậu quả trực tiếp về sinh học liên quan đến sử dụng chất

C …

E Các triệu chứng dẫn đến một sự đau khổ đáng kể về lâm sàng hoặc một sự biến đổi trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác

Cả hai loại rối loạn này đều có triệu chứng trầm cảm (tiêu chuẩn A), nhưng khác nhau ở tiêu chuẩn có liên quan đến nguyên nhân, trong trầm cảm, không có mối liên hệ giữa triệu chứng trầm cảm với sử dụng chất tác động trên hệ thần kinh (tiêu chuẩn D), trong trầm cảm do sử dụng chất tác động trên hệ thần kinh, triệu chứng trầm cảm là hậu quả trực tiếp của việc sử dụng chất (tiêu chuẩn B)

Có nhiều chất khác nhau có thể gây ra trầm cảm

1 Thuốc chữa ung thư: Alkylating agents, Dacarbazine, Hexamethylamine, Corticosteroids, Cyclosporine, Cyproterone, Interferon, L-asparaginase, Methotrexate, Procarbazine, Tamoxifen, Vinblastine, Vincristine

2 Thuốc corticostéroide: Codeine, Indomethacin, Oxycodone

3 Thuốc Tim mạch: Ỵ± Methyldopa, Reserpine, Propranolol, Calcium channel blockers

4 Thuốc thần kinh: Levodopa, Phenobarbital

5 Thuốc tiêu hóa: Cimetidine

6 Kháng sinh: Amphotericine B

(Data from Katon W, Sullivan M Depression and chronic medical illness J Clin Psychiatry

1990;51(suppl 6):3–11; Newport DJ, Nemeroff CB Assessment and treatment of

depression in the cancer patient J Psychosom Res 1998;45:215–)

3.3.3 NHÓM LOẠN THẦN

3.3.3.1 Tâm thần phân liệt

So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm với Tâm thần phân liệt

Bảng 7: So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm và Tâm thần phân liệt

Trầm cảm chủ yếu Tâm thần phân liệt

A Có ít nhất có 5 trong số các triệu chứng sau đây hiện

diện cùng lúc trong thời gian 2 tuần, trong 5 triệu chứng

nói trên phải có ít nhất một trong các triệu chứng phải

là hoặc (1) khí sắc trầm cảm hoặc (2) mất thích thú

hoặc mất thú vui

(1) Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, hầu như mỗi

ngày,

(2) Giảm sút rõ rệt sự thích thú hoặc thú vui trong tất

cả hoặc gần như tất cả các hoạt động

(3) Giảm cân hoặc tăng cân đáng kể mà không phải

do một chế độ ăn đặc biệt nào cả

(4) Mất ngủ hay ngủ nhiều hầu như mỗi ngày

(5) Kích động hay chậm chạp tâm thần vận động hầu

như mỗi ngày

(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lực hầu như mỗi ngày

(7) Cảm giác bị mất giá trị hoặc cảm giác bị tội quá

mức hoặc không thích hợp

(8) Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc

sự thiếu quyết đoán

(9) Ý nghĩ về sự chết tái diễn (không chỉ là sợ chết),

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu chuẩn của

giai đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ đáng kể về

A Cơn loạn thần: có sự xuất hiện 2 (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau đây,

(1) ý nghĩ hoang tưởng (2) ảo giác

(3) ngôn ngữ vô tổ chức (4) hành vi tác phong cực kỳ vô tổ chức

(5) các triệu chứng âm tính,

B Rối loạn hoạt động xã hội nghề nghiệp :

C Thời gian : rối loạn tồn tại ít nhất là 6 tháng

D Chẩn đoán phân biệt với rối loạn cảm xúc phân liệt và rối loạn khí sắc: việc chẩn đóan phân biệt với rối loạn cảm xúc phân liệt và rối loạn khí sắc dựa vào các yếu tố sau:

E Chẩn đoán phân biệt với loạn thần thực tổn hay do sử dụng một

mặt lâm sàng hoặc sự biến đổi hoạt động xã hội, nghề

nghiệp hoặc trong các lãnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải do các tác động sinh lý

trực tiếp của một chất

E …

chất: rối loạn này do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ : chất gây lạm dụng, thuốc men) hoặc do một bệnh cơ thể

F ….\

Theo bảng so sánh kể trên, cả hai loại trầm cảm và tâm thần phân liệt có chung một số đặc điểm: rối loạn không do bệnh cơ thể hoặc do sử dụng chất (tiêu chuẩn D của trầm cảm và tiêu chuẩn E của tâm thần phân liệt), khác nhau là ở triệu chứng (tiêu chuẩn A của trầm cảm và tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt)

3.3.3.2 Rối loạn dạng phân liệt

So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm với rối loạn dạng phân liệt

Bảng 8: So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm và rối loạn dạng phân liệt

Trầm cảm chủ yếu Rối loạn dạng phân liệt

A Có ít nhất có 5 trong số các triệu chứng sau đây hiện diện

cùng lúc trong thời gian 2 tuần, trong 5 triệu chứng nói trên

phải có ít nhất một trong các triệu chứng phải là hoặc (1) khí

sắc trầm cảm hoặc (2) mất thích thú hoặc mất thú vui

(1) Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, hầu như mỗi ngày,

…

(9) Ý nghĩ về sự chết tái diễn (không chỉ là sợ chết),

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu chuẩn của giai

đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ đáng kể về mặt lâm

sàng hoặc sự biến đổi hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc

trong các lãnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải do các tác động sinh lý trực

tiếp của một chất

E …

A Đáp ứng các tiêu chuẩn A, B, D và E của tâm thần phân liệt

B Thời gian bị bệnh (bao gồm các giai đoạn tiền triệu, hoạt động và di chứng) kéo dài ít nhất một tháng nhưng ít hơn 6 tháng (Khi buộc phải chẩn đoán rối loạn này trong hoàn cảnh không có thời gian chờ đợi xem C bệnh nhân có lành bệnh hay không, phải thêm vào chữ “tạm thời”)

Theo bảng so sánh kể trên, cả hai loại trầm cảm và rối loạn dạng phân liệt có chung một số đặc điểm: rối loạn không do bệnh cơ thể hoặc do sử dụng chất (tiêu chuẩn D của trầm cảm và tiêu chuẩn A của rối loạn dạng phân liệt), khác nhau là ở triệu chứng (tiêu chuẩn

A của trầm cảm và tiêu chuẩn A của rối loạn dạng phân liệt)

3.3.3.3 Rối loạn hoang tưởng dai dẳng

So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm với rối loạn hoang tưởng dai dẳng

Bảng 9: So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm và rối loạn hoang tưởng dai dẳng

Trầm cảm chủ yếu Rối loạn hoang tưởng dai dẳng

A Có ít nhất có 5 trong số các triệu chứng sau đây

hiện diện cùng lúc trong thời gian 2 tuần, trong 5

triệu chứng nói trên phải có ít nhất một trong các

triệu chứng phải là hoặc (1) khí sắc trầm cảm hoặc

(2) mất thích thú hoặc mất thú vui

(1) Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, hầu như

mỗi ngày,

…

(9) Ý nghĩ về sự chết tái diễn (không chỉ là sợ

chết),

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu chuẩn

của giai đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ đáng kể

về mặt lâm sàng hoặc sự biến đổi hoạt động xã

hội, nghề nghiệp hoặc trong các lãnh vực quan

trọng khác

D Các triệu chứng không phải do các tác động

sinh lý trực tiếp của một chất

D Trong trường hợp các giai đoạn rối loạn khí sắc và các ý nghĩ hoang tưởng xuất hiện đồng thời, tổng thời gian xuất hiện của rối loạn khí sắc phải ngắn hơn so với thời gian xuất hiện của hoang tưởng

E Rối loạn này không phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất

Theo bảng so sánh kể trên, cả hai loại trầm cảm và rối loạn hoang tưởng dai dẳng có chung một số đặc điểm: rối loạn không do bệnh cơ thể hoặc do sử dụng chất (tiêu chuẩn D của trầm cảm và tiêu chuẩn E của rối loạn hoang tưởng dai dẳng), khác nhau là ở triệu chứng (tiêu chuẩn A của trầm cảm và tiêu chuẩn A của rối loạn hoang tưởng dai dẳng)

3.3.3.4 Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời

So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm với rối loạn loạn thần cấp và nhất thời

Bảng 10: So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm và loạn thần cấp và nhất thời

Trầm cảm chủ yếu Loạn thần cấp và nhất thời

A Có ít nhất có 5 trong số các triệu chứng sau đây hiện

diện cùng lúc trong thời gian 2 tuần, trong 5 triệu chứng

nói trên phải có ít nhất một trong các triệu chứng phải

là hoặc (1) khí sắc trầm cảm hoặc (2) mất thích thú

hoặc mất thú vui

(1) Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, hầu như mỗi

ngày,

…

(9) Ý nghĩ về sự chết tái diễn (không chỉ là sợ chết),

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu chuẩn của

A Trong giai đoạn bệnh loạn thần,, sự rối loạn (kéo dài tối thiểu một ngày nhưng ngắn hơn một tháng) kèm theo sự phục hồi hoàn toàn các chức năng như trước khi bị bệnh

B Rối loạn này không được giải thích rõ bởi một rối loạn khí sắc với các nét loạn thần, một rối loạn cảm xúc phân liệt hoặc tâm

giai đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ đáng kể về

mặt lâm sàng hoặc sự biến đổi hoạt động xã hội, nghề

nghiệp hoặc trong các lãnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải do các tác động sinh lý

trực tiếp của một chất

E …

thần phân liệt và rối loạn này cũng không do tác động sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ : chất gây lạm dụng, thuốc men) hoặc của một bệnh nội khoa tổng quát

Theo bảng so sánh kể trên, cả hai loại trầm cảm và loạn thần cấp và nhất thời có chung một số đặc điểm: rối loạn không do bệnh cơ thể hoặc do sử dụng chất (tiêu chuẩn D của trầm cảm và tiêu chuẩn B của loạn thần cấp và nhất thời), khác nhau là ở triệu chứng (tiêu chuẩn A của trầm cảm và tiêu chuẩn A của loạn thần cấp và nhất thới)

3.3.3.5 Rối loạn phân liệt cảm xúc

So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm với rối loạn phân liệt cảm xúc

Bảng 11: So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm và rối loạn phân liệt cảm xúc

Trầm cảm chủ yếu Rối loạn phân liệt cảm xúc

A Có ít nhất có 5 trong số các triệu chứng sau

đây hiện diện cùng lúc trong thời gian 2 tuần,

trong 5 triệu chứng nói trên phải có ít nhất

một trong các triệu chứng phải là hoặc (1) khí

sắc trầm cảm hoặc (2) mất thích thú hoặc mất

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu

chuẩn của giai đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ

đáng kể về mặt lâm sàng hoặc sự biến đổi

hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các

lãnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải do các tác động

sinh lý trực tiếp của một chất

E …

A Một giai đoạn bệnh không bị gián đoạn có đặc điểm bởi sự xuất hiện đồng thời hoặc một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, hoặc một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn hỗn hợp xuất hiện với triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt

B Trong cùng giai đoạn bệnh, có sự tồn tại các ý nghĩ hoang tưởng hay ảo giác trong tối thiểu 2 tuần nhưng không xuất hiện các triệu chứng rối loạn khí sắc rõ rệt

C Các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán một giai đoạn rối loạn khí sắc phải chiếm một thời gian đáng kể trong toàn bộ các giai đoạn hoạt động và

di chứng của bệnh

D Rối loạn không phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất

Theo bảng so sánh kể trên, cả hai loại trầm cảm và rối loạn phân liệt cảm xúc có chung một số đặc điểm: rối loạn không do bệnh cơ thể hoặc do sử dụng chất (tiêu chuẩn D của trầm cảm và rối loạn phân liệt cảm xúc), khác nhau là ở triệu chứng (tiêu chuẩn A của trầm cảm và tiêu chuẩn A của rối loạn phân liệt cảm xúc)

3.3.4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÙNG NHÓM

3.3.4.1 Cơn hỗn hợp

So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm với cơn hỗn hợp

Bảng 12: So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm và cơn hỗn hợp

Trầm cảm chủ yếu Cơn hỗn hợp

A Có ít nhất có 5 trong số các triệu chứng sau đây hiện diện

cùng lúc trong thời gian 2 tuần…

(1) Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, hầu như mỗi ngày,

(2) Giảm sút rõ rệt sự thích thú hoặc thú vui trong tất cả

hoặc gần như tất cả các hoạt động

(3) Giảm cân hoặc tăng cân đáng kể mà không phải do một

chế độ ăn đặc biệt nào cả

(4) Mất ngủ hay ngủ nhiều hầu như mỗi ngày

(5) Kích động hay chậm chạp tâm thần vận động hầu như

mỗi ngày

(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lực hầu như mỗi ngày

(7) Cảm giác bị mất giá trị hoặc cảm giác bị tội quá mức

hoặc không thích hợp

(8) Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc sự

thiếu quyết đoán

(9) Ý nghĩ về sự chết tái diễn (không chỉ là sợ chết),

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu chuẩn của giai

đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ đáng kể về mặt

lâm sàng hoặc sự biến đổi hoạt động xã hội, nghề nghiệp

hoặc trong các lãnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải do các tác động sinh lý trực

tiếp của một chất

E …

A Các tiêu chuẩn chung cho cả giai đoạn hưng cảm lẫn giai đoạn trầm cảm chủ yếu (ngoại trừ tiêu chuẩn về thời gian) hầu như mỗi ngày trong thời gian ít nhất là 1 tuần lễ

B Rối loạn khí sắc đủ nặng để gây ra sự thay đổi rõ rệt trong hoạt động nghề nghiệp hoặc các sinh hoạt xã hội hoặc các mối quan hệ với mọi người hoặc cần phải nhập viện để ngăn ngừa các hậu quả tai hại cho chính bệnh nhân hay cho những người khác hoặc có những nét loạn thần

C Các triệu chứng không phải do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ : một chất gây lạm dụng, thuốc men hoặc điều trị khác) hoặc của một bệnh nội khoa tổng quát (ví dụ : cường giáp)

Theo bảng so sánh kể trên, cả hai loại trầm cảm và cơn hỗn hợp có chung một số đặc điểm: rối loạn không do bệnh cơ thể hoặc do sử dụng chất (tiêu chuẩn D của trầm cảm và tiêu chuẩn C của cơn hỗn hợp), khác nhau là ở triệu chứng (tiêu chuẩn A của trầm cảm và tiêu chuẩn A của cơn hỗn hợp)

3.3.4.2 Trầm cảm của lưỡng cực

So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm với trầm cảm lưỡng cực

Bảng 13: So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm và trầm cảm lưỡng cực

Trầm cảm chủ yếu Trầm cảm lưỡng cực

A Có ít nhất có 5 trong số các triệu chứng sau đây hiện diện

cùng lúc trong thời gian 2 tuần…

(1) Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, hầu như mỗi

ngày,

…

(9) Ý nghĩ về sự chết tái diễn (không chỉ là sợ chết),

B Các triệu chứng không đáp ứng các tiêu chuẩn của giai

đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng gây ra một sự đau khổ đáng kể về mặt

lâm sàng hoặc sự biến đổi hoạt động xã hội, nghề nghiệp

hoặc trong các lãnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải do các tác động sinh lý trực

tiếp của một chất

E …

A Giai đoạn hiện tại (hoặc gần đây nhất) là trầm cảm chủ yếu

B Tiền sử có ít nhất một giai đoạn hưng cảm hay giai đoạn hỗn hợp

C Các giai đoạn khí sắc đã nêu trong tiểu chuẩn A và B không được giải thích rõ bởi rối loạn phân liệt cảm xúc và không phối hợp với tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hay rối loạn loạn thần không đặc hiệu

Theo bảng so sánh kể trên, cả hai loại trầm cảm tái diễn và trầm cảm lưỡng cực có chung một số đặc điểm: rối loạn không do bệnh cơ thể hoặc do sử dụng chất, khác nhau là ở tiêu chuẩn triệu chứng (tiêu chuẩn C của trầm cảm tái diễn và tiêu chuẩn B của trầm cảm lưỡng cực)

3.4 CÁC THỂ BỆNH

3.4.1 RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU, GIAI ĐOẠN ĐƠN ĐỘC

Chẩn đoán các thể bệnh của rối loạn trầm cảm chủ yếu, giai đoạn đơn độc dựa vào hai tiêu chuẩn A và C của giai đoạn trầm cảm chủ yếu

1 Mức độ nhẹ

Ngoài số triệu chứng cần thiết vừa đủ để chẩn đoán, có ít hoặc không có các triệu chứng bổ sung khác ở tiêu chuẩn A) Sự thay đổi trong hoạt động nghề nghiệp hay trong các mối quan hệ với người khác hoặc trong các hoạt động xã hội thường ngày là rất ít (tiêu chuẩn C)

2 Mức dộ trung bình

Các triệu chứng và sự thay đổi trong các lĩnh vực hoạt động nằm giữa mức độ “nhẹ” và

“nặng”

3 Mức độ nặng, không có nét loạn thần

Ngoài số triệu chứng cần thiết vừa đủ để chẩn đoán, có thêm nhiều triệu chứng bổ sung và các triệu chứng gây xáo trộn rõ rệt các hoạt động nghề nghiệp, các hoạt động xã hội thường ngày hay các mối quan hệ với người khác

4 Mức độ nặng có nét loạn thần

Trong tiêu chuẩn A: ngoài các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn trầm cảm nặng, còn có những triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ

Khoảng 10-15% bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng loạn thần, thường thể bệnh này xảy ra tương đối muộn, sau 50 tuổi, với các triệu chứng hoang tưởng bị tội, nghi bệnh

3.4.2 RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU, TÁI DIỄN

Đối với các thể bệnh của trầm cảm chủ yếu, tái diễn; thể bệnh dựa trên cơn trầm cảm tại thời điểm khám bệnh

1 Rối loạn trầm cảm chủ yếu, tái phát, hiện tại trầm cảm mức độ nhẹ

(a) Giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho trầm cảm mức độ nhẹ (F32.0)ø

(b) Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn trầm cảm tái diễn

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán trên, người bệnh phải có nhiều cơn trầm cảm đáp ứng tiêu chuẩn trầm cảm chủ yếu tái diễn (tiêu chuẩn b), cơn trầm cảm hiện nay là trầm cảm nhẹ

2 Rối loạn trầm cảm chủ yếu, tái phát, hiện tại trầm cảm mức độ trung bình

(a) Giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho trầm cảm mức độ trung bình (F32.1)ø (b) Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn trầm cảm tái diễn

Tương tự như rối loạn trầm cảm chủ yếu, tái phát, hiện tại trầm cảm mức độ nhẹ; nhưng cơn trầm cảm lần này là trầm cảm mức độ trung bình

3 Rối loạn trầm cảm chủ yếu, tái phát, hiện tại trầm cảm mức độ nặng không có nét loạn thần

(a) Giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho trầm cảm mức độ nặng không có loạn thần (F32.2)ø

(b) Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn trầm cảm tái diễn

4 Rối loạn trầm cảm chủ yếu, tái phát, hiện tại trầm cảm mức độ nặng có nét loạn thần

(a) Giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho trầm cảm mức độ nặng có loạn thần (F32.3)ø

(b) Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn trầm cảm tái diễn

3.5 TÓM TẮT

3.5.1 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT KHÁC NHÓM

Khi so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm do bệnh cơ thể, do sử dụng chất, rối loạn khí sắc với nhóm loạn thần:

- Các nhóm trên có chung tiêu chuẩn triệu chứng: triệu chứng trầm cảm (tiêu chuẩn A của trầm cảm do bệnh cơ thể, do sử dụng chất và trầm cảm), tiêu chuẩn D của Tâm thần phân liệt)

- Khác nhau ở nhóm liên quan đến nguyên nhân như nhóm trầm cảm do bệnh cơ thể bắt buộc phải có một bệnh cơ thể có liên quan nhân quả đến triệu chứng trầm cảm (tiêu chuẩn

B), hoặc trong loạn thần do sử dụng chất, phải có sử dụng chất tác động trên hệ thần kinh gây ra triệu chứng loạn thần (tiêu chuẩn B)

- Khác nhau ở nhóm triệu chứng ưu thế trong nhóm loạn thần, triệu chứng ưu thế là loạn thần khác với triệu chứng khí sắc của rối loạn khí sắc

Bảng 14: Chẩn đoán phân biệt khác nhóm

Liên quan nguyên nhân T/C ưu thế

Mã số Nhóm rối loạn

Bệnh cơ thể Sử dụng chất Loạn thần Khí sắc

3.5.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRONG NHÓM:

Khi phân tích tiêu chuẩn chẩn đoán của các loại bệnh khác trong nhóm rối loạn khí sắc:

- Các rối loạn này khác nhau ở triệu chứng và diễn tiến của bệnh, nếu trong trầm cảm chủ yếu, giai đoạn đơn độc, người bệnh có một cơn trầm cảm duy nhất, trong trầm cảm tái diễn, người bệnh có nhiều cơn trầm cảm, trong trầm cảm lưỡng cực, người bệnh có nhiều cơn rối loạn khí sắc, nhưng phải có ít nhất một cơn hưng cảm

Bảng 15: Chẩn đoán phân biệt trong cùng nhóm

Cơn hưng cảm Cơn trầm cảm

Mã

số Rối loạn 1 cơn Nhiều cơn 1 cơn Nhiếu cơn

F 32 Giai đoạn trầm cảm - - + -

F 33 Trầm cảm tái diễn - - - +

- Như vậy, trong chẩn đoán trầm cảm hoặc các rối loạn khác của nhóm rối loạn khí sắc, dựa chủ yếu vào các tiêu chuẩn liên quan đến nguyên nhân như bệnh cơ thể, sử dụng chất, liên quan đến triệu chứng (triệu chứng rối loạn khí sắc chiếm ưu thế), và diễn tiến, bao gồm các cơn rối loạn khí sắc trong tiền sử

4 DIỄN TIẾN

Theo STCĐTKBTT lần IV, diễn tiến của trầm cảm có thể chia làm nhiều hình thức khác nhau:

4.1 RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU, GIAI ĐOẠN ĐƠN ĐỘC

Kết quả các điều tra dịch tễ cho thấy có 1/3 bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm chủ yếu, giai đoạn đơn độc, người bệnh thường lớn tuổi

4.2 RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU, TÁI PHÁT

Loại rối loạn này thường gặp hơn giai đoạn trầm cảm, thường thời gian cơn kéo dài trên 6 tháng, giai đoạn ổn định có thể lâu trong vài năm, các số liệu cho thấy, trong đời người, có khoảng 5-6 cơn

4.3 TRẦM CẢM LOẠN THẦN

Khoảng 10-15% bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng loạn thần, thường thể bệnh này xảy ra tương đối muộn, sau 50 tuổi, với các triệu chứng hoang tưởng bị tội, nghi bệnh

5 TRẦM CẢM VÀ BỆNH CƠ THỂ

5.1 TRẦM CẢM VÀ BỆNH ĐI KÈM (COMORBIDITIES)

- Đái tháo đường:

Carnethon khi phân tích dữ liệu của cuộc điều tra quốc gia của National Health and Nutrition Examination Survey trên 6,000 bệnh nhân, được theo dõi từ 1971 đến 1992, những người này

bị trầm cảm từ mức độ nhẹ đến nặng và chưa bị đái tháo đường, tỷ lệ đái tháo đường là 6,1%, và ở người bị trầm cảm nặng, tỷ lệ này cao hơn ở người bị trầm cảm nhẹ, với RR=2,5 lần

- Bệnh tim mạch:

Năm 1937, trong một bài báo của Malzberg trên tạp chí American Journal of Psychiatry demonstrating, tỷ lệ chết của người bệnh trầm cảm thoái triển cao gấp 6 lần ở trong dân số chung; 40% số này chết vì bệnh tim mạch, từ những năm 1960, ở những người bị động mạch vành, có tỷ lệ trầm cảm cao hơn trong dân số chung, theo nhiều điều tra, 17-27% bệnh nhân động mạch vành bị trầm cảm Theo một nghiên cứu của Frasure-Smith trầm cảm là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong do thiếu máu cơ tim

Các nghiên cứu sau này cho thấy trầm cảm là yếu tố nguy cơ độc lập gây ra bệnh động mạch vành Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự với suy tim, và trầm cảm sau thiếu máu

cơ tim làm tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần trong 6 tháng

5.2 TRẦM CẢM TRONG CÁC BỆNH CƠ THỂ

- Đột quỵ:

Tỷ lệ trầm cảm trung bình của người bị đột quỵ điều trị nội trú là 22%, ở người điều trị ngoại trú là 24%, trong cộng đồng là 14%; các kết quả nghiên cứu khác cho thấy, sau khi bị đột quỵ trong 1 tháng đến 1 năm, tỷ lệ trầm cảm là 20-50%

- Đái tháo đường

Theo kết quả điều tra trong cộng đồng, có khoảng 11,4% người đái tháo đường bị trầm cảm; tỷ lệ trầm cảm ở người đái tháo đường của hai loại type 1 và 2, đều cao hơn ở người không bị đái tháo đường (type1: OR = 2.9, 95% CI 1.6–5.5, 2 = 12.8, P = 0.0003), (typ 2: OR = 2.9, 95% CI 2.3–3.7, 2 = 84.3,P < 0.0001)

- Cushing:

Trong một báo cáo của Kelly, khi khảo sát 209 người bệnh Cushing, kết quả cho thấy, chỉ có 35% người bệnh không có triệu chứng rối loạn Tâm thần, 63% bị trầm cảm

- Động mạch vành

Tỷ lệ trầm cảm ở người động mạch vành là 17-27%, cao gấp 5 lần ở người bình thường

- Bệnh ung thư: tỷ lệ trầm cảm trong ung thư thường cao hơn trong dân số chung

5.3 TỶ LỆ TỬ VONG CỦA BỆNH NHÂN TRẦM CẢM BỊ BỆNH CƠ THỂ

- Tai biến mạch máu não: tỷ lệ trầm cảm 20-50% ở người bệnh tai biến mạch máu não cho thấy rối loạn trầm cảm có tính chất phổ biến ở bệnh này; khi theo dõi người bệnh bị đột quỵ và trầm cảm trong 10 năm, tỷ lệ tử vong ở người đột quỵ bị trầm cảm cao gấp 3,5 lần so với người đột quỵ không bị trầm cảm

- Bệnh động mạch vành: tỷ lệ trầm cảm 17-27% ở người bệnh động mạch vành cho thấy, trong bệnh này, trầm cảm là triệu chứng phổ biến, tỷ lệ tử vong ở người bệnh động mạch vành bị trầm cảm thường cao gấp 5 lần ở người bệnh không bị trầm cảm

- Bệnh đái tháo đường: tỷ lệ trầm cảm 8,5-27,3% ở người bệnh động mạch vành cho thấy, trong bệnh này, trầm cảm là triệu chứng phổ biến, tỷ lệ biến chứng và tử vong ở người bệnh đái tháo đường bị trầm cảm thường cao hơn ở người bệnh không bị trầm cảm, biến chứng của các mạch máu lớn ( 2,5 lần), các mạch máu nhỏ (11 lần), tử vong (5 lần)

Bảng 16: Tỷ lệ tử vong của trầm cảm phối hợp với bệnh mạn tính

Tỷ lệ tử vong

Trầm cảm do bệnh cơ

thể

Bệnh đi kèm

Tỷ lệ tử vong Tai biến mạch máu não 0,45/10.000 20-50% 3,5 lần

Đái tháo đường 0,24/10.000 8,5-27,3% 6-10% 5 lần

Động mạch vành 2,04/10.000 17-27% * 5 lần

6 BỆNH NGUYÊN- BỆNH SINH

6.1 DI TRUYỀN

6.1.1 TRONG GIA ĐÌNH

Nhiều nghiên cứu về tình trạng trầm cảm trong các người có liên hệ mức độ I (first-degree relatives) với người bị trầm cảm, tỷ lệ trầm cảm ở những người này cao hơn tỷ lệ trong dân số chung hoặc trong nhóm chứng

Bảng 17: Tỷ lệ trầm cảm ở người có liên hệ mức độ I Tác giả Số người khảo sát Lưỡng cực Trầm cảm

Các số liệu trên cho thấy trầm cảm là một rối loạn có tính chất gia đình

6.1.2 CẶP SONG SINH

Các kết quả này cũng chưa có thể kết luận trầm cảm là một rối loạn có tính chất di truyền, để xác định tính chất di truyền, các tác giả còn nghiên cứu tình trạng trầm cảm ở các cặp sinh đôi cùng trứng và khác trứng, vì các cặp song sinh này cùng sống trong một môi trường, nên sự khác biệt về tỷ lệ trầm cảm của các cặp này phản ảnh được tính chất di truyền

Bảng 18: Tỷ lệ trầm cảm trong các cặp song sinh

Song sinh cùng trứng Song sinh khác trứng Tác giả Số cặp Tỷ lệ Số cặp Tỷ lệ Rosanoff et al., 1935 23 69.6 67 16.4 Kallman, 1954 27 92.6 55 23.6 Bertelsen, 1979 55 58.3 52 17.3 Kendler et al., 1993 154 69.7 326 34.9

Trong nghiên cứu của tác giả Kallman, trong 27 cặp song sinh cùng trứng, tỷ lệ trầm cảm ở người còn lại là 92,6%; trong 55 cặp song sinh khác trứng, tỷ lệ trầm cảm của người còn lại là 23,6% Theo tác giả Kendler (đl3), trong 154 cặp song sinh cùng trứng, tỷ lệ trầm cảm ở người còn lại là 58,3%; trong 326 cặp song sinh khác trứng, tỷ lệ này là 34,9%; kết quả nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ trầm cảm ở các cặp song sinh cùng trứng cao hơn ở các cặp song sinh khác trứng

Tuy nhiên khi phân tích tỷ lệ trầm cảm trong các người có liên hệ mức độ I với người bị trầm cảm, tác giả John R Kelsoe nhận thấy tỷ lệ trầm cảm không theo định luật Mendel, còn gọi là định luật đơn gen; vì vậy, di truyền của trầm cảm có thể là do đa gen

2 Hệ nội tiết

Vùng dưới đồi thị và tuyến yên là hai thành phần quan trọng của trục dưới đồi thị- tuyến yên và thượng thận

Trong trục này, vùng dưới đồi thị tiết CRH, kích thích tuyến yên tiết ACTH, ACTH kích thích tuyến thượng thận tiết Cortisol; khi đo lượng cortisol trong máu của người trầm cảm, trong 20% bệnh nhân điều trị ngoại trú, và 40-60% bệnh nhân nội trú có lượng cortisol tăng cao

Theo các thí nghiệm về stress, vùng dưới đồi tăng tiết CRH (cortico releasing hormone), hormone lại kich thích tuyến yên tiết Hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH), hormone này lại kích thích vỏ thượng thận làm tăng tiết cortisol; theo nhiều nghiên cứu các stress về tâm lý có thể làm tăng lượng ACTH và cortisol lên gấp 20 lần bình thường Cortisol làm giảm oxit hóa nicotinamit- adenin dinucleotid (NADH), làm giảm sự sử dụng glucose trong tế bào, làm tăng mức đường huyết lên 50% so với bình thường, gây ra tình trạng đái tháo đường, và làm suy yếu hoạt động của tế bào beta của đảo Langerhans, làm cho tình trạng đái tháo đường nặng hơn và đặc điểm của loại đái tháo đường là kháng insuline

Vùng dưới đồi còn kích thích nhân xanh tiết Nor-adrenaline, kích thích tủy thượng thận phóng thích adrenaline và nor-adrenaline, trung bình 80% chất phóng thích là adrenaline và 20% là nor-adrenaline, adrenaline làm tăng nồng độ glucose trong máu, cũng gây ra đái tháo đường tương tự như trong trường hợp cortisol

Cortisol có liên quan đến hoạt động sinh hoá trong tế bào, nhưng cũng có tác dụng ngược lại trên vùng dưới đồi thị, tuyến yên để điều hoà việc tiết các nội tiết tố CRH và ACTH

3 Nhận xét

Các nghiên cứu về sinh lý học thần kinh cho thấy, các hệ thống thần kinh và các tuyến nội tiết có mối liên hệ hai chiều, chặt chẽ với nhau; vì vậy, tổn thương của một cấu trúc trong hệ thống có thể ảnh hưởng trên các cấu trúc khác; như vậy, trầm cảm được coi là rối loạn của hệ thống thần kinh kể trên

6.2.2 HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN THẦN KINH

1 Hệ thống Sérotonine

• Công trình thử thuốc

Trong các công trình thử thuốc của thuốc thuộc nhóm SSRI, kết quả cho thấy các thuốc này có thể điều trị được trầm cảm Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là ức chế tái hấp thu Sérotonine vào tế bào tiền tiếp hợp; sự gia tăng nồng độ của Sérotonine làm giảm các triệu chứng trầm cảm

Sérotonine là chất dẫn truyền thần kinh chính của hệ thống sérotonine

• Hệ thống Sérotonine

Hệ thống sérotonine có nhiều nhân thần kinh khác nhau, trong đó có nhân đường đan cầu (raphe nuclei); nhân này có mối quan hệ hai chiều với các vùng thần kinh khác như: vỏ não tiền trán, nhân hạnh nhân, vùng dưới đồi thị; nhân xanh

Mối liên hệ giữa nhân đường đan cầu và nhân xanh cho thấy có mối liên quan trực tiếp của hai hệ thống Sérotonine và Eùpinéphrine

2 Hệ thống Eùpinéphrine

• Công trình thử thuốc

Trong các công trình thử thuốc của nhóm chống trầm cảm 3 vòng, nhóm SNRI, kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc của các nhóm nói trên đều có thể điều trị trầm cảm, Cơ chế tác dụng của cả hai nhóm này ức chế tái hấp thu sérotonine và épinéphrine ở tế bào tiền tiếp hợp, làm tăng nồng độ của hai chất này tại khe tiếp hợp, làm giảm triệu chứng trầm cảm

Eùpinéphrine là chất dẫn truyền thần kinh chính của hệ thống Eùpinéphrine

• Hệ thống Eùpinéphrin