Beơnh cơ theơ. - Heơ thông Eùpinéphrine.

2. Heơ thông Eùpinéphrine.

7.1.1.2. Beơnh cơ theơ.

A. Tỷ leơ tử vong.

1. Tỷ leơ tử vong cụa các thuôc chông traăm cạm. - Thuôc chông traăm cạm 3 vòng.

Khi dùng thuôc chông traăm cạm 3 vòng quá lieău có theơ gađy tử vong, biên chứng gađy tử vong thường là ngoơ đoơc tim, hoaịc là biên chứng thaăn kinh như co giaơt Tái Hoa kỳ, trong naím 2000, trong các thuôc có tỷ leơ tử vong cao nhât, amitriptyline chiêm vị trí thứ hai (sau acetaminophen),

- Nhóm SNRI.

Trong moơt nghieđn cứu tỷ leơ tử vong do dùng quá lieău tái Anh từ naím 1993-1999, tác giạ Nicholas A. Buckley và Peter R. McManus nhaơn thây tỷ leơ tử vong khi quá lieău cụa venlafaxine là13.2/1000.

- Mirtazapine.

Chưa có báo cáo veă tỷ leơ tử vong khi dùng quá lieău, theo nhieău tác giạ thuôc tương đôi an toàn.

2. So sánh tỷ leơ tử vong giữa các thuôc: - Thuôc chông traăm cạm 3 vòng.

Tỷ leơ tử vong do quá lieău cụa Amitriptyline là 8,5/1.000, cụa SSRI là 1.5/ 1.000. Trong các thuôc chông traăm cạm 3 vòng, Desipramine được coi là có tỷ leơ tử vong cao nhât.

- Nhóm SNRI.

- Mirtazapine.

Nhaơn xét.

Qua các kêt quạ keơ tređn, có theơ thây nhóm SSRI, Mirtazapine là nhóm an toàn nhât, sau đó đên SNRI và chông traăm cạm 3 vòng.

B. Beơnh thaăn kinh.

1. Tác dúng phú cụa các thuôc chông traăm cạm: - Thuôc chông traăm cạm 3 vòng.

Thuôc chông traăm cạm 3 vòng có theơ gađy ra tình tráng međ sạng, co giaơt và run tay chađn.

- Nhóm SSRI.

Trieơu chứng thaăn kinh thường gaịp cụa Citalopram là buoăn ngụ (18%), mât ngụ (15%) và run tay chađn (8%) so với tỷ leơ 10%, 14% và 9% cụa nhóm giạ dược cụa escitalopram là mât ngụ (9 %), buoăn ngụ (6 %), và chóng maịt (5 %), so với tỷ leơ 4%, 2%, và 3% ở nhóm giạ dược.

Khoạng 0,2% beơnh nhađn dùng Fluoxetine bị cơn co giaơt, tương đương với tỷ leơ co giaơt cụa các thuôc chông traăm cạm khác.

Khoạng 22 % beơnh nhađn dùng Fluvoxamine bị đau đaău so với tỷ leơ 20 % ở nhóm giạ dược.

Paroxetine và Sertraline có tác dúng phú tương tự như các thuôc nhóm SSRI khác. - Mirtazapine.

Khoạng 50% beơnh nhađn báo cáo tính chât eđm dịu thaăn kinh. 2. So sánh tác dúng phú cụa các thuôc chông traăm cạm.

Chưa có cođng trình so sánh tác dúng phú giữa các thuôc chông traăm cạm, chư có các báo cáo tređn lađm sàng.

Nhaơn xét.

Đôi với heơ thaăn kinh, thuôc chông traăm cạm 3 vòng là thuôc gađy nhieău tác dúng phú nguy hieơm có theơ gađy chêt người, caăn hán chê tređn những người beơnh có toơn thương heơ thaăn kinh; đôi với các thuôc nhóm SSRI và Mirtazapine, khođng có tác dúng phú nguy hieơm tređn heơ thaăn kinh có theơ dùng cho những trường hợp có toơn thương cụa heơ thaăn kinh như tai biên mách máu não, Parkinson.

C. Beơnh tim mách.

1. Tác dúng phú cụa các thuôc chông traăm cạm, - Nhóm chông traăm cạm 3 vòng.

Nhieău nghieđn cứu khác cho thây thuôc này còn gađy ra há huyêt áp tư thê, ở những người lớn tuoơi, có theơ bị té ngã, gãy coơ xương đùi, caăn hán chê trong trường hợp beơnh nhađn bị há huyêt áp,

Nhóm thuôc này làm giạm HRV, làm taíng sóng QT, có theơ gađy ra ventricular fibrillations và tử vong. Theo báo cáo cụa cođng trình nghieđn cứu đa trung tađm “Cardiac Arrhythmia Suppression Trial” (CAST), thuôc CTC 3 vòng có tác dúng chông lốn nhịp tim 1A như quinidine và procainamide, làm taíng tỷ leơ tử vong cụa người bị lốn nhịp tim, neđn thuôc chông traăm cạm 3 vòng caăn hán chê dùng cho người beơnh tim mách, như người bị bloc nhánh tim…

Ngánh taĩc cơ tim, các thuôc chông traăm cạm 3 vòng có theơ làm taíng tỷ leơ tử vong cụa các beơnh nhađn này

- Nhóm SSRI:

Có 2 cođng trình nghieđn cứu đa trung tađm veă hieơu quạ cụa thuôc tređn traăm cạm ở người beơnh tim mách.

- Theo cođng trình “Sertraline Treatment of Major Depression in Patients with Acute MI or Unstable Angina” (SADHART) tái 40 trung tađm Y khoa ở Hoa kỳ, Chađu Ađu, Canada và Uùc, kêt quạ cho thây sertraline có hieơu quạ và an toàn tređn beơnh nhađn bị đoơng mách vành.

- Cođng trình thứ hai là “Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients” (ENRICHD), kêt quạ cho thây, các thuôc SSRI có hieơu quạ và an toàn tređn traăm cạm naịng ở người bị beơnh đoơng mách vành và giúp người beơnh tái hòa nhaơp vào xã hoơi.

Cạ hai lối thuôc citalopram và escitalopram gađy ra những bât thường tređn nhịp tim và huyêt áp, và tređn ECG khođng thây có những bât thường.

Trong moơt nghieđn cứu so sánh tác dúng cụa fluoxetine với doxepin tređn người beơnh khođng bị beơnh tim mách; fluoxetine khođng gađy ra các bât thường tređn ECG, nhưng doxepin làm taíng nhịp tim và gađy ra lốn nhịp tim; trong moơt nghieđn cứu khác, khoạng 1% beơnh nhađn đieău trị với Fluoxetine bị cao huyêt áp, huyêt áp tút, nhịp tim nhanh…

Đôi với beơnh nhađn đieău trị baỉng Paroxetine, khođng có bât thường tređn nhịp tim, huyêt áp; đôi với beơnh nhađn bị thiêu máu cơ tim, moơt nghieđn cứu cho thây, paroxetine khođng gađy ra biên chứng tim mách, như nhịp tim, huyêt áp.

Nhieău nghieđn cứu tác dúng đieău trị cụa Sertraline tređn người khođng bị beơnh tim mách, kêt quạ cho thây, thuôc này khođng gađy ra biên chứng veă tim mách; đôi với beơnh nhađn thiêu máu cơ tim hoaịc bị đau thaĩt ngực, Sertraline khođng gađy biên chứng tim mách.

- Nhóm SNRI.

Theo Oslin, khác với Sertraline, Venlafaxine có theơ gađy ra rôi lốn nhịp tim, và có 2 trường hợp tử vong.

Gaăn đađy, moơt nghieđn cứu khác so sánh hieơu quạ đieău trị cụa venlafaxine với paroxétine, Venlafaxine làm giạm HRV tương tự như CTC 3 vòng, cơ chê này có lieđn quan đên ức chê tái hâp thu norepinephrine; ở Anh, đã hán chê vieơc dùng Venlafaxine trong đieău trị traăm cạm naịng.

2. So sánh tác dúng phú cụa các thuôc chông traăm cạm. Nhaơn xét

Đôi với biên chứng tim mách, thuôc chông traăm cạm 3 vòng có theơ gađy những biên chứng gađy tử vong như lốn nhịp tim, thiêu máu cơ tim, caăn hán chê trong đieău trị các beơnh tim mách, nhóm SNRI maịc dù khođng gađy các biên chứng tim mách nguy hieơm, nhưng caăn theo dõi huyêt áp khi dùng lieău cao, caăn thaơn trĩng ở những người cao huyêt áp; rieđng đôi với các thuôc nhóm SSRI, khođng có tác dúng phú tređn heơ tim mách; kêt quạ nghieđn cứu cho thây, trong đieău trị traăm cạm ở những người bị tim mách như thiêu máu cơ tim, suy tim, các thuôc này khođng gađy những biên chứng.

D. Đái tháo đường. 1. Thuôc CTC 3 vòng.

Theo Lustman thuôc CTC 3 vòng có hieơu quạ trong đieău trị traăm cạm ở người bị đái tháo đường; tuy nhieđn, thuôc này làm taíng lượng đường huyêt và khó kieơm soát đường huyêt.

2. Nhóm SSRI.

Nhóm SSRI cũng có hieơu quạ đôi với traăm cạm ở người đái tháo đường, và khođng ạnh hưởng đên khạ naíng kieơm soát đường huyêt.

Kêt luaơn: hai lối thuôc CTC 3 vòng và SSRI đeău có theơ đieău trị traăm cạm trong đái tháo đường, tuy nhieđn, thuôc CTC 3 vòng ạnh hưởng tređn vieơc kieơm soát đường huyêt, neđn ít được sử dúng hơn thuôc SSRI. Như vaơy, trong đái tháo đường, neđn sử dúng thuôc SSRI.

E. Ung thư:

1. Thuôc CTC 3 vòng: thuôc này có hieơu quạ tređn traăm cạm và trieơu chứng đau ở người beơnh ung thư, nhưng nguy cơ tự tử baỉng thuôc khá cao.

2. Nhóm SSRI: Nhieău nghieđn cứu cho thây nhóm SSRI có hieơu quạ với cạm giác đau, như beơnh lý thaăn kinh trong đái tháo đường, thuôc này thường được lựa chĩn trong trường hợp traăm cạm do đau gađy ra.

Kêt luaơn: hai lối thuôc CTC 3 vòng và SSRI có theơ đieău trị traăm cạm và trieơu chứng đau trong ung thư, hoaịc moơt sô beơnh lý khác.

F. Mât bách caău hát đa nhađn.:

Các thử nghieơm lađm sàng cụa thuôc Mirtazapine cho thây thuôc có theơ gađy ra mât bách caău hát, maịc dù tỷ leơ rât thâp.

G. Nhaơn xét.

Bạng 20 cho thây tác dúng phú cụa các thuôc chông traăm cạm tređn các cơ quan khác nhau,

Bạng 20: Tác dúng phú cụa các thuôc chông traăm cạm.

Tác dúng phú TCA SSRI SNRI Mirtazapine Tỷ leơ tử vong 8,5/1000 0,7-1/1000 13,2/1000 ? Tai biên mách máu não 3 ? 2 1 Parkinson 2 ? ? ? Đoơng kinh 4-20% 0,3% ? ? Đái tháo đường 2 1 ? ? Lốn nhịp tim 2 1 2 ? Đoơng mách vành 3 1 2 1 Ung thư 1 1 ? ? Mât bách caău hát đa

nhađn ? ? ? 2

Dựa vào bạng này, có theơ lựa chĩn thuôc cho thích hợp với tình tráng sức khỏe cụa người beơnh, thí dú: moơt beơnh nhađn traăm cạm bị đái tháo đường, tređn đieơn tađm đoă có rôi lốn nhịp tim.

Khi phađn tích trường hợp này, người beơnh có trúc I là traăm cạm, trúc III là đái tháo đường và rôi lốn nhịp tim.

Theo bạng tređn, thuôc được lựa chĩn trong đieău trị là thuôc thuoơc nhóm SSRI và Mirtazapine, hai nhóm thuôc này có tỷ leơ tử vong thâp nhât.

Nêu lựa chĩn thuôc theo beơnh đái tháo đường và rôi lốn nhịp tim, thuôc chông traăm cạm 3 vòng làm taíng đường huyêt và roẫi lốn nhịp tim, khođng neđn sử dúng trong trường hợp này, nhóm thuôc SNRI cũng gađy ra rôi lốn nhịp tim có theơ gađy ra tử vong, cũng khođng neđn sử dúng trong trường hợp này; nhóm SSRI và Mirtazapine khođng làm taíng đường huyêt và khođng gađy ra rôi lốn nhịp tim, neđn được sử dúng trong trường hợp này.

7.1.1.3. Dung náp.

A. Tỷ leơ bỏ thuôc.

1. Tỷ leơ bỏ thuôc cụa các thuôc chông traăm cạm. - Nhóm SSRI.

Theo sô lieơu cụa Hoa kỳ, khoạng 7% beơnh nhađn dùng thuôc Fluoxetine bỏ thuôc vì các tác dúng phú cụa heơ thaăn kinh như caíng thẳng, lo ađu, ngụ kém, khi theo dõi 2.500 beơnh nhađn traăm cạm đieău trị với Sertraline; kêt quạ cho thây có 15% bỏ thuôc do tác dúng phu.

- Nhóm SNRI.

Trong moơt báo cáo cụa Thase và coơng sự veă tỷ leơ bỏ đieău trị ở beơnh nhađn đieău trị baỉng Venlafaxine và nhóm SSRI, khoạng 9 % beơnh nhađn đieău trị baỉng venlafaxine bỏ thuôc.

- Mirtazapine.

Trong moơt cođng trình nghieđn cứu so sánh hieơu quạ đieău trị cụa Mirtazapine, Venlafaxine, Amitriptyline và nhóm SSRI; bài báo cáo này khođng ghi rõ tỷ leơ bỏ thuôc cụa Mirtazapine.

2. So sánh tác dúng cụa các thuôc chông traăm cạm:

- So sánh giữa nhóm SSRI và Venlafaxine; moơt báo cáo cụa Thase và coơng sự veă tỷ leơ bỏ đieău trị ở beơnh nhađn đieău trị baỉng Venlafaxine và nhóm SSRI, tỷ leơ bỏ thuôc cụa venlafaxine là 9% cao hơn tỷ leơ 7% cụa nhóm SSRI.

- So sánh giữa các nhóm thuôc chông traăm cạm: Trong moơt cođng trình nghieđn cứu so sánh hieơu quạ đieău trị cụa Mirtazapine, Venlafaxine, Amitriptyline và nhóm SSRI; kêt quạ nghieđn cứu cho thây tỷ leơ bỏ thuôc trong nhóm đieău trị baỉng Mirtazapine thâp hơn cụa nhóm đieău trị baỉng amitriptyline, và Venlafaxine, tương đương với nhóm SSRI

Nhaơn xét.

Theo kêt quạ cụa các nghieđn cứu tređn, tỷ leơ bỏ thuôc cụa thuôc chông traăm cạm 3 vòng, SNRI cao nhât, sau đó đên nhóm, SSRI và Mirtazapine.

B. Sinh hốt tình dúc.

1. Aûnh hưởng cụa thuôc chông traăm cạm tređn hốt đoơng tình dúc. - Chông traăm cạm 3 vòng:

- Nhóm SSRI:

Trong các nghieđn cứu veă thuôc Citalopram và Escitalopram, 6 và 9% beơnh nhađn bị rôi lốn xuât tinh, cao hơn tỷ leơ 1% cụa nhóm giạ dược, 4 và 3% giạm ham thích, cao hơn tỷ leơ 2% và 1% cụa giạ dược. Ở nữ, 1,3% và 1% giạm ham thích, khođng có sô lieơu cụa nhóm giạ dược, kêt quạ nghieđn cứu hieơu quạ đieău trị cụa Fluoxetine cho thây tỷ leơ giạm ham thích, rôi lốn xuât tinh đeău cao hơn bình thường, Trong nhóm đieău trị baỉng Sertraline, ở nam, 14% có rôi lốn tình dúc cao hơn tỷ leơ 1% cụa nhóm giạ dược; ở nữ, tỷ leơ này là 1,7% cao hơn tỷ leơ 0,5% cụa giạ dược; trong đó có 6% giạm ham thích cao hơn tỷ leơ 1% ở nhóm giạ dược. Nhaơn xét: các thuôc nhóm SSRI đeău gađy ra những rôi lốn trong hốt đoơng tình dúc. Tỷ leơ rôi lốn tình dúc trong các thuôc nhóm SSRI tương đương nhau.

- Nhóm SNRI.

Tređn lađm sàng, có khoạng 30 đên 40% beơnh nhađn dùng thuôc Venlafaxine bị rôi lốn tình dúc.

2. So sánh tác dúng cụa các thuôc chông traăm cạm: các nghieđn cứu so sánh khác nhóm chưa được báo cáo đaăy đụ,

Nhaơn xét.

Đôi với sinh hốt tình dúc; qua các cođng trình nghieđn cứu tređn, có theơ thây nhóm SNRI gađy nhieău rôi lốn tình dúc hơn nhóm SSRI.

C. Thai kỳ.

Tređn lađm sàng, đã có moơt sô báo cáo veă dị taơt baơm sinh khi người mé dùng thuôc chông traăm cạm 3 vòng; tuy nhieđn, cho đên nay, văn chưa có cođng trình nghieđn cứu nào đánh giá tác dúng phú cụa thuôc chông traăm cạm trong thai kỳ, và các thuôc này văn đươc coi là an toàn trong thai kỳ

D. Heơ tieđu hoá.

1. Tác dúng cụa các thuôc chông traăm cạm. - Thuôc chông traăm cạm 3 vòng.

Thuôc chông traăm cạm thường gađy ra các biên chứng như khođ mođi, khođ mieơng, táo bón; các biên chứng này thường gađy khó chịu cho người beơnh.

- Nhóm SSRI.

Tỷ leơ nođn cao hơn tỷ leơ 14% ở nhóm giạ dược. Đôi với escitalopram, tỷ leơ nođn mửa là 15% cao hơn tỷ leơ 7% ở nhóm giạ dược. Đôi với tieđu chạy, tỷ leơ ở hai nhóm beơnh dùng citalopram và escitalopram là 8% cao hơn tỷ leơ 5% cụa giạ dược. Tỷ leơ tieđu chạy ở nhóm dùng Fluoxetine là 5% tương đương với tỷ leơ 3% cụa giạ dược. Tỷ leơ người dùng paroxetine bị nođn mửa là 25% cao hơn tỷ leơ 9-17% cụa nhóm giạ dược. Đôi với Sertraline, tỷ leơ nođn mửa vào khoạng 13-30% cao hơn tỷ leơ 3-18% ở nhóm giạ dược; tỷ leơ tieđu chạy ở nhóm đieău trị baỉng Sertraline là 13- 21% cao hơn tỷ leơ 3-15% cụa giạ dược.

- Nhóm SNRI.

Trong moơt nghieđn cứu so sánh hieơu quạ đieău trị cụa Venlafaxine với giạ dược; tỷ leơ nođn mửa ở nhóm đieău trị baỉng Venlafaxine cao hơn ở nhóm giạ dược.

Trong moơt nghieđn cứu so sánh hieơu quạ đieău trị cụa Venlafaxine với nhóm SSRI và giạ dược; kêt quạ nghieđn cứu cho thây, tỷ leơ nođn mửa ở nhóm đieău trị baỉng Venlafaxine cao hơn ở nhóm SSRI và giạ dược.

Nhaơn xét.

Kêt quạ cụa các nghieđn cứu keơ tređn cho thây, tỷ leơ biên chứng cụa nhóm chông traăm cạm 3 vòng, Venlafaxine cao hơn cụa nhóm SSRI.

E. Nhaơn xét.

Bạng tác dúng cụa thuôc chông traăm cạm tređn sinh hốt cụa người beơnh cho thây tác dúng cụa thuôc tređn sinh hốt cụa người beơnh.

Bạng này cho phép lựa chĩn thuôc phù hợp với sinh hốt cụa người beơnh, thí dú: ở người beơnh traăm cạm ở tređn, người beơnh đang mang thai.

Theo bạng tác dúng cụa thuôc, tỷ leơ bỏ thuôc cụa các thuôc chông traăm cạm đieău tương đương nhau, các lối thuôc chông traăm cạm đeău có theơ sử dúng trong đieău trị.

Nêu người beơnh mang thai, bạng này cho thây các thuôc chông traăm cạm khođng ạnh hưởng tređn thai kỳ; như vaơy, các thuôc chông traăm cạm đeău có theơ sử dúng cho người beơnh này.

Bạng 21: Tác dúng cụa thuôc chông traăm cạm tređn sinh hốt TCA SSRI SNRI Mirtazapine Bỏ thuôc 9% 7% 9% 7% Tình dúc 3 6-9% 30-40% ? Thai kỳ 1 1 1 1 Tieđu hóa 3 1 2 ?

6.1.1.4. Kêt luaơn.

Bạng tác dúng cụa thuôc chông traăm cạm cho thây tác dúng cụa thuôc tređn beơnh tađm thaăn, cơ theơ và sinh hốt cụa người beơnh.

Bạng này giúp cho nhà đieău trị lựa chĩn thuôc phù hợp với beơnh tađm thaăn, cơ theơ và sinh hốt cụa người beơnh; thí dú: người beơnh traăm cạm, có các trieơu chứng tự tử, aín ít, người